张振宇主任医师从虚瘀痰论治肥胖症经验*

李璐 张振宇 李琼华 杨丹 潘霞 张稳平 刘粉宁 黄丽娟 陈金花

（昆明市官渡区金马街道社区卫生服务中心中医科，云南 昆明 650216）

张振宇主任医师系全国名老中医学术经验继承人、云南省基层名中医、云南中医药大学硕士研究生指导老师、昆明市有突出贡献优秀专业技术人员、昆明市名中医专家传承工作室建设项目专家，从医27 载，擅长中西医结合防治高血压、糖尿病、超重、肥胖等疾病。现将张振宇主任医师以中医药结合现代营养学治疗肥胖患者经验整理如下。

1 对肥胖症认识

肥胖是体内脂肪组织积蓄过剩的状态，其中以三酰甘油积聚过多为主。随着我国经济发展的持续增速，国民生活水平有着质的飞跃，饮食的精细化、高盐高脂饮食过度摄入、缺乏运动等已经成为现代生活的常态化。《望诊遵经》谓：“富贵者，身体柔脆，肌肤肥白，缘处深闺广厦之间”，说明深居简出，四体不勤可导致肥满。武阳丰等[1]学者的调查数据显示我国人群的超重主要是轻度超重，即“肥胖前期”。李嘉琛等[2]研究发现BMI 和腰围均与主要慢性病发病风险呈正向关联，此关联趋势主要体现在心血管疾病和2 型糖尿病上。高新雨等[3]对脂肪组织血管新生机制进行研究，发现肥胖导致的脂肪组织异常扩张使脂肪细胞分泌脂肪因子水平产生变化，造成血管舒张功能受损、血管生成能力改变、缺氧及痰症诱导的血管新生反应和炎症诱导的血管损伤等，进而可能引起糖尿病、心血管疾病、脂质代谢改变、胰岛素抵抗等常见相关疾病的发生。

2 张振宇主任医师从 “虚、瘀、痰” 对肥胖的辨证论治经验

《丹溪心法》提到“肥白人多痰”“肥人多是痰饮”“肥人气虚生寒，寒生湿，湿生痰，故肥人多寒湿”。孟令杰等[4]发现代谢状况相近的情况下，肥胖者痰湿质、平和质倾向更高。肥胖的中医辨证分型主要分为脾虚湿阻、胃热湿阻、肝郁气滞、脾肾阳虚及阴虚内热五型。临床治疗肥胖病多从脾虚湿阻考虑，以健脾化湿为主。有研究发现痰瘀互结是腹型肥胖高血压心脏重构的病理因素[5]。

张振宇主任医师认为饮食有节、劳逸结合是保持健康的重要方法。现代社会竞争激烈、压力倍增，易致气机不畅，脏腑阴阳气血受损；物质丰富、过食肥甘，易损伤脾胃，运化失司、津液不得运化转输，痰湿内停，聚而为患；加之久坐少动易使胃肠蠕动功能减弱，气血津液代谢失常，痰浊内生，流注血脉，血行不畅而成瘀，血瘀则水滞而成痰，痰瘀互结，形成恶性循环。本病病机多为本虚标实，即为脾胃虚弱，痰瘀互结之证，故常从“虚、瘀、痰”论治超重、肥胖。

