Ⅴital Stim电刺激配合Mendelssohn吞咽法治疗脑卒中患者咽期吞咽障碍的疗效观察*

杨柳，顾玉玲

（南通大学附属南通第三医院/南通市第三人民医院康复科，江苏 南通 226000）

脑卒中是比较常见、相对多发的慢性疾病之一，在每年新增的近1300万首发病例中，青壮年人群(18～50岁)的比重显著增加，发生趋势越来越年轻化，对人们的健康构成巨大威胁[1-3]。脑卒中具有发病率高、致残率高、死亡率高、并发症多的特点,已经成为了影响人类健康的主要疾病之一[4]。脑卒中患者常常并发吞咽障碍，有流行病学研究显示脑卒中患者发生吞咽障碍急性期为46.3%、恢复期为56.9%[5]。脑卒中后吞咽障碍大多与唇舌、口、咽等部位功能有关，而咽期是吞咽的关键时期，咽期吞咽障碍可导致患者摄食呛咳，误吸、肺炎，进食困难，长期营养不良，长期依赖鼻饲或者胃造瘘，甚至死亡，极大的影响了患者的身心健康，故应积极采取相应的治疗措施改善患者的咽期吞咽障碍。本研究旨在观察Ⅴital Stim电刺激配合门德尔松（Mendelssohn）吞咽法治疗脑卒中患者咽期吞咽障碍的疗效，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院康复科2019年1月～2022年7月收治的72例脑卒中合并咽期吞咽障碍的患者，所有患者生命体征平稳适合进行吞咽评估和相关治疗，随机将患者分为对照组和观察组，每组各36例。对照组中男16例，女20例；平均年龄（76.61±11.76）岁，观察组男15例，女21例，平均年龄（77.67±10.45）岁。两组患者在年龄方面差异无显著性意义（P＞0.05）。对照组采用常规药物治疗、常规康复护理,常规吞咽治疗和Ⅴital Stim电刺激，观察组在对照组的基础上配合Mendelssohn吞咽法。

1.2 入组和排除标准

1.2.1 入组标准（1）确诊的缺血性脑卒中，参照中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组拟定的2018版诊断标准[6]；影像学CT或MR检查确有脑卒中表现；通过专科检查和洼田饮水试验评估高度怀疑有咽期吞咽障碍；（2）年龄46～95岁；（3）患者均为脑卒中的恢复期，生命体征平稳。本研究经过患者本人或家属签字知晓，通过医院伦理委员会批准。

1.2.2 排除标准（1）脑卒中急性期或进展加重期；（2）由认知障碍、精神疾病或者某些器官器质性病变导致的吞咽功能障碍；（3）存在严重的并发症，有严重的心、肺等重要脏器病变；（4）不能配合、不能参与和坚持完成整个治疗。

1.3 治疗方法 两组患者均接受常规的药物治疗和合理的康复护理，对所有患者采取洼田饮水试验和标准吞咽功能评估量表（SSA）评估，熟悉患者障碍程度和具体表现，发现几乎所有患者都出现吞咽反射减弱或消失、重复吞咽、喉上抬困难，有时有反流，存在误吸风险，治疗前保持治疗室安静、通风、采光好，具体方法如下。

1.3.1 对照组 采用常规吞咽治疗和Ⅴital Stim电刺激，常规吞咽治疗包括：口颜面肌肉和口腔内的感觉刺激，冰刺激，呼吸训练，咳嗽训练等，1次/d，20min/次，连续训练3周；Ⅴital Stim电刺激：患者坐位或半卧位，取2组电极，在中线的两侧并排贴上电极，电极的最下方位于甲状软骨上切迹上方，电极分别接于通道A和B，需要注意的是尽量不要向两旁过远的放置电极，防止电流通过颈动脉窦。根据患者耐受程度，调节电流强度，电流足够强时，可深达舌骨肌，甚至咽缩肌，1次/d，20min/次，持续刺激3周。

