腹腔镜下精索静脉高位结扎术治疗复发性精索静脉曲张的效果及对患者精子质量和血清NO、INHB、INSL-3水平的影响

2023-01-16 10:19张志忠
中国医学创新 2022年35期
关键词:结扎术精索复发性

张志忠

精索静脉曲张(VC)是以精索静脉血管丛迂曲、扩张为特征的男科疾病,以左侧多见,可伴睾丸萎缩、精子质量下降[1]。VC 的发病率约20%,多见于青年人群,是导致男性不育的常见病因[2-3]。手术是治疗VC 的常用手段,但部分VC 患者术后会出现复发,复发性VC 患者通常需再次手术治疗。传统开放精索静脉高位结扎术是复发性VC 的主要治疗术式,具有操作简单、经济实惠等优点,但术中容易对精索内其他组织造成损伤,增加术后会阴疼痛、鞘膜积液等并发症的发生率[4]。腹腔镜下精索静脉高位结扎术能够通过腹腔镜放大术野,实现对精索静脉及其他组织的精细操作,可减少对周围组织及输精管的损伤[5]。研究发现,一氧化氮(NO)、抑制素B(INHB)、胰岛素样因子-3(INSL-3)等生物标志物与VC 病程程度相关,其中血清NO 水平越高,血清INHB、INSL-3 水平越低,则VC 的病情程度越严重,监测此类血清指标有助于评估治疗效果[6]。本研究主要观察腹腔镜下精索静脉高位结扎术与传统手术治疗复发性VC 的效果及对患者精子质量和血清NO、INHB、INSL-3 水平的影响,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取佳木斯市中心医院泌尿外科2020 年1 月-2022 年1 月收治的复发性VC 患者94 例。纳入标准:(1)经病史、体格检查、超声检查等确诊为VC,且符合文献[7]《精索静脉曲张诊断与治疗中国专家共识》中VC 诊断标准;(2)既往左侧精索静脉结扎术史;(3)近1 个月未使用激素类药物、免疫调节剂;(4)年龄20~40 岁。排除标准:(1)合并急慢性感染;(2)存在出血性疾病、出血倾向;(3)合并前列腺疾病;(4)其他原因所致的射精障碍、不育;(5)继发性VC;(6)合并糖尿病、甲状腺疾病、高血压等;(7)有长期辐射史、隐睾史。采用随机数字表法将患者分为对照组与观察组,每组47 例。所有患者及家属均签署知情同意书。本研究已通过医学伦理委员会同意。

1.2 方法 对照组采用传统手术治疗:采用全身麻醉,患者取仰卧位。在髂前上棘与左侧耻骨结节连线中点上缘作斜切口,长度3 cm 左右,常规分离皮下。进入肌层组织,切开腹外斜肌腱膜,分开腹内斜肌,找到左侧精索。用直角钳把精索拉到切口外。切开精索筋膜,找到精索内静脉,切断后钳夹。止血创面,缝合切口。观察组采用腹腔镜下精索静脉高位结扎术治疗:采用全身麻醉,患者取仰卧位。在脐上缘弧形作2 cm 切口,置入气腹针,置入10 mm 穿刺套管,调节气腹压力12~15 mmHg。置入腹腔镜,观察穿刺点有无出血情况。分别在麦氏点、反麦氏点穿刺,置入5 mm 穿刺套管,置入腹腔镜器械。取头低脚高15°卧位,观察腔内情况。在左侧腹股沟内环口找到精索内血管,距离内环口3 cm 处提起精索血管表面腹膜,剪开腹膜,腹膜在气腹压力下自动与精索分离,修整腹膜切口成倒“T”字形,显露精索血管。调节气腹压力8 mmHg,精索表面用2%利多卡因浸润预防血管痉挛。找到睾丸动脉并游离,分离精索静脉伴行的淋巴管、动脉。用输尿管抓钳提起精索内静脉,Hem-O-lock 夹闭、切断,最后剥离所有精索内静脉并结扎。止血创面,调节气腹压力5 mmHg,观察有无活动性出血,撤出腹腔镜,缝合切口。

