2022 年中国妊娠期高血糖诊治指南与美国糖尿病学会妊娠合并糖尿病诊治指南比较

2023-01-16 13:45黄俊巧李映桃刘梦玥吴伟珍
国际妇产科学杂志 2022年6期
关键词:高血糖低血糖指南

黄俊巧,李映桃,刘梦玥,吴伟珍

糖尿病(diabetes mellitus)已成为影响人类健康的主要疾病之一。在美国,因肥胖人群增加及2 型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)患病人数的持续增长,妊娠早期未确诊、妊娠中晚期才确诊的T2DM 孕妇人数也随之增加[1-3]。在我国,随着糖尿病患病人数的快速增长以及生育政策调整后高龄产妇的增加,妊娠期高血糖也成为妊娠期最常见的并发症之一。妊娠前及妊娠期的规范管理可以降低高血糖相关母儿近远期并发症的发生率,也是全生命周期理念下预防糖尿病的关键环节[4-6]。2021 年12 月美国糖尿病学会(American Diabetes Association,ADA)基于近年循证医学证据更新了糖尿病诊治指南(以下简称ADA 指南),旨在提供糖尿病的规范护理、整体治疗目标和指导方针,以及评估护理质量的工具,也为妊娠合并糖尿病妇女围生期保健和产后随访提供了实用性的临床指导。2022 年1 月中华医学会(Chinese Medical Association,CMA)发布了《妊娠期高血糖诊治指南(2022)》(以下简称CMA 指南),对妊娠期高血糖的分类以及不同类型糖代谢异常的妊娠前、妊娠期及产后的监测和管理分别进行了阐述,旨在进一步改善妊娠期高血糖的母儿结局,以期规范和提升我国妊娠期高血糖的诊治水平。现就两份指南进行对比解读。

1 疾病分类

ADA 指南仍沿用一贯以来的分类,妊娠合并糖尿病包括妊娠前糖尿病(pregestational diabetes mellitus,PGDM)和妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)。PGDM 主要包括1 型糖尿病(type 1 diabetes mellitus,T1DM)和T2DM,而GDM 是妊娠期首次发现和诊断的糖尿病。

CMA 指南则是将妊娠合并糖尿病的概念更新为妊娠期高血糖,包括PGDM、糖尿病前期和GDM。其中,GDM 分为A1 和A2 型。A1 型GDM 是指经过营养管理和运动指导可以将血糖控制理想者,A2 型GDM 则需加用降糖药物才能将血糖控制理想者。CMA 指南的更新旨在提高备孕女性、孕妇和临床医生对妊娠期高血糖的关注和目标血糖管理,具体疾病的诊断和分型更加细化,在我国筛查率和诊断率都不太理想的情况下十分必要。

2 诊断

2.1 两份指南的诊断标准基本一致

2.1.1 PGDM 的诊断标准①妊娠前已确诊糖尿病的患者;②妊娠前未确诊、妊娠期首次产检时发现血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为PGDM:①空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)≥7.0 mmol/L(126 mg/dL,1 mmol/L=18 mg/dL);②伴有典型的高血糖或高血糖危象症状,且任意血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dL);③75 g 口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test,OGTT)服糖后2 h 血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dL);④糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)≥6.5%(采用美国国家HbA1c 标准化项目/糖尿病控制与并发症试验标化的方法)。

2.1.2 糖尿病前期的诊断标准妊娠前和产后符合以下任何一项标准可诊断:①FPG 5.6~6.9 mmol/L(100~125 mg/dL),也称之为空腹血糖受损(impaired fasting glucose,IFG);②妊娠前75 g OGTT,FPG<5.6 mmol/L,服糖后2 h 血糖7.8~11.0 mmol/L(140~199 mg/dL),也称之为糖耐量受损(impaired glucose tolerance,IGT);③HbA1c 5.7%~6.4%。

2.1.3 GDM 的诊断标准①“一步法”——75 g OGTT。妊娠前及首次产检筛查未诊断糖尿病的妇女在妊娠24~28 周进行75 g OGTT,达到或超过以下任何一项标准可诊断为GDM:FPG 5.1 mmol/L(92 mg/dL),1 h 血糖10.0 mmol/L(180 mg/dL),2 h 血糖8.5 mmol/L(153 mg/dL)。