1.3.2 观察组 在对照组的基础上配合Mendelssohn吞咽法，根据患者喉部是否能够主动上抬的情况，选择不同的操作方式。患者端坐位，清理口腔，（1）若患者喉部能够主动上抬：嘱患者进行吞咽动作，同时令患者舌面上抬贴近硬腭，短暂地屏住呼吸，此时治疗师用拇指、食指轻轻捏住甲状软骨及环状软骨，嘱其吞咽，让患者去感受喉部的上下移动，3～5次/组，3～5组/d，持续3周。（2）若患者喉部不能够主动上抬：治疗师用拇指和食指捏住甲状软骨和环状软骨，轻柔缓慢的向上方推动，被动上抬患者喉部，并尝试着在抬起后保持3～5S，然后放松，让患者去感受喉部的上下运动，要注重诱发患者主动上抬喉部，再辅以外力，3～5次/组，3～5组/d，持续3周。以上喉部主被动的上抬均在Ⅴital Stim电刺激刺激的状态下同时进行。

2 评定方法

于治疗前及治疗3周后由同一治疗师对患者分别进行评定。

2.1 洼田饮水试验[7]患者取坐位，嘱患者尽量一次性喝完30 ml温开水，记录患者吞咽的时间和呛咳情况。试验共分为5级，1级：一次性顺利咽下，无呛咳；2级：2次及以上咽下，无呛咳；3级：能1次咽下，有呛咳；4级：2次及以上咽下，但有呛咳；5级：频繁呛咳，不能完全咽下。要求患者尽量意识清楚，能够按照指令完成试验，患者得分越高表示吞咽功能障碍越明显。治疗3周后，用总有效率n（%)来表示两组的临床疗效，总有效率＝（有效+显效+治愈）病例数/总病例数*100%，临床疗效：（1）有效，治疗后吞咽功能好转，但仍有呛咳，洼田饮水试验3-4级；（2）显效：治疗后明显好转，基本能经口进食，洼田饮水试验2级；（3）痊愈：治疗后吞咽功能基本恢复正常，洼田饮水试验1级;（4）无效,治疗无改善，饮水频繁呛咳，洼田饮水试验5级[8]。

2.2 标准吞咽功能评价量表SSA（standardized swallowing assessment）[9]SSA在吞咽障碍患者的误吸诊断上有明显的可靠性和灵敏度[10]，量表包含了三大部分：（1）临床检查部分（8～23分）：包括意识水平、头与躯干的控制、软腭运动、喉功能、呼吸模式、咽反射、唇闭合的控制、自主咳嗽;（2）饮水试验部分（5～11分）：嘱患者饮5ml水3次,观察患者口角是否有流水、有无喉的运动，有无多次反复吞咽且吞咽困难、吞咽时是否存在喘鸣音，吞咽后喉部发声有无出现嘶哑现象;（3）若第二部分重复2次以上均正常即可对第三部分（5～12分）进行评估，具体方法：让患者饮60ml水，观察饮完水所需时间，吞咽后喉运动情况、吞咽时有无呛咳、喘鸣、以及是否存在误吸；该量表总分值范围18～46分，得分越高,表示患者的误吸风险越大，吞咽功能越差。

2.3 统计学处理 用SPSS26.0统计学软件做数据分析，计数资料中的总有效率用（n%）表示，行χ2检验，计量资料符合正态分布用（xˉ±s）表示，采用独立样本t检验比较组间差异,用配对样本t检验比较组内差异，P＜0.05表示差异存在统计学意义。

3 结果

治疗3周后，比较两组患者洼田饮水试验总有效率，观察组较对照组有统计学差异，观察值有效率高于对照组（P＜0.05），见表1；两组患者洼田饮水试验评分及SSA评分均有所下降，且观察组下降程度优于对照组（见表2、表3），差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组患者蛙田饮水试验有效率比较[n(%)]

