6例小儿隐睾鞘膜内扭转的诊断及治疗

陈浩，王英俊 ，胡伟泽，戴育坚，郑辉明，孙小刚，王若义

1 福建医科大学附属泉州第一医院小儿外科，福建泉州 362000；2 山东大学第二医院小儿外科

隐睾指睾丸未能按正常发育过程下降至阴囊内，虽然出生后睾丸仍可继续下降，但1岁后继续下降的机会明显减少。小儿隐睾扭转临床表现缺乏特异性，早期确诊困难，因此增加了隐睾缺血坏死的概率，导致睾丸丢失或术后萎缩［1］。文献显示，对隐睾扭转的早期干预可避免68%的睾丸损失［2］。现对2017年2月—2022年2月收治的 6例隐睾发生鞘膜内扭转患儿的临床资料结合文献进行总结，以提高临床对本病的诊治水平。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性收集福建医科大学附属泉州第一医院隐睾发生鞘膜内扭转的患儿6例，发病年龄分别为 5 个月、1岁 3 个月、2岁 5 个月、3岁 8 个月、7岁、12岁，平均发病年龄为4.45岁，集中于婴幼儿期。其中3例以外院首诊为急性胃肠炎、嵌顿性腹股沟斜疝、腹股沟炎症入院。发病时间分别为72、18、16、3、24、24 h，平均发病时间为26.2 h；临床主要表现为腹股沟疼痛3例，下腹痛、呕吐、哭闹伴腹股沟肿块各1例。查体发现患侧阴囊空虚，于腹股沟触及近圆形的触痛明显的肿物，透光试验阴性，位置固定，活动度差。B 超检查提示阴囊内未见睾丸回声，于腹股沟区类似睾丸肿大，内部回声减低，血流中断或减少，周边血流丰富伴积液。

1.2 手术方法 患儿于全麻下行急诊手术：①术前明确为腹股沟管型隐睾扭转患儿，行腹股沟区切口手术探查。于患侧腹股沟作一自腹股沟韧带中点向耻骨联合方向的3～4 cm 斜切口，逐层进入腹股沟管；切开腹外斜肌腱膜，分离肌层，于内下方暴露扭转的睾丸。②可疑腹腔型隐睾及急腹症患儿，先行腹腔镜探查。于脐孔中央作一5 mm 纵切口，置入30°腹腔镜探查内环口和隐睾情况，腹腔内无阳性发现，改开放腹股沟切口进入。显露睾丸后立刻将扭转的睾丸复位，并用温生理盐水纱布湿敷。如睾丸由暗紫色逐渐转为淡红色提示睾丸有活力，松解后下降固定于阴囊底。若颜色未恢复，小切口将睾丸白膜打开深达髓质，等待10 min 评估新鲜动脉出血情况。Arda 分级标准［3］：Ⅰ级为血供丰富，切开即出血或渗血；Ⅱ级为出血少，但10 min 内开始出血；Ⅲ级为10 min 内无出血。评估Ⅰ级和Ⅱ级的睾丸予以保留，并行下降固定术；评估Ⅲ级的睾丸予以切除。同时，经对侧阴囊底做切口，行对侧睾丸固定术。

2 结果

患儿均为腹股沟管型鞘膜内隐睾扭转，其中左侧4例、右侧2例；扭转角度分别为360°、450°、540°、720°、720°、900°，平均630°。5例患儿因睾丸坏死行睾丸切除术，并固定对侧睾丸，术后病理结果证实睾丸坏死；1例睾丸扭转复位后血供恢复，行下降固定术，同时固定对侧睾丸。术后患儿切口愈合均良好，均顺利出院。术后随访时间6～12个月，定期复查B超；结果均提示，复位保留的睾丸及对侧睾丸均位于阴囊内，血供良好，无扭转、回缩、萎缩等异常。

3 讨论

小儿隐睾扭转是睾丸扭转的一种特殊类型，以腹股沟管隐睾扭转为主，临床上并不多见。报道显示，隐睾扭转占所有睾丸扭转的4.7%～9.5%［4-6］。隐睾扭转病情紧急，是一种需要快速诊断和治疗的外科急症，否则睾丸坏死概率较高。隐睾扭转的发生机制不明，目前认为隐睾走行异常、未降睾丸与阴囊缺乏解剖固定、提睾肌的痉挛性收缩及睾丸引带连接过长等多种原因易导致隐睾扭转［7-8］。睾丸扭转可分为鞘膜外型和鞘膜内型，其中鞘膜内型在婴幼儿和儿童时期占90%［9］。本组病例均为鞘膜内型，可能与隐睾常合并鞘状突未闭、鞘膜腔宽松、精索和睾丸于鞘膜腔内固定差有关。