②“两步法”——50 g 葡萄糖负荷试验(glucose load test,GLT,非禁食),阳性时行100 g OGTT。步骤1:对既往未诊断为糖尿病的妇女在妊娠24~28 周时进行50 g GLT,检测1 h 血糖。如果负荷后1 h 血糖≥7.2 mmol/L(130 mg/dL)或7.5 mmol/L(135 mg/dL)或7.8 mmol/L(140 mg/dL)(美国不同州采用的标准不同,这3 个标准指南均认可),则进行100 g OGTT。步骤2:100 g OGTT 应在患者禁食时进行。当FPG 和服糖后1 h、2 h、3 h 血糖中至少有两项达到或超过Carpenter-Coustan 标准[7]时,才可诊断为GDM,即FPG 5.3 mmol/L(95 mg/dL),1 h 血糖10.0 mmol/L(180 mg/dL),2 h 血糖8.6 mmol/L(155 mg/dL),3 h 血糖7.8 mmol/L(140 mg/dL)。

2.2 两份指南描述的侧重点不同不同的诊断标准可识别不同程度的母亲高血糖和母儿风险,使得专家们对GDM 的最佳诊断策略仍有分歧。因妊娠期红细胞更新快的生理特点,不建议妊娠≥15 周后应用HbA1c 诊断GDM。ADA 和CMA 指南均建议所有孕妇尽量于妊娠15 周之前首次产前检查时进行FPG 和HbA1c 筛查,以除外漏诊的PGDM。但CMA指南中的诊断标准取消了普通人群妊娠24~28 周及之后OGTT 2 h 血糖≥11.1 mmol/L 诊断PGDM 的标准。其依据为:有研究表明,由于亚洲人群与欧美人群的糖代谢特点存在差异,产后随诊发现,单纯依据妊娠期OGTT 2 h 血糖≥11.1 mmol/L 诊断的PGDM,在产后6 周至1 年进行OGTT 检查时,仅10.7%的女性达到糖尿病的诊断标准[8]。因此,妊娠期OGTT 2 h血糖≥11.1 mmol/L 诊断PGDM 在我国尚缺乏循证医学证据支持,建议该类孕妇妊娠期按照GDM 管理,产后行OGTT 检查以进一步明确诊断[9]。关于GDM 的诊断,CMA 指南采用一步法,而ADA 指南认为采用一步法和两步法均可,且美国妇产科医师协会(American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG)仍建议优先选择两步法。另外,ADA 指南中无明确的妊娠期糖尿病前期诊断标准,建议筛查早期糖代谢异常的预警范围为:FPG 6.1~6.9 mmol/L(110~125 mg/dL)或HbA1c 5.9%~6.4%,在此范围内提示发生GDM、母胎不良预后和需用胰岛素干预治疗的可能性大,应该按GDM 进行规范管理,但目前尚无证据明确管理后患者的受益情况。两份指南描述不同点见表1,体现中美两国因人种不同,高血糖人群特点略有差异。

表1 两份指南的不同点

3 孕前咨询及孕前保健

3.1 两份指南的相同点

3.1.1 降低母儿风险方面包括血糖目标设定、生活方式和行为管理。重点强调妊娠前血糖达标,最好是HbA1c<6.5%,以减少子代先天性畸形、巨大儿、子痫前期和其他并发症的发生风险。研究显示,PGDM 可增加子代先天性畸形风险,如无脑儿、小头畸形、先天性心脏病和尾骨退化异常等,这些疾病发生风险与妊娠10 周内的HbA1c 数值呈正相关,妊娠前将HbA1c 控制在6.5%以内(因为胚胎器官的分化主要在妊娠5~8 周),可将先天性畸形、子痫前期和早产的发生风险降至最低[10]。

3.1.2 孕前保健方面对于PGDM 妇女,需关注医学营养指导、糖尿病教育以及糖尿病合并症和并发症的筛查,并对肥胖人群的生活方式进行干预。在计划妊娠或确认妊娠时,多学科会诊进行咨询和评估妊娠风险,主要包括:妊娠前血糖控制水平,有无甲状腺功能异常,有无糖尿病合并视网膜病变、肾病、神经病变和心血管疾病等。对糖尿病特异性检测应包括HbA1c、肌酐和尿白蛋白/肌酐比值,并根据视网膜病变的程度密切随访眼底变化。

