福州市打造群众满意的智慧医保创新应用场景

叶 玲

（福州市医疗保障局 福州 350000）

1 背景

医疗保障是关乎国计民生的重要领域。2020年全国基本医疗保险参保人数136131万人，参保率稳定在95%以上。庞大的参保人群中，不同个体有着个性化的医保需求，高效、便捷、实时成为了智慧医保服务群众个性化医保需求必须具备的硬实力。

福州市医疗保障局（以下简称福州市医保局）深入落实习近平总书记关于网络强国的重要思想，贯彻《“十四五”全民医疗保障规划》提出的“加快医保信息化建设”“建设智慧医保”要求，坚持以人民为中心的发展理念，把握数字福建新要求、人民群众新期盼、外部环境新变化，打造医保数字化改革的创新策源地、应用示范地，推动智慧医保建设不断取得新突破、新成效，为群众提供高效、便捷、实时的医保服务。

2 智慧医保的主要应用场景

智慧医保是运用人工智能、大数据、物联网等智能技术和理念，对医保公共服务、医保经办管理、医保基金监管、药品耗材招采、“三医”共享联动、老年照护服务等各个方面，在体制机制、组织架构、方式流程、手段工具等方面实现全方位、系统性、智能化的重塑，实现服务便捷智慧、经办高效协同、治理智能精准、协作融合共享、支撑安全可靠的智慧化要求。福州市医保局通过搭建网上平台、开通智慧化服务系统等，利用大数据等技术，对医保公共服务、经办管理等，在方式流程、手段工具等方面进行重塑，智慧医保的应用场景不断拓展，医保服务更加智慧。

2.1 网上平台带来快速便捷的医保经办体验

面向群众的医保服务智慧化，开展形式多样，涉及医保政策查询、参保业务办理、问诊就医记录查询、诊疗项目支付查询等各个环节。福州市医保局在医保业务审批、高频服务网办、就医购药等与群众息息相关的医保经办环节中，依托微信公众号、App等线上平台，打造符合参保群众需求的智慧医保服务。

通过互联网实名认证及与公安、市场监管等部门的证照信息比对，福州市医保局在线实时判断7项非医保查询类业务是否满足办理条件，实现证照核验“秒批办”，群众办事“零材料”、审批“零等待”；参保人员可通过微信公众号、“e福州”等平台，实时查询医保缴费、个人账户、医保结算信息及医保政策、办事指南，实现医保办事“一键速览”；依托微信公众号，特殊病种定点变更、异地就医备案、家庭共济账户创建等22项高频服务实现网上办，为参保群众提供“不见面”“全天候”便捷服务；灵活就业人员、城乡居民也可通过微信公众号、税务App等渠道，直接线上缴纳参保费，实现续保缴费“一趟不用跑”。

福州市医保局还实现了就医购药“一码通”，支持申领、激活国家医保电子凭证的参保人员在全市两定机构扫码结算，2021年“脱卡结算”惠及就医购药的参保人员达313.2万人次。在福建省，福州市医保局还率先完成参保人员跨省门诊、住院联网即时结算的信息化衔接改造，实现跨省就医“联网结”，2021年，福州市参保人员跨省就医即时结算达29955人次。

2.2 智慧系统成全面高效的基金监管助手

医保基金是群众的“救命钱”，面对医保基金浪费、欺诈骗保等问题，通过信息化的力量实现医保基金的智能监管是规范医保基金使用的有效手段。为此，福州市推进门诊处方医保预警提示、医保门诊人脸识别系统等智慧系统建设。

事前提醒，关口前移。启用门诊处方医保预警提示功能，以2021年前三季度预警统计为例，福州全市定点医疗机构触发事前提醒644家、涉及金额1.24亿元，有效避免了重复开药和事后稽核扣款等问题。福州市还在全市4647家两定机构收费处安装视频监控系统，支持向监管人员实时推送大额购药、频繁刷卡等异常交易短信提示功能，完善现场留痕和实时审查机制。

事中拦截，过程干预。研发上线医保门诊人脸识别系统，前期已覆盖2682家基层医疗机构，支持在收费处、自助机拍照上传和实时比对，有效扼制了冒卡就医、敛卡虚刷等违规行为。同时创新应用医保远程查房软件，监管人员借助智能手机可快速实现患者在院情况的线上核查，全面提升对挂床住院、虚假住院的监管效率。

全程侦测，靶向定位。试点建设医疗服务行为大数据汇聚共享应用平台，动态采集定点医疗机构人员机构、医疗行为、疾病诊断、收费项目、财务往来和医保结算6类数据，建立算法模型、锁定离群场景，快速定位和精准筛查各类医保违规问题。