本研究分析小儿隐睾鞘膜内扭转病例特点，发现仅1例患儿在症状出现6 h 内入院手术治疗并成功挽救了扭转的睾丸，其余患儿因扭转持续时间均在10 h以上导致坏死而行切除术。隐睾发生扭转多表现为腹股沟区疼痛，少数病例为下腹部疼痛伴恶心呕吐。在症状出现后6 h内进行手术，是睾丸保留的重要预测因素［10］。GOLD 等［11］研究发现，每延迟10 min 救治，扭转睾丸失去活性的风险就会增加5%。隐睾和阴囊内睾丸一样，对缺血极其敏感，缺血坏死进展快。本组病例睾丸坏死切除率达83.3%。睾丸扭转后是否发生缺血坏死与扭转持续时间和扭转程度密切相关。若能在出现疼痛6 h 内治疗，可挽救90%～100%的睾丸；如果在6～12 h治疗，取决于扭转程度，20%～50%的睾丸可以被挽救；但如果在12～24 h 治疗，最多只能保住10%的睾丸［12］。睾丸扭转程度越高，睾丸缺血坏死发生的越早［13］。

疑似小儿隐睾扭转的患儿急诊手术以腹股沟开放探查为主，明确隐睾扭转后立即复位辅以热敷并观察活力，有活力的睾丸可松解后固定于阴囊底。在大体颜色观察不明确时，可根据Arda分级标准［3］，以睾丸髓质组织的新鲜出血作为判断，观察10 min再决定行患睾切除术或固定术。腹腔型隐睾扭转罕见，对于可疑病例，国外有报道可采用腹腔镜探查的同时进行相应治疗［14］。因扭转坏死的隐睾存在癌变可能，以及扭转损伤所产生的抗体影响对侧睾丸的风险较大，常考虑切除患睾。

隐睾扭转坏死切除率高，缘于对本病的认知率不高，导致误诊漏诊率较高。对患儿诊疗进程第一步的诊断是否及时和正确，都可能直接影响睾丸的去留。相比于阴囊内睾丸扭转，隐睾扭转经常被误诊漏诊。国内文献报道，非三甲医院睾丸扭转首诊误诊率高达61.9%［15］。本组病例外院首诊均误诊，其具体原因可能为：①隐睾位置较深，体表不易触及，导致隐睾扭转临床表现缺乏特异性，发病隐匿；②初诊卫生机构非专科医师对隐睾扭转认识不足；③外生殖器涉及隐私，青少年患者羞于表达真实病史；④因其他因素掩盖，如患儿正值发热、呕吐或外生殖器外伤等情况而延误；⑤家属对基层医疗机构的不信任或基层条件有限，导致转诊而延误。为此，基层及非专科医师应提高认识，开拓临床思路，在接诊腹股沟急症、急腹症时应充分考虑泌尿系统相关急症，特别要注意避免遗漏外生殖器的检查，注意与嵌顿性腹股沟疝、腹股沟淋巴结炎、急性胃肠炎、急性肠梗阻及急性阑尾炎等鉴别。

为提高隐睾扭转的确诊率和救治率，还应从辅助检查和预防等入手。彩色多普勒超声作为阴囊急症的首选诊断手段，可提供准确的血流信号，对睾丸扭转的诊断敏感度达82%。然而，在不完全扭转或扭转早期，超声检查睾丸血流可无明显减少。因此，超声诊断敏感性虽高，但仍有误诊的可能，不能因此延误急诊外科治疗。CT 检查及同位素扫描耗时耗力，费用高，不作为首选。因此，包括彩超在内的辅助检查仅可作为一个参考，临床需结合细致的体格检查进行快速诊断，并配合积极的手术探查。

隐睾扭转复位后，睾丸的远期功能也与扭转程度和持续时间相关。睾丸发生扭转后4～6 h未处理会损伤生精细胞，导致不孕不育。HEKIMOGLU等［16］报道，睾丸扭转缺血再灌注除导致患侧睾丸受损外，还会导致对侧睾丸的生殖细胞出现水肿，并引起组织结构受破坏，细胞凋亡数增多，精子活力及数量等减低。有学者认为，睾丸扭转患者解剖结构异常多为双侧，双侧睾丸同时发生扭转的发生率为54%～100%［17］。手术难以挽救已坏死的睾丸，此时更有意义的是保护对侧睾丸。临床上对于各种原因导致一侧睾丸切除者，也强烈建议将对侧睾丸进行固定，以避免将来对侧睾丸扭转的发生。本组病例中，无论扭转睾丸是否坏死，均常规将对侧睾丸预防性固定。此外，隐睾患儿的出生率为1.6%～9.0%，如果在生后6个月内没有出现睾丸下降或怀疑睾丸扭转，建议及早手术。隐睾早期手术有利于睾丸的后期发育，并可明显降低隐睾扭转的发生率。

综上所述，小儿隐睾鞘膜内扭转相对少见，婴幼儿时期多发，误诊率高，未及时手术后果严重，家长和医师均应高度重视，快速诊断和早期手术是挽救隐睾成功的关键。