关于中医诊断学闻诊的源流考与实际运用的探索*

陈嫒 郑于林 李晓红

（广西中医药大学基础医学院，广西 南宁 530200）

中医闻诊与中医望、问、切诊具有同等重要的地位，是中医诊断及辨别疾病的一种重要方法，在临床中通过听声音和嗅气味，并结合望、问、切三诊，可判断疾病的轻重缓急，并对确定疾病的病因、病位、病性、病势提供依据。随着现代医学技术不断提高，中医闻诊在临床中的应用较少，在此通过对闻诊的源流及临床应用进行阐述，以期闻诊能更多地应用于临床。

1 闻诊的概念

闻诊，包括听声音和嗅气味2 个方面。医生通过听患者的语声轻重、语言流利度、呼吸缓急、呕吐声、肠鸣声等，通过闻患者发出的异常气味，口气、体味、大小便气味、病室气味等，了解脏腑的生理和病理变化，以辨别病情，诊断疾病。

2 闻诊的源流

2.1 先秦至两汉时期“闻”字原为听声之意，《礼记·大学》记载：“心不在焉，视而不见，听而不闻”。闻诊最初可见甲骨文记载，在殷代就有了“疾言”，即语言方面的疾病，这类疾病则需要运用听声音的方法来诊断[1]。《素问·阴阳应象大论》：“善诊者，察色按脉，先别阴阳，审清浊而知部分，视喘息听音声而知所苦”，对呼吸、咳嗽、肠鸣等有较详细的记载[2]。《周礼·天官》中有“五气、五声、五色视其死生”的记载[3]。《难经》中“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧”，用以说明闻诊的等级和重要性。《难经》还将闻诊定义为“闻而知之者，闻其五音，以别其病”，说明当时闻诊为听声诊病的方法[4]。《金匮要略》中有“病人语声寂然喜惊呼者，骨节间病；语声喑喑然不彻者，心膈间病；语声啾啾然细而长者，头中病”，通过听声音来辨病位。

2.2 晋隋唐宋时期晋代王叔和在《脉经》中有“病患循衣缝，谵言者，不可治。病患阴阳俱绝，掣衣掇空，妄言者，死。病患妄语错乱及不能语者，不治；热病者，可治”，说明已通过闻诊辨疾病预后，“胃胀者，腹满，胃脘痛，鼻闻焦臭，妨于食，大便难”“热病……身麻臭，伏毒伤肺”，通过嗅气味来辨疾病病位。隋代巢元方等编著的《诸病源候论》记载有“风痱之状……时能言者可治，不能言者不可治”“肺主于气……气有余则喘满逆上”“虚劳而咳嗽者，腑脏气衰，邪伤于肺故也……或喘息上气，或咳逆唾血，此皆脏腑之咳也……”。又如“其人……狂言默默，恶风欲呕者，此肝热也……时妄笑者，此心热也”，通过听声音来判断病位[5]。

2.3 明清时期清代张志聪在《侣山堂类辩·音声言语论》中认为“闻乃四诊之一，不知音声之原委，又安能审别其病情乎”，并提出“音声之器，在心主言，在肺主声，然由肾间动气上出于舌，而后能发其声音”，说明闻诊在临床中的重要性。《温疫明辨》曰：“风寒气从外收敛入内，病无臭气触人，间有作臭气者，必待数日转阳明腑证之时，亦只作腐气，不作尸气。温疫气从中蒸达于外，病即有臭气触人，轻则盈于床帐，重则蒸然一室且传作尸气，不作腐气……若瘟疫乃天地之杂气，非躁、非腥、非焦、非腐，其触人不可名状，非鼻观精者，不能辨之”，明确提出了以气味来鉴别瘟疫与外感，将嗅病室气味作为诊断内容[5]。《傅青主女科》《明医指掌》等论著中记载有嗅妇科经、带气味来诊断疾病[5]。

2.4 近现代中华人民共和国成立之后国家规划教材《中医诊断学讲义》沿用了“闻诊”这两字，并指出：“闻诊，包括闻声音和嗅气味2 个方面内容”。《中国中医药学主题词表》也以“闻诊”作为正式主题词，广泛应用于中医药学文献的标引和检索中并沿用至今[6]。

