运中固肾法在中晚期肝癌中的临床应用

朱鹏辉 林晖明 尹燕耀※

（1.江西中医药大学创新基地学院，江西 南昌 330004；2.广东省深圳市罗湖区中医院肝病科，广东 深圳 518001）

原发性肝癌（Primary carcinoma of liver，PLC）简称肝癌，是我国目前第4 位常见恶性肿瘤及第2 位肿瘤致死病因[1,2]，严重威胁我国人民的生命健康和社会的发展进步。西医对原发性肝癌的治疗方法主要有外科切除、肝移植、介入治疗、放疗、分子靶向治疗等。因肝脏是个“沉默”的器官，大部分原发性肝癌患者就诊时已为中晚期，错过了最佳治疗时期，只能进行综合治疗，以达到提高生活质量及延长生存时间的目的。尹燕耀，省级名中医，中西医结合主任医师，硕士生导师，广东省深圳市罗湖区中医院肝病学科带头人。尹师在治疗中晚期肝癌患者过程中，常以“运中固肾法”为基本治法，临症根据其五脏虚实，气血盛衰，辨证遣方，取得了较好效果，现将尹师应用“运中固肾法”治疗中晚期肝癌的经验总结如下。

1 痰湿为因 伏而发病

中医认为，痰湿的产生是由于人体脏腑功能失调，气血津液运行不畅，水谷精微在体内异常积留，而形成的病理性产物，根据其流动性及分布特点可分为痰、饮、水、湿四者。痰湿一旦形成，又会成为致病因素潜伏于身体各处，感受邪气后即发为病，此所谓“怪病多痰”“百病皆由痰作祟”。元·朱震亨《丹溪心法·六郁》：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”。血与气是组成人体的基本物质，若血气不充足或者不能正常循行于内，便会产生各种疾病，肿瘤的产生也不例外。究其根本，在于痰湿阻滞气机，五脏元气运行不畅，人体内环境发生变化，从而产生肿瘤。

2 痰瘀毒互结是肝癌的基本病机

尹师认为肝癌是一种全身元气大虚而局部邪实的疾病，局部之实邪指的就是痰瘀互结。痰为阴邪，易伤阳气，阻遏气机，气不行则湿不化，胶着难解。故痰邪为病，起病隐缓，病程较长，缠绵难愈。津液运行障碍形成痰，血液运行障碍形成瘀，“有形之物，非痰即瘀”。这里的有形之物指的是体内外异常增生的肿物，虽可能是良性增生，但若在痰瘀互结的基础上复加毒邪内生，即可化生为恶性肿瘤。李佳红等[3]对573 例原发性肝癌患者的病因统计分析发现，其中与乙肝病毒感染相关占82.2%，与酒精性肝病相关占30.7%。由此可见，肝癌在产生之前多有乙肝病毒的感染，病毒在体内复制到一定程度则发为肝癌。即便是非乙肝患者，也多与长期大量饮酒有关，大量饮酒对肝脏的损伤极为严重，久而久之，也可发展为肝癌。

清代尤怡《金匮要略心典》云：“痞坚之下，必有伏阳”，《说文解字》云：“痞，痛也……坚，刚也……伏，司也”，即痛且坚硬之地必有伏匿之热象，可引申为凡有气血运行不畅，湿停、痰阻、积聚、食积形成之处，均可闭阻阳气，阳气郁遏在里不得发而伏于患处[4]，故中晚期癌症患者除了病变部位的疼痛，常伴有局部郁热，此为阳气闭阻的表现。阳气被阻遏，不能透邪毒外出，邪毒停留日久，与痰瘀相互搏结成块，形成痞坚。此所谓“积之成也，正气不足，而后邪气踞之”。《黄帝内经》云：“已有所结，气归之，津液留之，邪气中之，凝结日以易甚，连以聚居，为昔瘤，以手按之坚”，也说明肿瘤的产生与痰瘀毒凝结日久密不可分。因此，痰为癌症之首恶，因痰致瘀，痰、瘀、毒互结为患是产生癌症的重要因素。

3 肝癌中医辨证与治法

由于原发性肝癌的临床表现复杂多变，目前文献资料、中医类教材、各大医家对原发性肝癌的辨证分型尚无统一标准，但无论如何划分证型，总体离不开《中药新药临床研究指导原则》[5]中提及的气滞证、血瘀证、脾虚证、湿热证、阴虚证5 种基本证型。结合临床，常见的有：气滞血瘀型、脾虚湿困型、肝胆湿热型、肝肾阴虚型4 种主要证型[6]。在治法用药方面，各大医家也不尽相同。王三虎教授治疗中晚期肝癌患者多以健脾利湿，滋补肝肾之阴为主[7]；邓中甲教授多从益气健脾、活血化瘀、化痰软坚、行气散结等方面入手[8]；吴雄志教授认为肝癌病机是“伏邪感而不发，久病成巢”，故在清、托、温、补的基础上，加以活血、化瘀、解毒等方法[9]。现代各大医家从病机不同角度出发辨证论治，皆取得了较好效果，极大丰富了中医学说，为肝癌临床诊疗提供了思路。

