DNA 探针法诊断阴道炎价值的探讨

齐文慧，王辰，薛凤霞

阴道炎是妇产科的常见病、多发病，阴道炎患者占妇产科门诊患者的55%，若得不到及时诊断和正确治疗，可导致女性生殖道肿瘤、不孕症、异位妊娠、流产、早产、死胎和新生儿感染等并发症，严重影响女性生殖健康、家庭幸福及社会稳定[1]。临床上诊断的常见的阴道炎主要有细菌性阴道病（bacterialvaginosis，BV）、需氧菌性阴道炎（aerobic vaginitis，AV）、外阴阴道假丝酵母菌病（vulvovaginal candidiasis，VVC）、细胞溶解性阴道病（cytolytic vaginosis，CV）和阴道毛滴虫病（trichomoniasis vaginalis，TV）。

国内外指南提出了不同的阴道炎检测手段，其中BV 诊断的金标准是阴道微生态检测中革兰染色的Nugent 评分方法[2]；VVC 诊断的金标准是培养法，但耗时较长，临床普及率低，2018 年欧洲指南指出目前诊断VVC 的最佳检测方法为镜检法[3]；TV 诊断的金标准是培养法，但临床很难实现[3]，故阴道微生态法为诊断TV 的最常用方法。阴道炎症类型不同，金标准的检测方法也不同。受限于检测时间及成本原因，阴道微生态检测为目前最常使用的检测手段。阴道微生态检测法通过形态学描述阴道菌群、机体炎性反应和病原菌等，综合评价阴道微环境[4]。目前该方法存在以下问题：①诊断体系不完善，形态学的检测存在一定的主观性，医务人员的疲劳工作会对实验结果有一定影响，无法达到精准诊断的检测标准；②无法处理离体时间长的样本，分泌物离体时间长导致滴虫死亡，造成漏检。随着分子生物学技术的进步，基因检测技术越来越多地应用到临床诊断工作中，克服了传统镜检的主观局限性。BD Affirm VPⅢTM芯片以DNA 探针技术为原理检测假丝酵母菌、滴虫、加德纳菌，但无法诊断AV 和CV，其产品在欧美上市多年，2021 版美国疾病控制与预防中心《性传播感染治疗指南》[5]和《2018 欧洲国际性病控制联盟/世界卫生组织关于阴道分泌物（阴道炎症）管理指南》[3]均推荐BD Affirm VP ⅢTM作为快速检测法诊断阴道炎。本研究使用BD Affirm VPⅢTM芯片检测714 例患者的阴道分泌物，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象采用统一的调查问卷记录研究对象的基本临床资料（一般资料、年龄、孕产史、月经史、绝经时间、有无阴道炎症状、用药史及合并症等），并记录妇科检查所见体征。收集2021 年7 月—2022 年5 月在天津医科大学总医院（我院）妇产科门诊以阴道炎症状就诊的育龄期妇女714 例。所有患者均使用阴道微生态检测和DNA 探针法检测阴道分泌物。纳入标准：①18 岁以上，月经规律，有性生活史；②有阴道炎症状者（分泌物异常、瘙痒、异味、烧灼感、疼痛、干涩）；③有自主能力并自愿参与调查者。排除标准：①近3 d 内有性生活、阴道冲洗，近1 周内有阴道用药；②患有急性宫颈炎、盆腔炎性疾病、不明原因的宫颈或阴道出血；③曾接受卵巢切除、子宫全切或次全切除术；④合并血液系统疾病、免疫系统疾病，或患有其他疾病需要应用抗生素、激素、免疫抑制剂等药物治疗；⑤合并外阴白斑、外阴硬化性苔藓等外阴皮肤病；⑥异常子宫出血；⑦有恶性肿瘤病史。本研究获得了我院伦理委员会的批准，且所有患者均签署了知情同意书。

1.2 实验室检测

1.2.1 阴道微生态检测检测标准依据2016 年发表的《阴道微生态评价的临床应用专家共识》[6]。取阴道侧壁上1/3 的分泌物制备生理盐水湿片和革兰染色涂片，生理盐水湿片在低倍镜（10×10 倍）下快速浏览全片，评估涂片质量，再用相差显微镜（10×40 倍）进行仔细辨认，建议随机选择至少10 个高倍镜视野。革兰染色涂片同样至少观察10 个视野，油镜（10×100 倍）下观察。针对BV 的诊断，在革兰染色涂片中进行Nugent 评分[7]，根据平均每个视野下菌群（乳杆菌、阴道加德纳菌及类杆菌、染色不定弯曲小杆菌）数量的多少分别用0～4分和0～2 分表示，累计积分0～3 分为正常，4～6 分为BV 中间型，7～10 分为BV，见表1。在革兰染色涂片中发现芽孢、菌丝或假菌丝者诊断为VVC。在生理盐水湿片中发现阴道毛滴虫者诊断为TV。

表1 Nugent 评分方法

1.2.2 DNA 探针法试剂与仪器购买自美国BD 公司。在样本采集管中滴加裂解液，85 ℃孵育10 min，加入缓冲液。然后将样品滴入试剂板中，上机进行杂交-洗脱-酶结合物-洗脱-显色流程处理，肉眼观察结果，分析卡阴性对照为无色，阳性对照为蓝色，3 种微生物的微球上显示蓝色为阳性，无色为阴性，有2 种以上微球显色则为混合感染。