3.1.3 安全用药方面建议未使用有效避孕措施且有性生活的育龄期女性应避免使用且在妊娠后停止使用存在潜在危害的药物(如血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、他汀类药物),若为意外妊娠,也并不建议终止妊娠,需调整用药方案。妊娠期有效且安全的降压药物包括甲基多巴、硝苯地平、拉贝洛尔、地尔硫卓、可乐定和哌唑嗪;不推荐使用阿替洛尔和利尿剂[11];应避免使用他汀类药物[12]。首选的降糖药是胰岛素,计划妊娠前可将口服降糖药物更换为胰岛素;应用二甲双胍的妇女如果仍倾向选择该药,可在医师指导下继续服用。推荐计划妊娠前每日至少服用400 μg 叶酸或含叶酸的复合维生素[13]。因PGDM 可增加子痫前期的发生风险,推荐妊娠12 周开始服用阿司匹林(75~162 mg/d)以降低子痫前期的发生风险[14]。

3.2 两份指南的不同点

3.2.1 多学科会诊人群ADA 指南建议所有PGDM的妇女应进行多学科会诊;CMA 指南则建议PGDM合并视网膜、肾脏、心血管和周围神经病变者进行多学科会诊。

3.2.2 避孕咨询人群ADA 指南建议从青春期开始,所有育龄期PGDM 女性都应接受孕前咨询,在得到有效治疗或HbA1c 达标之前,均应进行有效的避孕(长效或可逆的避孕方案)。CMA 指南则建议确诊为PGDM、糖尿病前期或有GDM 史的妇女应计划妊娠,并行孕前咨询和病情评估,对暂时不适宜妊娠的人群[如增殖性糖尿病视网膜病变未采取激光治疗者,糖尿病肾病合并较严重的肾功能不全者(血清肌酐>265 μmol/L,肌酐清除率<50 mL/(min·1.73 m2)、糖尿病合并心血管疾病者等]提供避孕咨询。

3.2.3 眼底检查ADA 指南建议妊娠早、中、晚期分别对PGDM 妇女进行眼底检查,直至产后1 年。CMA 指南强调PGDM 妇女计划妊娠或明确妊娠时应进行1 次眼底检查,专科随访。体现两国医疗资源和保健策略稍有差异。

4 生活方式和行为管理

4.1 两份指南的相同点两份指南均认为70%~85%的GDM 妇女可以仅通过改变生活方式来控制血糖达标,诊断后应予医学营养疗法、体能活动和体质量管理治疗。由患者和熟悉GDM 管理的营养师共同制定个体化的膳食方案,根据妊娠前BMI 和妊娠期体质量增长情况指导每日摄入的总热量,优先选择多样化、血糖生成指数较低、对血糖影响较小的食物。通过运动干预,每周至少5 d,每天30 min 中等强度的运动(有氧运动及抗阻力运动),血糖水平可得到改善,胰岛素开始使用时间推迟或剂量需求减少。运动时要警惕低血糖的发生,需做好防范。妊娠期体质量的增长目标根据2009 年美国医学研究所的建议个体化设置。

4.2 两份指南的饮食计划不同ADA 指南认为没有确切的研究可以确定GDM 女性特定的最佳摄入热量,也未建议其热量需求与普通孕妇应有所不同。饮食计划应以营养评估为基础,并以膳食参考摄入量为指导,建议每日最低限度需摄入175 g 碳水化合物、71 g 蛋白质和28 g 纤维素。CMA 指南建议应控制每日总热量摄入,妊娠早期不低于1 600 kcal/d(1 kcal=4.184 kJ),妊娠中晚期1 800~2 200 kcal/d 为宜;伴妊娠前肥胖者应适当减少热量摄入,但妊娠早期不低于1 600 kcal/d,妊娠中晚期应适当增加热量摄入。推荐每日碳水化合物摄入量占总热量的50%~60%为宜[15-17],蛋白质不应低于70 g,饱和脂肪酸不超过总热量的7%,并且推荐每日摄入25~30 g 膳食纤维。过分限制热量摄入(少于1 500 kcal/d)可引发酮症,对孕妇和胎儿产生不利影响[18]。每天的餐次安排为3 次正餐和2~3 次加餐,早、中、晚三餐的热量应分别控制在每日摄入总热量的10%~15%、30%、30%,每次加餐的热量可以占5%~10%。两份指南中的不同,体现了中国饮食习惯以高碳水化合物为主,美国以高糖、高脂为主,管理侧重点不同且CMA 指南更细化和可操作性更强。