4 运中固肾法在中晚期肝癌治疗中的应用

尹师在治疗中晚期肝癌患者时，常从脾肾二脏论治，采用运中固肾法加减化裁。一方面，脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃健运，气血充足，肝脏才有血可养；另一方面，脾胃健运则痰湿得以运化，气血通畅，肝脏有血来养。“运中”意为健脾益气以生气血、运化痰湿，湿去则气血充足通畅，肝有所养。肾精藏于先天而充养于后天，促进人体生殖、生长和发育。肾精可分为肾阳和肾阴，其中肾阳对机体有温煦、兴奋、激发、蒸化、封藏和制约阴寒等作用，能促进人体的新陈代谢（气化），促进肾精转化为肾气，而肾气又称元气。近代张锡纯《医学衷中参西录·医方》：“人之元气，根基于肾，萌芽于肝，培养于脾，积贮于胸中为大气，以斡旋全身”。肾阳为诸阳之根，阳主阴从，因此“固肾”重点在于固护肾阳，引火归元。肾阳充足，一则可上温脾阳，脾阳健运则痰湿得化；二则使元气根源不断，正气充足，以抵抗毒邪。

根据尹师的临床经验用药，“运中”以平胃散燥湿运脾、行气和胃，方中苍术苦辛温燥，最善燥湿健脾；厚朴苦温芳香，行气散满，助苍术除湿运脾；陈皮理气化滞，合厚朴以复脾胃之升降；炙甘草、姜、枣调补脾胃，和中气以助运化；“固肾”以党参、黄芪、狗脊、菟丝子温阳益气，使肾阳稳固，脾阳有根。此外，尹师认为中晚期肝癌患者是全身大虚而局部实（痰瘀毒互结）状态，故在运中固肾的基础上，佐以活血化瘀解毒之药，且药力不可太过峻猛，恐耗散已虚之正气，常选用当归、茜草、射干、浙贝母、壁虎、白英、白花蛇舌草、金钱草、夏枯草等药性相对温和的药物活血化瘀，解毒散结。

5 验案举隅

孙某，男，45 岁，河南信阳人，住院号056469。患有乙肝10 余年，2019 年9 月15 日因“发热1 个月余，发现肝内占位1 d”入院，住院期间行肝穿刺活检术结合免疫组化检查，结果确诊为肝细胞性肝癌Ⅲa 期，9 月底行肝动脉化疗栓塞术后出现肝区隐痛，症见：间断发热，体温可高达39 ℃，乏力纳差，恶心厌油，口干口苦，大便稀溏，眠差。辅助检查：AST 435.4 U/L，ALT 805.8 U/L，TP 58.7 g/L，ALB 30.9 g/L，AFP 503.64 ng/mL，予 以处方：厚朴15 g，苍术20 g，党参15 g，黄芪20 g，陈皮15 g，生姜10 g，狗脊20 g，菟丝子15 g，当归20 g，茜草15 g，姜黄10 g，白英20 g。共7 剂，每日1 剂，水煎服200 mL，早晚温服。同时予护肝降酶、抑酸护胃、抗病毒等常规治疗，治疗1 个月后复查：ALT 76 U/L，AST 45 U/L，TBA 14.0 μmol/L，ALB 35.6 g/L，GGT 138 U/L，ALP 153 U/L，AFP 50.64 ng/mL。2 诊：12 月25 日患者因第2 次肝动脉化疗栓塞术后出现胸闷气促，右上腹疼痛，纳眠差，夜尿频，大便稀，每日2～3 次。辅助检查：胸部CT 提示：双肺多发小结节，考虑为双肺多发转移。ALT 750 U/L，AST 106 U/L，TB 29.6 μmol/L，ALB 36.8 g/L，GGT 138 U/L，AFP 80.90 ng/mL，口服中药在原方基础上加入麻黄 5 g，鱼腥草15 g，芦根30 g，桔梗15 g，益智仁20 g，乌药15 g，远志15 g。共14 剂，每日1 剂，水煎服200 mL 早晚温服。西药予常规护肝降酶、抑酸护胃，抗病毒治疗。出院时复查：ALT 90 U/L，AST 54 U/L，TB 5.2 μmol/L，ALB 42.9 g/L，GGT 125 U/L。2020 年间，患者分别于4 月、6 月、8 月再次行肝肿物微波消融术，期间胸闷气促、恶心呕吐、乏力纳差等症状及各项指标虽有反复，但经过原方加减运用后病情基本平稳。2021 年5 月20 日随访，患者右上腹仅偶发胀闷不舒，气喘气促较前缓解，纳寐尚可，二便调，近2 年体质量仅下降约6 kg，患者目前生活状态良好。

6 小结

原发性肝癌中晚期患者常常出现肺转移、骨转移、腹膜转移，或脑转移，同时伴随恶病质的发生，生存质量极差。常规手术治疗（如微波消融、肝动脉栓塞等）、靶向治疗往往会给患者带来许多不良反应，如：头晕心慌、胸闷气喘、乏力纳差、恶心呕吐、疼痛等不适，尹师在临床中应用运中固肾法加减治疗，长期以来都取得较好的效果，为临床中晚期肝癌患者提供了一条诊疗思路。