闭环管理，精准监督。通过试点上线定点药店服务行为“云监管”平台，探索完善“六合一”闭环管理模式。一，视频监控系统现场“盯”，管住交易留痕；二，实名实人认证多重“验”，管住冒名结算；三，驻店执业药师刷脸“核”，管住形式审方；四，事前提醒信息实时“推”，管住药品浪费；五，药品包装赋码出货“扫”，管住售药回流；六，进销存大数据智能“判”，管住虚刷串换。

在线留痕，严管智管。结合开展长期护理保险（以下简称长护险）试点，在福建省率先自建长护险管理服务系统集群，充分应用“互联网+”、人脸识别、GPS定位、大数据分析等信息技术，强化参保管理、失能申请、失能评定、照护服务、资金结算等流程的风控管理，校准长护险监管“定盘星”。

信用引领，“云”上“智”治。福州市在省内率先建成医保信用评价管理系统，建立信用分级分类评价制度，对守信单位予以上调总额控制指标、减少检查频次等正向激励，对失信单位采取列入黑灰名单、加大检查频次、解除定点协议等惩戒措施，并将信用评定结果纳入福州市信用茉莉分管理，明显提升两定机构的行业自律水平。

2.3 数据融合应用下的医保信息互联互通

《“十四五”全民医疗保障规划》提出，要加快医保信息化建设。其中提到，要通过全国一体化政务服务平台，实现跨地区、跨部门数据共享，做好医疗保障数据分级分类管理，探索建立医疗保障部门与卫生健康、药监等部门信息共享机制。福州市医保局落实《“十四五”全民医疗保障规划》要求，通过与卫健等部门协同深化“三医联动”、开展“三码融合”创新应用试点等，充分实现医保信息的互联互通。

部门协同深化“三医联动”。福州市完善医保系统与卫健部门基层卫生、家庭医生签约服务等信息系统的互联互通，根据医联（共）体双向转诊、家签服务、家庭病床待遇支付优惠政策，对接落实医保系统衔接改造，促进分级诊疗政策落地见效。打通药采、医保、医院、电子支付信息系统，为福州市公立医疗机构实施药品耗材货款代结算提供技术支撑，2020年以来，福州市医保基金代结算货款55.01亿元，有效破解医保、医院、药企之间的“三角债”问题，为协同推进总额付费、按病种收付费、DRG收付费等提供信息化支持，引导定点医疗机构不断规范医疗行为。

数据共享提升公共服务。通过协同卫健部门开展“三码融合”创新应用试点，推动电子健康码、医保结算码、金融支付二维码“多码合一”的集成应用，福州市参保人员就医取药、检验检查、医保结算便利性得到极大提升；通过协同财政、卫健部门开展医保区块链电子票据服务平台建设试点，参保人员可通过互联网查询、打印医疗电子票，解决了参保群众票据丢失和假票甄别问题，在全国率先实现了基于财政电子票据的医保费用手工报销全程网上办。

融合商保完善多元保障。福州市医保局在全省范围内率先建成了医保个账购买商业健康险管理服务平台，支持参保职工使用个账余额线上或线下购买37个商业补充险产品，进一步“活化”职工医保个人账户资金使用，助力完善多层次医疗保障体系。同时会同市扶贫办制定健康扶贫商业补充保险方案，提供基本医保、健康扶贫商业补充保险“一站式”结算的技术支持，充分发挥商业保险对农村贫困人口看病就医的保障作用。

2.4 “互联网+”背景下的智慧抗疫路径

在全民抗击新冠肺炎疫情的背景下，“互联网+”为疫情中的医疗保障发挥了重要作用，推动了医疗保障的数字化进程。

落实患者救治信息化保障措施。按时完成新冠肺炎确诊和疑似病例病情、治疗药品、治疗项目专用编码的系统维护，并同步开通定点救治医院无卡结算功能，支持确诊或疑似病例正常办理医保结算业务。

加强涉疫系统的信息安全防护。切实履行网络安全责任制主体责任，落实网络安全等级保护测评、日常管理和应急演练工作，保障疫情防控中的医保信息系统安全稳定运行。2020年9月，福州市医保局作为福建省医保系统的唯一代表，顺利通过公安部、国家网信办组织的全国涉疫重点系统专项检查。

探索医药、医保“互联网+”衔接应用。先后试点开展药店购药统筹基金直付和“云药房”服务项目，实现慢病患者续方配药、医保结算全流程线上办理，并依托线下实体药店提供“网订店取、网订店送”服务。在福建省人民医院等部分三级医院开通互联网医院的医保结算，患者足不出户就能享受实体医院的同质化服务。福州市医药、医保“互联网+”衔接应用试点项目受益患者达5.8万人次，切实减轻了疫情以来医疗机构的接诊压力，也有效避免了重点场所人群聚集和交叉感染的风险。