1.3 观察指标(1)比较两组手术情况,包括手术时间、术中出血量、术后下床时间、术后住院时间。(2)比较两组精子质量,术前和术后3 个月,使用WLJT9000 精液质量分析仪检查精子密度、活力。(3)比较两组血清NO、INHB、INSL-3 水平,术前和术后3 个月,采集外周静脉血5 mL,3 000 r/min离心后取血清,采用上海舒话生物科技有限公司的硝酸还原酶法试剂盒检测NO 水平,采用武汉菲恩生物科技有限公司的酶联免疫试剂盒检测INHB、INSL-3 水平。(4)比较两组并发症发生情况,包括阴囊水肿、会阴疼痛、鞘膜积液等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 25.0 软件对所得数据进行统计分析,计量资料用()表示,组间比较采用独立样本t 检验,组内比较采用配对t 检验;计数资料以率(%)表示,比较采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组年龄20~40 岁,平均(27.32±2.55)岁;距离前次手术时间0.6~3 年,平均(1.41±0.13)年;病情程度:Ⅱ度40 例,Ⅲ度7 例;婚姻状况:已婚38 例,未婚9 例;曲张类型:单纯VC 32 例,VC 不育15 例。观察组年龄21~39 岁,平均(27.79±2.61)岁;距离前次手术时间0.5~4 年,平均(1.39±0.12)年;病情程度:Ⅱ度41 例,Ⅲ度6 例;婚姻状况:已婚37 例,未婚10 例;曲张类型:单纯VC 33 例,VC 不育14 例。两组一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

2.2 两组手术情况比较 观察组手术时间长于对照组,术后下床时间、术后住院时间均短于对照组(P<0.05),两组术中出血量比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组手术情况比较()

表1 两组手术情况比较()

2.3 两组精子质量比较 术前,两组精子活力A+B 级、精子活力A 级比例和精子密度比较,差异均无统计学意义(P>0.05);术后3 个月,两组精子活力A+B 级、精子活力A 级比例与精子密度均升高,且观察组均高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组精子质量比较()

表2 两组精子质量比较()

*与术前比较,P<0.05。

2.4 两组血清NO、INHB、INSL-3 水平比较 术前,两组血清NO、INHB、INSL-3 水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05);术后3 个月,两组血清NO 水平较术前降低,且观察组低于对照组(P<0.05);两组血清INHB、INSL-3 水平较术前均升高,且观察组均高于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组血清NO、INHB、INSL-3水平比较()

表3 两组血清NO、INHB、INSL-3水平比较()

*与术前比较,P<0.05。

2.5 两组并发症发生情况比较 观察组并发症发生率(4.26%)低于对照组(19.15%),差异有统计学意义(χ2=5.045,P=0.025),见表4。

表4 两组并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

VC 属于血管性疾病之一,发病机制复杂,目前尚未完全清楚,临床普遍认为与睾丸微循环障碍、缺氧、激素异常等有关,通常无自觉症状,部分患者可出现睾丸隐痛、坠胀等不适[8]。VC 在临床上以手术治疗为主,但仍有15%~25%的患者出现术后复发[9]。VC 复发的原因较多,包括术中漏扎精索内静脉、术中误扎腹壁下静脉、结扎位置低于左右精索静脉交通支所在平面、术后早期剧烈运动、存在静脉阻塞性病变导致术后回流障碍等[10-11]。