表2 两组患者蛙田饮水试验比较（±s）

表2 两组患者蛙田饮水试验比较（±s）

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表3 两组治疗前后SSA评分比较（±s）

表3 两组治疗前后SSA评分比较（±s）

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4 讨论

吞咽是一个复杂的神经肌肉过程，完成一个吞咽涉及到认知、口腔、唇舌、咽喉等部位的协调运动，任何一部分的功能障碍均可导致吞咽障碍，在正常吞咽过程中，咽期的过程是将食团经过吞咽反射由咽部推送入食管的最关键时期，在此期软腭上抬关闭鼻腔，防止食物进入鼻腔，舌根接触咽喉壁，关闭口咽腔，防止食物反流入口，喉随咽前移上抬，开放环咽肌，开放食管入，咽缩肌收缩使食团顺利进入食管。患者在此期障碍常见于食管上括约肌（UES）功能障碍，患者在吞咽的同时会出现会厌谷和梨状隐窝处有食物的残留，常伴有吞咽不协调，多次重复吞咽，腭咽闭合不全，喉结构上抬不充分，吞咽反射消失、减弱，声音嘶哑或“湿音”环咽肌开放不全等症状，从而进一步导致患者长期营养不良、反流、肺炎、误吸、认知功能障碍等并发症[11]。

Boswell早在1985年第一次提出了利用低频神经肌肉电刺激技术来刺激和诱发患者的吞咽功能,且吞咽功能通过电刺激得以改善这一结果也得了实验的证明，刺激过程中并没有出现任何不良反应[12]。本研究中的Ⅴital Stim电刺激治疗仪是运用频率为80Hz、波宽700μm,输出为0-15mA的低频神经肌肉电刺激，反复刺激患者的颈前咽喉部，此处为众多吞咽肌群密集处，电流主要作用于下颌舌骨肌，甲状舌骨肌，电流可向深部穿透可达舌骨咽部，增强吞咽感觉冲动的传入，降低吞咽肌群运动启动的阈值，缩短咽反射的延迟时间，同时调节和兴奋大脑的吞咽高级中枢，重新形成吞咽相关反射弧，产生搭建新的运动传导通路，从而形成新的流畅的吞咽过程[13]。Ⅴital Stim电刺激不仅能够增加患者咽喉部的感觉反馈和时序性，也能够增加咽喉部吞咽肌肌肉的力量、耐力和协调性，当刺激的电流强度足够大，波宽更宽时，电流在神经进入吞咽肌的肌腹处使外周运动神经去极化，产生动作电位，当动作电位沿轴突传导至吞咽肌的肌纤维，通过兴奋收缩偶联，产生肌肉收缩，喉周围吞咽肌群随着电流进行收缩-放松，从而达到吞咽在咽期这一过程中平稳和协调进行的目的。

此外，在电刺激的基础上配合Mendelsohn吞咽法，主动或被动的加强或产生患者喉的上抬和舌骨前移的运动，改善喉的上抬功能，增强喉部的运动控制，提高吞咽时下咽的力量，增加食物下咽的完整性和流畅性，减少食物在会厌谷和梨状隐窝处的残留，并能够放松环咽肌，延长其开放时间，从而实现咽期的协调吞咽。Mendelsohn等人在1987年采用视频测压技术(Manofluorography)对11例有吞咽功能障碍的患者和9例正常人的食管段功能进行定量检测，这是最早能够追溯Mendelsohn吞咽法的理论来源[14]。Mendelsohn吞咽法可以影响吞咽相关肌群的活动，代偿某些肌肉功能，激活大脑皮质中吞咽相关区域，主要作用是提升舌骨和喉部的上抬和前移能力，延长上食管括约肌的开放时间，促使食团向前流动。

本研究将Ⅴital Stim电刺激与Mendelsohn吞咽法联合使用，重新激活患者吞咽中枢的同时，改善了患者咽喉部的控制能力，被动与主动运动相结合，改善吞咽的协调性，着重于改善咽期的吞咽障碍，相比较单纯的Ⅴital Stim电刺激效果更佳，二者联合治疗进一步的改善患者的日常生活活动能力和营养状态，很大程度上减轻了患者的经济和心理负担，为患者的日常生活提供了基本保障。