推进中小微企业复工复产。2020年3月起，福州市医保局配合市大数据委探索利用信用数据开展数据增值服务，先后与相关国有银行合作开发推出战“疫”征信贷和复工复市贷等项目，截至2021年10月，已累计发放贷款13246笔，累计发放贷款金额达37.89亿元。

3 推动智慧医保建设的主要成效

3.1 医保事业发展稳定有序

现代信息技术为医保治理赋能，福州市筹资运行更加稳健、待遇保障更加公平、医保支付更加管用、基金监管更加有力。国家医疗保障局医保基金运行评价结果通报，2020年全国578个职工医保统筹区中，福州市职工医保总分排名第4位，较上年排名提升15位；2020年全国561个居民医保统筹区中，福州市居民医保总分排名第77位，较上年排名提升70位。

3.2 医保基金监管转型跨越

人工智能和大数据技术为医保治理提供有效条件。依托人工智能和大数据，福州市初步实现了从粗放监督到精准监督、从个案监督到大数据监督、从个体监督到群体监督的转型跨越。2019年、2020年福州市分别追回医保基金4886万元、6629万元。2020年，医保基金监管信用体系建设试点项目在国家医保局中期考核中获得优秀等次，2021年正式通过国家医保局终验并再获优秀等次。

3.3 医保网办服务打通民生服务“最后一公里”

在保障信息安全的前提下，为参保人员提供网上办事、网上就医、网上购药等便捷服务，打通民生服务“最后一公里”，“不见面”审批、网上办、“指尖办”成为医保服务热词。2021年初，福州市医保局获“全国医疗保障系统抗击新冠肺炎疫情先进集体”称号。2021年11月，福州市《推进“互联网+医保”让灵活就业办事“活”起来》入选全国医疗保障经办服务“学党史办实事”优秀案例。

3.4 数据共建共享放大数字化融合应用集成效应

福州市医保局以扩大数据共享范围、增强数据服务效能、提升数据应用层次为着力点，密切加强与卫健、数委、公安、农业、银保监等部门的业务协同，在保护个人隐私的前提下，打破“信息孤岛”，在深化“放管服”改革、转变政府职能、创新社会管理、推进“三医联动”以及完善多层次医疗保障体系上，放大跨部门数字化融合应用的集成效应。

4 关于智慧医保建设的思考与启示

4.1 融入福建省信息化标准化建设，提升数字化服务水平

以国家医疗保障信息平台在福建省落地应用为契机，福州市协调将本地创新项目整合融入省级平台建设，打通“一地创新、全域共享”的贯通路径。聚焦当前工作中的痛点、堵点、难点，以大数据驱动流程再造、制度创新、业务重塑，打造更多实用管用的数字医保政务服务场景。推广医保电子凭证应用，鼓励发展诊间结算、床边结算、线上结算，推进医疗电子票据使用，不断改善患者就医体验。培育互联网医院、电子处方流转等新兴业态，拓展“互联网+”医保数据开放应用，支持企业为群众提供更加优质、更为精准、更多层次的健康产品和服务，借助医保数字化转型赋能大健康产业发展。

4.2 加快医保领域高端智库建设，加强数字化决策

与高等院校开展战略合作，加强互动互助、协同发展，运用新观念、新成果，使医保决策提质增效，更好地服务高质量跨越式发展。依托医保智库队伍，协同开展医疗保障重大决策、重大部署、重大规划等顶层设计，充分发挥“思想库”和“智囊团”的作用，指导推进各项医保重点领域改革。推动政产学研用融合，进一步加强医保大数据分析运用的深度合作，加快构建医保辅助决策大数据模型，充分发挥大数据精算技术在医保决策中的模拟、预测、预警、评价功能，提供前瞻、可信的量化分析和数据支撑，促进医保部门在目标达成、政策执行、资源配置、基金收支、待遇保障、价格管理等方面，不断提高科学决策的质量和水平。

4.3 探索完善政府购买服务机制，突破数字化治理

探索建立引入第三方参与医保基金监管的新机制，承接服务主体采取公开招标方式择优遴选，配备医药、信息、财会等专业人员和医学专家库，协同参与福州市定点医药机构服务行为的在线监测和现场检查，实时排查医保基金监管高危风险点。医疗保障部门及经办机构切实履行医保监管主体责任，严格购买服务资金的绩效考核管理，完善专业、精准、高效的第三方服务监管机制。借助第三方力量持续完善医学知识库、审核规则库，不断拓展大数据风控和人工智能应用，并针对新型医保支付方式下衍生出的费用转移、服务不足、高套分组等隐蔽违规问题，创新迭代智能侦测模型和移动飞检工具，促进全方位、全流程、全环节的大数据智能监管。