宫内宫颈复合妊娠一例

李岚，杜芳，丁晓燕，叶虹

受精卵在宫腔以外着床称为异位妊娠，其中以输卵管妊娠最常见（约占90%～95%），宫内、外均可见妊娠囊称为宫内外复合妊娠（heterotopic pregnancy，HP），是指宫内妊娠与异位妊娠同时存在的一种病理性妊娠期疾病，异位妊娠灶可位于宫颈、输卵管和剖宫产切口等，自然状态下HP 发生率约为1/30 000，随着辅助生殖技术的不断发展，HP 的发生率显著升高，约为1.5/1 000～1/100[1-2]。HP 早期诊断多依靠超声，治疗目的是去除异位妊娠病灶同时维持宫内妊娠。本文报告重庆市妇幼保健院（我院）近期收治的1 例体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）助孕术后宫内宫颈复合妊娠（heterotopic cervical pregnancy，HCP）病例，回顾我院近5 年共41 596 个移植周期数据，仅此1 例HCP 患者，现报告如下。

1 病例报告

患者 女，31 岁，因冻融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer，FET）术后21 d，阴道出血1 h 余，于2020 年12 月13日急诊收入我院生殖内分泌科病房。患者既往行早期人工流产术4 次、妊娠中期引产2 次（诉引产手术困难，且术中均行清宫术），后月经量明显减少，周期尚规律。2016 年外院行宫腔镜下宫腔粘连分离术。2017 年外院行子宫输卵管造影示：左侧输卵管通畅，右侧输卵管粘连。遂于该院行腹腔镜下盆腔粘连分离术+宫腔镜下宫腔粘连分离术。2019 年外院再次行宫腔镜下宫腔粘连分离术，术后行激素替代治疗（hormone replacementtherapy，HRT）。2019 年12 月17 日就诊于我院生殖医学中心，患者体质量指数（body mass index，BMI）26.62 kg/m2，染色体检查示：46，XX，inv（9）（p12q13），2019 年12 月于我院行宫腔镜检查，术中发现宫腔粘连，再次行宫腔粘连分离术，术后持续HRT。2020 年4 月于我院再次行宫腔镜下宫腔粘连分离术，术后HRT，2020 年7 月予黄体期短效长方案助孕，短效醋酸曲普瑞林0.1 mg/d（达菲林，0.1 mg/支，法国博福-益普生公司）降调节20 d 后达到降调节标准，将达菲林剂量改为0.05 mg/d，并加用促性腺激素225 U/d（金赛恒，75 U/支，长春金赛药业）促排卵，11 d 后予重组人绒毛膜促性腺激素250 μg（艾泽，250 μg/支，德国默克雪兰诺公司）扳机，因子宫内膜薄取消新鲜周期胚胎移植，冷冻卵裂期胚胎4 枚及囊胚1 枚。2020 年8 月于我院复查宫腔镜示：宫腔形态大小正常，右侧宫底局部瘢痕化，余内膜厚薄不均。术后持续给予HRT 治疗。2020 年10 月患者就诊于我院生殖医学中心要求行FET 助孕，采用长效醋酸曲普瑞林（达菲林，3.75 mg/支，法国博福益普生制药有限公司）降调节后HRT 准备内膜，口服戊酸雌二醇（补佳乐，1 mg/片，德国拜耳医药保健有限公司）8 mg/d，并加用雌二醇（芬吗通，2 mg/10 mg，美国雅培制药有限公司）2 mg/d（红片）纳阴，14 d 后B 超示子宫内膜厚度为0.6 cm，后补佳乐增量为10 mg/d，芬吗通纳阴续用，解冻并移植卵裂期胚胎2 枚，移植日（2020 年11 月23 日）子宫内膜厚度为1.0 cm，移植后14 d（2020 年12 月6 日）测血清人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）950.8 U/L。移植后第18 天（2020 年12 月10 日）因阴道不规则出血就诊。妇科检查示：阴道可见少量陈旧性血迹，未见活动性出血。B 超示：宫腔内可见妊娠囊（0.7 cm×0.5 cm）。予加强黄体支持，并嘱严密观察。移植后第21 天（2020 年12 月13 日）再次出现阴道不规则出血，色鲜红、似月经量，并伴有轻微腹痛，就诊于我院急诊。

入院查体：体温36.3 ℃，心率66 次/min，血压115/71 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心肺未及异常，全腹平坦，软，无压痛、反跳痛及肌紧张，阴道内见少许暗红色血液及药物残渣，宫颈光滑，宫颈口见少许出血，未行内诊。急诊妇科B 超示：宫腔内见类妊娠囊无回声区（1.3 cm×0.8 cm×0.6 cm），宫颈内口处见妊娠囊（0.9 cm×0.7 cm×0.3 cm），其内见卵黄囊样回声，考虑先兆流产收入院，加用黄体酮注射液（20 mg/支，浙江仙琚制药股份有限公司）40 mg/d 肌内注射。移植后第26天（2020 年12 月16 日）复查阴道B 超示：宫腔内及宫颈内口处均见妊娠囊回声，其内均可见卵黄囊，考虑HCP。次日行B超引导下负压吸引减胎术（见图1），术后持续不规则阴道出血，术后当日复查B 超提示宫腔内见妊娠囊及胚芽，宫颈内口处见大小约1.3 cm×1.1 cm×0.4 cm 妊娠囊样回声（部分位于宫腔下段，部分位于宫颈管上段），其内未见确切卵黄囊样回声，可见长约0.46 cm 胚芽样回声，可见微弱原始心管搏动，继续予抗感染、黄体支持治疗。于移植后第32 天（2020 年12 月24 日）行第2 次B 超引导下减胎术（见图2），术后继续黄体支持，并加用抗生素预防感染。抽吸物病理检查示：（宫颈抽吸物）炎性渗出物内见少许胎盘绒毛组织（见图3）。患者第2 次减胎成功后仍间断不规则出血，继续黄体支持，于2021 年1 月14 日出院。电话随访，患者孕24 周当地产检发现宫颈管缩短行宫颈环扎术，孕29+3周因宫颈感染行剖宫产术，娩一女活婴，外观无畸形。