5 妊娠期降糖药物治疗

5.1 两份指南的相同点两份指南均建议最佳的血糖控制目标上限值作为需要采取药物治疗的阈值,对于孕产妇和胎儿都有益处。

5.1.1 胰岛素胰岛素不能透过胎盘,是治疗GDM的一线用药,用药时机为:GDM 孕妇饮食联合运动管理血糖不达标,或调整饮食后出现饥饿性酮症、增加热量摄入血糖又超过妊娠期控制标准。根据血糖监测的结果个体化选择治疗方案,剂量可依据血糖控制目标,结合孕妇体质量,按照每2~4 U 胰岛素降低1 mmol/L 血糖的原则进行调整,警惕低血糖的发生。可以使用的胰岛素剂型包括超短效、短效、中效和长效胰岛素。因妊娠期胰岛素的治疗方案需根据每日生理的胰岛素需求以及妊娠早、中、晚期不同程度的胰岛素抵抗而调节,安全注射管理复杂,建议必要时转诊到可以提供团队保健的专业中心。

5.1.2 口服降糖药不建议口服降糖药作为治疗GDM 的一线用药,因其能穿过胎盘,并且缺乏对后代远期安全性的研究[19]。若孕妇因主客观条件无法使用胰岛素(如拒绝使用、无法安全注射胰岛素或难以负担胰岛素的费用)时,可使用二甲双胍控制血糖。

5.2 两份指南的不同点

5.2.1 胰岛素ADA 指南认为每日多次胰岛素注射和持续皮下胰岛素注射都是合理的,未显示妊娠期哪种方式更佳;CMA 指南推荐采用基础胰岛素(长效或中效)联合餐前超短效或短效胰岛素的强化治疗方案。合并T1DM 或者少数合并T2DM 血糖控制不理想的孕妇,可考虑使用胰岛素泵控制血糖。

5.2.2 口服降糖药ADA 指南认为,在独立随机对照试验中发现,格列本脲和二甲双胍仅能使23%和25%~28%的GDM 妇女血糖达标,两种药物都可选择,但其对后代远期安全性的研究不足[20]。①磺脲类:可以穿过胎盘,脐带血浆中格列本脲的浓度约为母体水平的50%~70%[13,16]。Meta 分析和系统回顾性分析发现,与胰岛素和二甲双胍相比,格列本脲可增加新生儿低血糖、巨大儿和新生儿腹围增大的发生风险[21-22]。②二甲双胍:易通过胎盘,导致脐带血二甲双胍水平与母体水平相近或更高[23]。系统回顾性分析显示,与胰岛素相比,二甲双胍的新生儿低血糖发生风险较低,孕妇体质量增加较少[24-25]。多项随访研究发现,口服二甲双胍的GDM 妇女后代的BMI、体质量、腰围身高比和腰围大于注射胰岛素妇女的后代[26-28]。目前并未发现对于多囊卵巢综合征女性使用二甲双胍治疗促排卵的同时,具备预防自然流产和GDM 的优势,建议确认妊娠后应停用[29-31]。由于胎盘功能不全可能导致胎儿生长受限或酸中毒,对于高血压、子痫前期或有胎儿生长受限风险的孕妇,应禁用二甲双胍。

CMA 指南未提及格列本脲在妊娠期的使用指征。仅建议妊娠合并T2DM 孕妇和A2 型GDM 孕妇在增加胰岛素的剂量但降糖效果不明显的情况下需考虑胰岛素抵抗等因素,可以加用二甲双胍,但如果患者为妊娠合并T1DM、肝肾功能不全、心力衰竭、糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis,DKA)或急性感染时,应禁用二甲双胍。两份指南用药方面细节稍不同,CMA 指南口服降糖药中只详细提到二甲双胍的适应证和禁忌证,关于胰岛素的使用方法也更加明确,以达到同质化安全医疗。

6 血糖的监测

两份指南推荐的血糖目标值、血糖监测方法和频率大致相同,但CMA 指南妊娠期目标血糖的下限值未提及,且低血糖标准也与ADA 指南不同,具体异同分别见表2 和表3。另外,两份指南均强调连续血糖监测有助于HbA1c 水平达标,降低合并T1DM及GDM 孕妇的巨大儿和新生儿低血糖发生风险,但持续动态血糖监测不能代替自我血糖监测以实现最佳的餐前和餐后血糖控制目标。鼓励逐渐规范微创、无创、远程等血糖监测新技术在妊娠期的应用,建议根据疾病的程度和阶段合理选择不同的血糖监测方法和技术。