1.3 统计学方法所有数据均采用SPSS 20.0 软件进行统计分析。定量资料用均数±标准差（x±s）表示。定性资料用例（%）表示，组间比较用卡方检验。结果以敏感度、特异度、约登指数、阳性预测值及阴性预测值表示。采用Kappa 一致性检验评估诊断方法间的一致性。Kappa 值＜0 为一致性极差，0.00～0.20 为微弱，0.21～0.40 为弱，0.41～0.60 为中度，0.61～0.80 为高度，0.81～1.00 为极强。所有检验以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料纳入研究的育龄期妇女共714例，年龄18～47 岁，平均（37.26±4.88）岁；体质量指数（body mass index，BMI）15.6～37.1 kg/m2，平均（23.79±3.45）kg/m2；多以分泌物增多（195 例，27.31%）、瘙痒（163 例，22.83%）、分泌物有异味（182 例，25.49%）、阴道烧灼感和灼痛（69 例，9.66%）以及分泌物异常（105 例，14.70%）为主要症状就诊。

2.2 阴道微生态检测与DNA 探针法实验室诊断结果通过阴道微生态检测发现单纯BV 90 例（12.60%），单纯VVC 113 例（15.83%），单纯TV 4 例（0.56%），混合性阴道炎VVC+BV 26 例（3.64%），VVC+TV 0 例（0%），BV+TV 3 例（0.42%）。

通过DNA 探针法发现单纯BV 146 例（20.45%），单纯VVC 102 例（14.29%），单纯TV 4 例（0.56%），混合性阴道炎VVC+BV 42 例（5.88%），VVC+TV 0 例（0%），BV+TV 4 例（0.56%），见表2。

表2 阴道微生态诊断与DNA 探针实验室诊断结果

2.3 DNA 探针法的临床效能分析由于阴道感染存在混合感染，故在统计临床效能时将混合感染分别计入各单项诊断中，实验室结果见表3。DNA 探针法诊断BV 的敏感度98.32%，特异度87.39%，阳性预测值60.93%，阴性预测值99.61%，约登指数0.86，Kappa 值为0.69（P＜0.001），具有高度一致性。DNA探针法诊断VVC 的敏感度92.80%，特异度97.39%，阳性预测值89.58%，阴性预测值98.24%，约登指数0.90，Kappa 值为0.89（P＜0.001），一致性极强。DNA探针法诊断TV 的敏感度100%，特异度99.86%，阳性预测值87.50%，阴性预测值100%，约登指数0.99，Kappa 值为0.93（P＜0.001），一致性极强。

表3 阴道微生态检测与DNA 探针法实验室结果对比

3 讨论

随着分子生物学技术的进步，越来越多的基因检测技术应用到临床诊断工作中。该实验方法克服传统镜检的主观局限性，提高了检测敏感度和准确度，具有一定的临床应用价值。

3.1 DNA 探针法在BV 诊断中的应用BD Affirm VP ⅢTM作为一种快速检测方法，寡聚核苷酸探针可直接检测阴道分泌物中的加德纳菌浓度（＞5×105细菌菌落数/mL 诊断为BV）。本研究结果显示，以阴道微生态检测中革兰染色Nugent 评分≥7 分为诊断BV 的金标准。DNA 探针法诊断BV 与阴道微生态法具有高度一致性。虽然Nugent 评分法仍然是目前临床实践中最常用的判定方法，且在相关诊治规范中仍然是指导临床诊断的金标准，但是Nugent 标准受主观因素及操作人员经验影响较大，对从业人员的要求较高。DNA 探针法检测BV 的敏感度很高，但特异度稍差，可能是该方法通过检测高浓度阴道加德纳菌诊断BV，对Nugent 方法定义的“中间型菌群”经常检测为探针法阳性，故两版指南均将DNA 探针法用作有阴道炎症状者的检测手段，不推荐其作为健康体检者的筛查手段。

3.2 DNA 探针法在VVC 诊断中的应用显微镜检查和培养法依旧是最常用的诊断VVC 的方法。培养是VVC 检测的金标准，但培养耗时较长，目前临床上多依靠显微镜检查，但镜检的漏检率较高，尤其是热带假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌和克柔假丝酵母菌等不生长菌丝的酵母菌[8]。镜下发现芽孢、菌丝或假菌丝为诊断VVC 的标准，本研究结果显示，DNA 探针法诊断VVC 与阴道微生态镜检法一致性极强。由于假丝酵母菌属于阴道常驻菌群，VVC 属于机会感染，但无症状女性阴道分泌物中的假丝酵母菌浓度低于有症状患者（＜104细菌菌落数/mL），DNA 探针法可以检测到＞104细菌菌落数/mL 水平的假丝酵母菌。说明DNA 探针法可替代显微镜镜检用于假丝酵母菌的临床检测。

3.3 DNA 探针法在TV 诊断中的应用虽然TV诊断的金标准是培养法，但在临床检测工作中很难实现，故湿片镜检依旧是最经济常用的诊断方法。但该方法必须即刻检验，在标本采集1 h 后敏感度快速下降至20%[9]。因此，本次实验采用床旁镜检，取材后立即检测，以生理盐水湿片发现滴虫为诊断TV的标准，DNA 探针法诊断TV 与镜检法一致性极强。说明DNA 探针法可在临床替代显微镜镜检用于滴虫的临床检测。

综上所述，DNA 探针法检测结果敏感度和特异度高，可以同时检测BV、VVC 和TV 这3 种常见的阴道感染，有利于对混合感染的辅助诊断，值得在临床实践中推广使用。配套使用的样本保存系统，最长可以延长标本保存时间至72 h 再进行检测，其检测结果准确度在保存时间范围内基本不受影响，为临床应用中延长保存运输样本时间提供了可能和便利。