图1 2020 年12 月17 日减胎术前超声图

图2 2020 年12 月24 日减胎术前超声图

图3 宫内抽吸物病理图（HE 染色×100）

2 讨论

2.1 流行病学及病因宫颈妊娠指受精卵着床、发育在宫颈管（组织学内口水平以下），是一种罕见而危重的特殊类型的异位妊娠，发病率不足1‰，在所有异位妊娠中所占比例不足1%[3-4]。HP 的流行病学尚不十分明确，既往多次人工流产史等导致子宫内膜损伤、宫腔形态改变及IVF-ET 等是HP 的高危因素[4-6]。HCP 是宫内妊娠与宫颈妊娠同时存在的一种罕见类型的HP。有文献报道与囊胚相比，卵裂期胚胎游走能力更强，与子宫内膜发育不同步，导致卵裂期胚胎移植较囊胚移植的HP 发生率高，此外，胚胎移植技巧也会影响HP 的发生。本例患者的胚胎移植由我院生殖医学中心固定的高年资医师在B 超引导下进行，因此不存在移植技巧的影响。本例患者移植2 枚卵裂期胚胎，且既往有多次宫腔粘连分离史，子宫内膜受损，进而影响蜕膜发育，阻碍受精卵在宫腔着床而在宫颈内着床和发育，增加了异位妊娠风险。

2.2 临床表现及诊断HCP 患者临床表现缺乏特异性，主要表现为妊娠早期反复出现无痛性阴道出血或血性分泌物，极易误诊为先兆流产、难免流产和宫颈肿瘤等[7-8]。曾荔苹等[9]报道了5 例宫颈妊娠病例，均是人工流产时出血不止才考虑宫颈妊娠，无1例术前确诊。宫颈妊娠患者妇科检查常见宫颈显著膨大呈桶状，变软变蓝，有时可见组织样物阻塞于宫颈口，因此常被误诊为难免流产。本例患者因不规则阴道出血就诊，超声提示宫颈内口可见妊娠囊，急诊医生误以为是宫内妊娠囊脱落至此，导致了误诊。HCP的诊断主要依据患者病史、体格检查、血β-hCG 及B 超影像学结果。由于宫内妊娠的存在，HCP 患者血hCG 值可能正常甚至高于正常水平；超声检查是目前早期诊断宫颈妊娠的首选方法，诊断率高[10]。但是当超声探及宫内妊娠囊，而宫颈妊娠缺乏典型图像时极易造成漏诊、误诊，所以当超声检查结果不确定时，可采用盆腔磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）协助诊断[11]。当面对通过辅助生殖助孕获得妊娠的患者时，更需警惕HP 的发生，特别是移植2 枚及以上胚胎的患者。

2.3 治疗方案目前对于HP 的最佳治疗方案尚无共识，常用治疗方案包括期待治疗、药物治疗、减胎治疗和手术治疗等。如患者无生育需求则治疗方案的选择较为简单，但是辅助生殖助孕患者生育意愿强烈，治疗目的不仅要求去除异位妊娠灶，同时还应最大可能地保护宫内妊娠，因此，这类患者治疗方案的选择需要根据患者血流动力学状态、孕周及当时的医疗条件综合考虑，选择最佳的治疗方案[4，6]。

宫颈部主要由纤维结缔组织和少量的平滑肌纤维、血管及弹力纤维构成，宫颈平滑肌收缩力差，不能闭合局部开放血管，血窦持续性开放导致阴道持续性不规则出血，增加患者感染，甚至大出血等风险[6]。因此期待治疗较少使用，仅部分严格筛选的患者在严密监测下施行期待治疗。既往有文献报道HCP 患者在超声引导下行宫颈妊娠灶刮除术或宫腔镜下异位灶切除术[12]。部分生命体征平稳、孕周早、异位灶未破裂的患者可采用激光消融术减灭异位胚胎[13]，但是有异位灶破裂等风险，复习近年文献报道，目前HCP 的主流治疗方案为减胎术，包括异位妊娠灶局部注射氯化钾[14]、无水乙醇[15]、高渗糖[16]、甲氨蝶呤等或行胚芽抽吸术[17]。本例患者反复宫腔粘连，行多次宫腔粘连分离术，子宫内膜条件差，如果放弃本次妊娠，再次助孕获得妊娠的概率低，本次妊娠实属珍贵；患者持续阴道不规则出血，增加宫内感染风险，结合宫颈组织结构特点，术中、术后大出血风险极高，将以上风险告知患者，充分沟通并签署知情同意书后行第1 次减胎术，当第1 次减胎失败后，各科室讨论后考虑在持续阴道不规则出血的情况下再次减胎，可能会显著增加宫内感染、流产、大出血等风险，但考虑患者生育意愿强烈，在充分沟通后进行了第2 次减胎，最终减胎成功，患者最终娩一女活婴。

综上，HCP 发生率极低且临床表现缺乏特异性，因此极易发生漏诊和误诊。对于妊娠期阴道不规则出血患者，尤其是辅助生殖助孕后获得妊娠患者，临床及超声科医师需提高警惕，做到尽早明确诊断，以便针对患者制订出最佳的个体化治疗方案，以获得较好的妊娠结局。