表2 围生期血糖目标值

表3 围生期血糖监测方法和频率

7 母儿并发症

7.1 低血糖和酮症

7.1.1 两份指南的相同点①妊娠期要警惕低血糖和DKA 的发生,其常见于PGDM 妇女,尤其是T1DM 患者在妊娠早期胰岛素剂量调整不及时以及GDM 首次添加胰岛素时,发生低血糖的风险均可增加。因妊娠期血糖的内分泌负反馈调节发生改变,常导致低血糖难以察觉,因此指导患者及家属如何预防、识别、治疗低血糖十分必要。②妊娠是一种生酮状态,T1DM 以及少部分T2DM 妊娠妇女在血糖水平较低的情况下比未妊娠女性更容易发生DKA。一旦出现不明原因的恶心、呕吐、乏力、头痛甚至昏迷者,要高度警惕DKA。DKA 易导致胎死宫内。当随机血糖>11.1 mmol/L 时,应及时监测尿酮体和血酮体,出现酮症时应行血气分析以明确诊断。DKA 一旦确诊,应立即启动多学科会诊,采用静脉补液和小剂量胰岛素持续静脉泵入治疗。

7.1.2 两份指南的不同点ADA 指南中低血糖的标准为血糖≤3.9 mmol/L(70 mg/dL);CMA 指南认为目前尚缺乏充分的循证医学证据来制定妊娠期低血糖的定义和分类,但一般情况下随机血糖不得低于3.3 mmol/L。

7.2 其他并发症在低血糖和酮体以外的其他并发症方面,两份指南的侧重点不同。ADA 指南指出,T2DM 患者罹患高血压和其他并发症的风险可能与T1DM 相似或更高;而在妊娠丢失方面,T1DM 患者妊娠早期流产高发,T2DM 患者妊娠晚期流产高发。PGDM 和慢性高血压的孕妇,建议血压控制的目标值为110~135/85 mmHg,以降低孕产妇高血压进展风险和最大限度地减少胎儿生长受限的发生。CMA指南提出,妊娠期高血糖孕妇在产检时应注意以下两个方面:①加强感染监测,注意询问孕妇有无阴道炎症表现,常规筛查阴道分泌物,定期检查尿常规,必要时进行尿培养。②注意胎儿生长发育及安全性的监测。血糖控制不达标的妊娠期高血糖孕妇妊娠早期流产及胎儿畸形的发生风险明显升高,妊娠期间应定期行胎儿超声检查,注意胎儿中枢神经系统和心脏的发育。应动态超声监测羊水量,发现羊水过多时应除外胎儿发育异常并增加血糖的监测频率。A1 型GDM 孕妇应从妊娠36 周开始做胎心监护;A2 型GDM 或PGDM 孕妇的胎心监护应从妊娠32周开始,如合并其他高危因素监护孕周可提前。

8 产后管理与产后随访

在产后管理与产后随访方面,两份指南处理意见相同。

8.1 产后胰岛素的使用分娩后胰岛素抵抗程度急剧降低,需要重新评估和调整胰岛素的需求量,通常产后最初几天胰岛素需求量约为分娩前的一半,胰岛素敏感性在接下来的1~2 周内恢复到妊娠前水平。对于使用胰岛素的妇女,应特别注意在母乳喂养和作息不规律的情况下预防低血糖。

8.2 母乳喂养两份指南均建议产后母乳喂养,因母乳喂养有利于增加婴儿的营养和免疫能力,增加母乳喂养次数以及延长母乳喂养时间均有助于预防GDM 产妇远期T2DM 的发生。

8.3 糖尿病的筛查GDM 妇女产后4~12 周使用75 g OGTT 和临床适用的非妊娠诊断标准筛查糖尿病前期或糖尿病。并强调有GDM 病史的妇女应至少每3 年接受1 次糖尿病或糖尿病前期的筛查。应继续进行生活方式干预和(或)使用二甲双胍预防或延缓有IGT 和GDM 病史的妇女发展为糖尿病。在有GDM 和IGT 病史的女性中,每5~6 名妇女接受超过3 年的糖尿病生活方式干预者,仅1 例需要加用二甲双胍来预防糖尿病的发生[32]。