3 闻诊的应用

3.1 五音与临床《黄帝内经》曰：“天有五音，人有五脏；天有六律，人有六腑”。角为木音通于肝，调而直也；徵为火音通于心，和而美也；宫为土音通于脾，大而和也；商为金音通于肺，轻而劲也；羽为水音通于肾，沉而深也。中国传统音阶为宫（Do）、商（Re）、角（Mi）、徵（Sol）、羽（La）五声音阶，西方音阶由七声音阶，即“Do、Re、Mi、Fa、Sol、La、Ti”组成[7]。闻诊“闻其声而知其形”以声音来得知自身脏腑功能的盛衰，反之可以通过音乐来调节体质[8]。在临床中多见根据辨证后选用五行音乐对疾病进行治疗，但少见五行音乐与西方音乐相结合的临床治疗案例，比如用中国五行音乐与西方古典音乐结合治疗，或者中国民族器乐演奏的民乐与西方的乐器结合治疗，这种结合是否可行，还需要进一步在临床上探究验证。通过五行生克制化规律，五音应五脏来治疗疾病。例如肝气上逆，五行生克制化中“悲胜怒”，予以“佐金平木”治疗法。商音通于肺，主清肃，收敛，听商音调式为主的音乐，以调畅全身气机从而使肝气亦舒展调达。例如肾虚水泛，可用“培土制水”治法，以宫音通于脾，主升清与运化，听宫音调式为主的音乐，脾阳得升，水气得化。随着社会不断发展，各种压力随之出现，心理疾病已成为不能忽视的问题。一些心理类疾病，我们能否在详细辨证之后，根据五音应五脏及与五声、七情的关系，决定应用角、徵、宫、商、羽中哪一种音阶来治疗，使患者达到平和状态。心理疾病患者往往很难在轻松的状态下接受有效的治疗，针对这一问题，我们是否能结合心理疗法中的催眠疗法，在五音疗法使患者放松状态下，同时通过催眠引导，使患者逐渐放松，发现症结所在，从而解决问题。例如抑郁症患者，辨证分型为肝气郁结，医生通过播放商音调式的音乐使患者达到平静状态后，通过心理医师的催眠治疗，使患者在催眠状态中根据症结找到发泄出口，得到释放。具体所列举的上述种种方案是否可行，则需要在临床上不断探索研究。

3.2 听声音与辨病势《医宗金鉴·四诊心法要诀》中“五声之变，变则病生。肝呼而急，心笑而雄，脾歌以漫，肺哭促声，肾呻低微，色克则凶。好言者热，懒言者寒。言壮为实，言轻为虚。言微难复，夺气可知。谵妄无伦，神明已失。失音声重，内火外寒。疮痛而久，劳哑使然。哑风不语，虽治命难。呕歌失音，不治亦痊”。通过声音医生可判断患者疾病是在脏在腑，在表在里，在寒在热，在虚在实，在轻在重。例如尿中砂石患者腹痛时常辗转难安，音声高气粗，通过闻其声并结合其他诊法判断病属邪实壅滞，气机阻滞之实证，患者虽腹痛症状重但病情属轻。而在《灵枢·厥病》中记载：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”，真心痛患者中可出现腹痛症状，起病时疼痛剧烈，若闻其语声断续无力，知其病为进一步加重，须立即诊治。中风患者若闻及语音低微或答非所问或不能言语者，则需要立即引起重视，即刻辨证施治，避免贻误病情。

3.3 气味与辨病腋臭又叫狐臭，腋臭的病机至今仍未明确，因腋臭临床仅以腋下散发异常气味为症状表现，其诊断也仅以气味分级来诊断，说明嗅气味的重要性所在。又如脚气被称为“湿脚气”“香港脚”“臭田螺”等，主要症状为双脚散发异常臭味，伴皮肤水疱或瘙痒，且易反复发作，此病气味也常作为诊断标准之一。糖尿病在中医中属“消渴”病范畴，但是关于消渴病进展后的糖尿病酮症酸中毒中医却没有统一的认识，其中医病机未能完全明确，病情发展到此阶段后可闻及患者呼吸中散发出的腐臭气味，西医形容如苹果腐烂之味，但反之如果患者有消渴病史，并通过嗅患者气味可知患者是否消渴病进，为判断患者病情提供依据，指导医者的诊疗方式，防止患者病情进一步加重。临床上异常气味多见，特别是一些典型的异常气味，如上述所列，通过简单嗅气味就大概可以了解患者的病因、病势、病位、转归及治疗等，其临床作用亦不能忽视。

4 小结

《丹溪心法》中记载：“欲知其内者，当以观乎外；诊于外者，斯以知其内。盖有诸内者形诸外”。提示中医闻诊通过司外揣内来判断疾病的相关情况，闻诊在分析病因、病证、处方遣药、评价预后等方面有重要意义，与中医传统其他三诊地位同等重要。随着现代医学技术不断发展，中医闻诊逐渐被忽略，中医的闻诊方法更加得不到医者的重视，严重阻碍了其发展与临床应用，但是闻诊作为中医学的经典诊法之一，其实用性和可行性值得医生重视、继承并发扬。