针对上述病因、病机，张振宇主任医师结合多年临床经验，以健脾益气、豁痰化瘀为治法，创立经验方薏梅降脂方（薏苡仁、乌梅、茯苓、太子参、山药、苍术、荷叶、决明子、虎杖、生山楂、丹参、车前草、生地黄、天冬）治疗肥胖患者收到很好的疗效。方中薏苡仁、茯苓利水渗湿；乌梅、生地黄、天冬养阴生津、止渴除烦；太子参、山药益气健脾；苍术燥湿健脾；《证治要诀》记载：“荷叶服之，令人瘦劣，单服可以消阳水浮肿之气”；决明子、虎杖通便降脂；生山楂、丹参活血、散瘀；车前草清热利尿，凉血解毒，全方共奏健脾益气、豁痰化瘀、止渴消饥之功。徐梓辉等[6]发现薏苡仁多糖对糖尿病血管并发症大鼠血管内皮素1MRNA 上调具有抑制作用，对糖尿病血管并发症具有一定的防治作用。赵梓铭等[7]认识到决明子蒽醌苷可以明显降低由高脂饮食所诱导的TLR4 和NF-kB 高表达状态，并明显降低非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）大鼠炎症反应、肝功能和血脂。李贵海等[8]实验表明从山楂中分离出的熊果酸和金丝桃苷2 种化合物具有明显降低胆固醇、调节血脂和提高血清SOD 活性的作用，对于治疗高脂血症、预防血管内皮损伤，阻止血管粥样硬化的形成有重要意义。赵圣剑等[9]发现虎杖苷可以显著降低高脂症大鼠血清中的TC、TG、LDL-C 和ox-LDL 水平，提高HDL-C 水平。崔琳琳等[10]实验说明车前草不同药用部位均有较好的抗炎作用，其中车前叶的抗炎作用最强，车前子抗炎作用相对较弱。曾金祥等[11]研究表明车前草可通过黄嘌呤氧化酶的活性降尿酸，且不同剂量车前草提取物能有效下调小鼠体内肾脏尿酸转运蛋白MURAT1 mRNA 的表达而促进尿酸的排泄。

3 验案举隅

杨某，男，24 岁，2018 年7 月12 日就诊。患者因肥胖，欲求减重前来就诊。就诊前测量体质量115 kg，身高182 cm，体质量指数（BMI）34.7 kg/m2，症见：患者平素喜食肥甘厚味之物，口渴善饥，神疲乏力，汗多，时感胸闷气短，动则加重，纳可，夜寐欠佳，大便不爽。舌质红苔白腻，脉细弱。血生化检查：丙氨酸氨基转移酶51 U/L，三酰甘油9.26 mmol/L，尿酸635.1 μ mol/L。辨证：脾虚湿滞，痰瘀互结，治以健脾化湿、豁痰化瘀、止渴消饥，予自拟薏梅降脂方加减，处方：太子参15 g，乌梅10 g，薏苡仁15 g，白术15 g，生山楂10 g，荷叶10 g，丹参15 g，车前草15 g，枳实10 g，茯苓10 g，生地黄15 g，玄参10 g，山药15 g，甘草6 g。3 剂，水煎服，每次口服150 mL，饭前半小时服药，每天3 次，1 剂服2 d。饮食调整为：低脂、低盐、低糖，优质蛋白、高纤饮食，多饮温开水；早餐：不加糖的牛奶或豆浆1 杯，水煮鸡蛋1 个，全麦面包1 片；中餐、晚餐：绿叶蔬菜250 g，瘦肉100 g，米饭50 g。辅以科学运动，每天步行1 h，可分2 次，每次不低于0.5 h，晚饭后需步行一次。

2018 年7 月19 日二诊，体质量为112 kg，饥饿感明显。守原方，加大黄5 g，3 剂，水煎服，每次口服150 mL，并嘱患者两餐之间饥饿可食苹果1 个。有学者发现大黄可以通过减少肥胖患者的脂肪储备，降低瘦素水平，改善胰岛素抵抗[12]。李晓庆等[13]认识到GLP-1 在调节食欲中发挥着重要作用。裴宁等[14]发现大黄素可通过激活PPARδ 促进GLP-1 的分泌。

2018 年7 月26 日三诊，患者体质量109 kg，饥饿感减轻，余无特殊。患者服用薏梅降脂方2 个月后，复查血生化，回报结果示：三酰甘油5.12 mmol/L，尿酸600.9 μ mol/L。体质量降至101 kg，BMI 30.4 kg/m2。患者于门诊继续间断服药，并饮食控制和适当锻炼，后随访患者体质量降至91 kg。

4 小结

慢性病的防治是基层公共卫生服务的重要内容，与超重和肥胖有关的慢性疾病需要 积极预防和控制，有学者提出预防超重和肥胖，中老年人将会节省11.31%的自付医疗费用[15]。超重和肥胖症的防治不仅仅是个人问题，应有多个部门的配合，做好辖区内人群的监测和管理，对所发现的高危及可能伴有并发症的个体，给予具体健康指导治疗。中西医结合治疗既可以改善与超重、肥胖相关慢病患者的健康状况，提高其生活质量，又能减轻患者经济负担，值得进一步推广。