8.4 产后避孕所有育龄期糖尿病妇女都应定期检查并制定生育方案和生育间隔时间,以确保有效的避孕措施得到实施和维持。避孕的选择和建议与非糖尿病妇女相同,需提醒无论采用何种避孕方法,均有意外妊娠的风险。

9 CMA 指南产科管理建议

CMA 指南在分娩时机、分娩方式、围分娩期的血糖管理和新生儿的处理等方面的产科管理建议如下,而ADA 指南未涉及该方面。美国此部分内容主要由ACOG 制定的指南中阐述,CMA 与ACOG 的建议基本一致。

9.1 分娩时机A1 型GDM 孕妇经饮食和运动管理后,血糖控制良好者可监测到妊娠40~41 周终止妊娠;A2 型GDM 需要胰岛素治疗且血糖控制良好者、PGDM 血糖控制满意且无其他母儿合并症者,推荐在妊娠39~39+6周终止妊娠。PGDM 伴血管病变、血糖控制不佳或有不良产史者,终止妊娠时机应个体化处理。

9.2 分娩方式糖尿病本身不是行剖宫产术分娩的指征,应根据母儿状况决定分娩方式。糖尿病伴严重微血管病变或其他产科手术指征时可行择期剖宫产术分娩,血糖控制不佳且超声检查估计胎儿体质量≥4 000 g 者或既往有死胎、死产史者可适当放宽剖宫产指征。

9.3 围分娩期的血糖管理注意保证每天供给足够热量,以满足基础代谢需要和应激状态下的能量消耗,非正常进食者需补充葡萄糖。择期手术者术前1 d 睡前正常使用中效或长效胰岛素,手术日停用早餐前的胰岛素,手术前后、产程中和产后非正常饮食期间停用皮下注射胰岛素,改用胰岛素静脉滴注,每1~2 h 必须测定血糖水平,根据血糖水平维持小剂量胰岛素静脉滴注,避免出现高血糖或低血糖。

9.4 新生儿的处理糖尿病孕妇分娩的新生儿是发生低血糖的高危儿,分娩后应立即提供常规新生儿护理,并注意低血糖症状,定期监测新生儿血糖,监测时间为初次喂养后(出生后1.5 h 内)以及出生后24 h 内每3~6 h 检测1 次喂养前血糖,有低血糖症状的新生儿需随时监测血糖。新生儿血糖监测目标值:出生后4 h 内血糖水平≥2.2 mmol/L,24 h 内血糖水平≥2.6 mmol/L。如存在低血糖症状同时血糖水平低于目标值,及时转诊儿科治疗。

10 指南推荐总结

10.1 ADA 指南推荐A 级:①从青春期开始,所有糖尿病育龄期女性都应接受孕前咨询。②糖尿病女性计划妊娠,在得到有效治疗或HbA1c 达标之前,均应进行有效的避孕。③孕前咨询应强调将血糖控制在正常范围内,最好是HbA1c<6.5%,以减少子代先天性畸形、子痫前期、巨大儿和其他并发症的发生风险。④GDM 的治疗主要通过生活方式的干预,若血糖仍不达标,则应增加药物治疗。⑤胰岛素是治疗GDM 的一线用药。二甲双胍和格列本脲因可透过胎盘且缺乏长期安全性数据,不应作为一线用药。⑥二甲双胍用于治疗多囊卵巢综合征和诱导排卵时,确定妊娠后应停用。⑦糖尿病和慢性高血压的孕妇,建议血压控制目标值为110~135/85 mmHg,以降低孕产妇高血压进展风险。⑧有GDM 病史且处于IGT的女性,应接受强化的生活方式干预和(或)二甲双胍预防糖尿病。