传统开放精索静脉高位结扎术治疗复发性VC操作简单,不经过腹腔,手术时间较短,但需要靠肉眼寻找、处理精索内静脉,且手术创面出血导致术野不够清晰,术中精索内小静脉收缩变细,增加分辨及处理难度,导致术中极易损伤周围的淋巴管、动脉等组织。腹腔镜下精索静脉高位结扎术通过腹腔镜放大术野,能更清晰地观察到精索内结构,分辨出增粗的精索内静脉,辨别周围的动脉、淋巴管等,术中能更好地保护周围组织,减少损伤[12]。本研究显示,观察组手术时间长于对照组,术后下床时间、术后住院时间均短于对照组(P<0.05),与马际尧等[13]的报道一致。提示,与传统手术比较,在复发性VC 治疗中腹腔镜下精索静脉高位结扎术的手术时间更长,但术后恢复更快。考虑原因是腹腔镜下精索静脉高位结扎术手术操作较复杂、操作要求高,术中精细操作时间长,延长了手术时间,但切口小,且视野放大能避免对输精管、淋巴管、动脉等组织的损伤,可加快术后恢复。本研究另显示,术后3 个月,两组精子活力A+B 级、精子活力A 级比例和精子密度均升高,且观察组均高于对照组(P<0.05)。提示,复发性VC 采用腹腔镜下精索静脉高位结扎术治疗能更好地改善精子质量,提高精子密度和精子活力。考虑原因是腹腔镜下精索静脉高位结扎术结扎精索内静脉,可避免血液反流及淤积,使血液通过侧支循环回流,能够改善睾丸微循环障碍、返流淤血缺氧,促进生精功能恢复,从而改善精子质量[14-15]。

NO 由L-精氨酸为底物在一氧化氮合酶的催化作用下形成,参与调节精子的形成、成熟等生理过程。VC 患者随着静脉曲张加重,睾丸微循环障碍及返流瘀血缺氧加剧,加上代谢产物潴留形成刺激,导致巨噬细胞、睾丸细胞等多种细胞增加产生一氧化氮合酶,进而导致NO 大量形成[16]。高浓度NO可减少精子内腺苷三磷酸形成,损害生精功能,降低精子活力,使精子质量下降。INHB 主要由睾丸支持细胞产生,可负反馈调节性激素的产生,且与睾丸体积、精子密度呈正相关,反映生精功能。VC患者随着静脉曲张程度加重,导致受损的睾丸支持细胞增加,使INHB 分泌减少[17]。INSL-3 主要由睾丸间质细胞产生,VC 患者由于静脉曲张,精索静脉血流淤积,引起睾丸微循环障碍,导致睾丸间质细胞发生损伤,进而导致INSL-3 分泌减少[18]。本研究显示,术后3 个月两组血清NO 水平较术前降低,且观察组低于对照组(P<0.05);术后3 个月两组血清INHB、INSL-3 水平较术前升高,且观察组均高于对照组(P<0.05)。提示,腹腔镜下精索静脉高位结扎术治疗复发性VC 能够降低NO 水平,增加INHB、INSL-3 产生。分析原因可能是复发性VC 患者通过腹腔镜下精索静脉高位结扎术结扎精索内静脉,可避免血液返流,减少代谢物潴留,改善局部微循环及缺氧状态,减轻睾丸间质细胞、支持细胞的损伤,并减少一氧化氮合酶形成,使NO合成减少,INHB、INSL-3 分泌增加。安全性方面,观察组并发症发生率(4.26%)低于对照组(19.15%)(P<0.05)。表明腹腔镜下精索静脉高位结扎术比传统开放手术安全性更好,考虑是腹腔镜下精索静脉高位结扎术利用腹腔镜放大组织,清晰看到精索内结构,更容易辨别精索内静脉、动脉及其他组织,减少损伤,更好地保护睾丸血供,减少术后阴囊水肿、会阴疼痛等发生;而且腹腔镜下精索静脉高位结扎术通过建立气腹形成封闭的空间,避免术野暴露空气中,减少感染发生[19-20]。

综上所述,腹腔镜下精索静脉高位结扎术治疗复发性VC 效果确切,术后并发症少、恢复快,能够改善患者的精子质量,调节血清NO、INHB、INSL-3 水平。

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