B 级:①T1DM 或T2DM 妇女计划妊娠前应进行多学科会诊。未使用有效避孕措施且有性生活的育龄期女性应避免使用且在妊娠后停止使用存在潜在危害的药物(如血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、他汀类药物)。②T1DM 或T2DM 的妇女计划妊娠或确认妊娠时,应咨询并评估可能会发生或加重糖尿病视网膜病变的风险。③建议对妊娠合并糖尿病妇女自我监测空腹和餐后血糖,血糖目标值为FPG<5.3 mmol/L(95 mg/dL)和餐后1 h 血糖<7.8 mmol/L(140 mg/dL)或餐后2 h 血糖<6.7 mmol/L(120 mg/dL)。部分PGDM 妇女需监测餐前血糖。④由于妊娠期红细胞更新加快,正常妊娠期妇女的HbA1c 水平比非妊娠期妇女略低。若可保障无低血糖的发生,妊娠期HbA1c 理想的目标值为<6.0%,若需预防低血糖,可放宽至<7.0%。⑤除监测餐前和餐后血糖外,持续性血糖监测有助于患者HbA1c 达标。⑥对有GDM 史的产妇,在产后4~12 周行75 g OGTT 筛查糖尿病前期和糖尿病,诊断标准参照非妊娠人群。⑦有GDM 病史的妇女,应每1~3 年筛查T2DM 或IGT。

10.2 CMA 指南推荐A 级:①推荐妊娠24~28 周行75 g OGTT 检查作为GDM 的诊断方法。②确诊为糖尿病、糖尿病前期或有GDM 史的妇女,应计划妊娠,并行孕前咨询和病情评估。③保证维生素和矿物质的摄入,预防出生缺陷。④在妊娠前和妊娠期间,应进行规律运动,规律有效的运动可明显降低妊娠妇女尤其是超重和肥胖者的GDM 发生风险、提高GDM 的血糖达标率,减少母儿不良结局的发生。⑤孕妇因拒绝使用或无法安全注射胰岛素,且无二甲双胍应用禁忌证时,可考虑选择二甲双胍作为替代治疗药物。⑥产后随访时发现有糖尿病前期的妇女,应进行生活方式干预和(或)使用二甲双胍,以预防糖尿病的发生。

B 级:①推荐对所有首次产前检查的孕妇进行FPG 检测。②对有糖尿病高危因素的孕妇应加强健康宣教和生活方式的管理。③建议妊娠早期FPG 在5.1~5.6 mmol/L 范围内的孕妇在妊娠24~28 周直接行OGTT 检查。也可以复查FPG,FPG≥5.1 mmol/L可诊断为GDM,FPG<5.1 mmol/L 时则行75 g OGTT检查。④对糖尿病、糖尿病前期的妇女提供个体化的医学营养治疗指导、生活方式管理以及健康知识宣教。⑤推荐糖尿病妇女妊娠前应尽量将HbA1c 控制在6.5%以内,以降低胎儿先天性畸形的发生风险。⑥二甲双胍可以通过胎盘进入胎儿体内,但目前尚未发现二甲双胍对子代有明确的不良作用。二甲双胍禁用于妊娠合并T1DM、肝肾功能不全、心力衰竭、DKA 和急性感染等的孕妇。⑦建议妊娠期高血糖孕妇使用微量血糖仪自行监测空腹和餐后血糖水平;PGDM 合并妊娠、使用胰岛素泵或注射基础胰岛素的孕妇还应监测餐前血糖水平。⑧妊娠期高血糖孕妇要高度警惕DKA 的发生。DKA 一经确诊,应启动多学科会诊,静脉补液和小剂量胰岛素持续静脉泵入治疗。⑨糖尿病本身不是行剖宫产术分娩的指征,分娩方式的选择应根据母儿状况决定。妊娠期血糖控制不佳且超声检查估计胎儿体质量≥4 000 g者或既往有死胎、死产史者,可适当放宽剖宫产指征。

总之,两份指南的更新,体现ADA 和CMA 引领学科发展及同质化医疗的作用巨大。ADA 指南适用于所有糖尿病人群的规范护理、整体治疗目标和指导方针制定,CMA 指南适用于妊娠期高血糖的规范管理,并从妊娠期高血糖的分类及诊断标准,孕前咨询、病情评估及孕前保健,妊娠期营养管理与指导,运动指导与管理,降糖药物治疗,孕妇糖脂代谢等指标的监测,母儿并发症,围生期处理,产后管理与随访,GDM 的预防这几方面详细阐述了全生命周期理念对妊娠期高血糖的管理,方法也更加具体明确,便于各级医疗单位落地执行。ADA 和CMA 指南的异同,还体现了妊娠期高血糖具有区域人群的特点,以及卫生经济学对妊娠人群疾病诊治的影响,ADA 和CMA 都在与时俱进,探讨适合国情的最佳方案。

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