通腑益气平喘汤联合尼可刹米治疗不使用机械通气AECOPD合并呼吸衰竭患者的效果分析

赵起

急性加重期慢性阻塞性肺疾病（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是慢性阻塞性肺疾病发展到病情最严重的阶段，此时患者常伴有呼吸困难、呼吸衰竭等严重症状，直接危及患者的生命健康[1-2]。因此，对于AECOPD 患者应给予积极有效的治疗干预以尽快地恢复患者的呼吸功能，减少呼吸功能衰竭对生命安全的威胁。既往临床常用的机械通气治疗，可迅速改善患者的呼吸功能，但也存在较多的不良反应如恶心、呕吐、腹泻及呼吸机相关性肺炎加重患者的肺部感染[3]。尼可刹米是一种呼吸中枢兴奋药，能够直接兴奋延髓呼吸中枢，使呼吸加深加快，进而对AECOPD 呼吸衰竭患者发挥较好的治疗效果[4]。但随着临床应用的增多，单纯的尼可刹米治疗虽然能够有效缓解患者的呼吸衰竭，但也属于对症治疗，并未从病机根本上实现根治[5]。如何进一步提高AECOPD 合并呼吸衰竭患者的治疗效果已成为临床研究的重点方向。中医通过辨证论治和病机剖析，对于AECOPD 等难治性疾病有丰富的治疗经验，认为该病的发生在于痰阻、血瘀、气虚等导致[6]。通腑益气平喘汤具有止咳平喘、通腑化痰、益气活血之功效，既往用于肺部难治性疾病的治疗有良好应用[7]。为此，本研究中以AECOPD 呼吸衰竭患者为治疗对象，在尼可刹米等西医疗法基础上增加通腑益气平喘汤内服治疗，综合评估对患者的干预治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年1 月-2021 年12 月佳木斯市中医医院收治的110 例AECOPD 合并呼吸衰竭患者为研究对象。纳入标准：确诊为AECOPD 合并呼吸衰竭，符合文献[8]《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013 年修订版）》中诊断标准；年龄50～ 75 岁；均不使用机械通气治疗对本研究治疗药物尼可刹米、通腑益气平喘汤无禁忌证。排除标准：合并其他呼吸系统和肺部组织功能疾病；入组前已经采用类似作用机制药物治疗；基础资料及评价指标数据统计不完整；病情急剧恶化且药物治疗无效；中途因各种因素自愿退出。将患者随机分为观察组与对照组，每组55 例。患者家属对研究方案知情并签署同意书，研究方案的可行性通过本院伦理学委员会、科研处审批通过。

1.2 方法 两组患者治疗期间均进行祛痰、平喘、抗感染、解痉、补充水电解质等基础手段干预。对照组给予尼可刹米注射液（生产厂家：上海锦帝九州药业有限公司，批准文号：国药准字H41023043，规格：1.5 mL∶0.375 g）0.375 g，加入250 mL 0.9%氯化钠注射液中稀释后缓慢静脉滴注，滴注时间持续60 min 以上，2 次/d。观察组给予通腑益气平喘汤联合尼可刹米治疗，尼可刹米治疗方案与对照组完全相同，同时以通腑益气平喘汤内服治疗，方剂组成为：杏仁15 g、半夏15 g、黄芪15 g、五味子15 g、炙麻黄10 g、款冬花10 g、射干10 g、紫菀10 g、莱菔子10 g、枳实10 g、苏子10 g、甘草6 g。痰多者加胆南星10 g，便秘者加大黄10 g，失眠者加酸枣仁10 g，口渴者加麦冬6 g。每日1 剂，清水煎煮得药汤300 mL，于早、晚各服用1 次。两组患者均治疗2 周后评估效果。

1.3 观察指标与评价标准（1）临床疗效。疗效标准参照文献[9]《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2014 年修订版）》制订，显效：治疗后患者的各项症状显著改善，肺功能指标恢复至正常水平，炎症因子水平显著下降，预后效果评分显著改善；有效：治疗后患者的各项症状有减轻，肺功能指标接近至正常水平，炎症因子和预后质量评分有改善；无效：治疗后患者的症状、肺功能、炎症因子、预后评分均无改善。总有效=显效+有效。（2）肺通气功能指标。于治疗前后采用PFT-B 肺功能测试仪（安徽电子科学研究所）测量两组第1 秒用力呼气容积（forced expiratory volume in first second，FEV1）、用力肺 活量（forced vital capacity，FVC）、最大呼 气中段 流量（maximum mid expiratory flow，MMEF），并计算患者的FEV1/FVC%。（3）炎症因子水平。于治疗前后采集两组空腹静脉血，抗凝后在SIGMA3-18K 型台式高速冷冻离心机（德国赛多利斯）离心，转速 3 000 r/min、离心半径9 cm、离心15 min 分离得到血清标本。以放射免疫分析法检测患者的炎症因子，包括可溶性细胞间黏附分子 1（soluble intercellular adhesion molecule 1，sICAM-1）、微小RNA150（micro RNA150，miR-150）、核因子κB（nuclear factor κB，NF-κB）水平，检测仪器为E8364C 型放射免疫分析仪（深圳市迈凯瑞仪器设备公司），检测试剂盒由广州吉赛生物科技股份有限公司提供。（4）改良版英国医学研究委员会呼吸困难量表评分（modified British medical research council dyspnea scale，mMRC）、慢性阻塞性肺疾病评估测试量表（COPD assessment test scale，CAT）、COPD 患者生存状况评估量表（BODE）评分。于两组治疗前后评估，mMRC 采用5 级评分法记为0～4 分，0 分为呼吸功能正常，4 分为严重呼吸困难；CAT 包括8 个评分项，每项采用6 级评分法记为0～5 分，最高分为40 分，得分越低患者的COPD 症状程度越轻；BODE 包括体重指数（B）、气道阻塞程度（O）、功能性呼吸困难（D）和用6 分钟步行距离（E）等评分项，得分范围0～10 分，分值越低患者的生活质量越好[10]。（5）不良反应发生情况。包括头晕恶心、腹泻腹痛、口苦咽干、皮疹。

1.4 统计学处理 采用SPSS 25.0 软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（）表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组临床疗效比较 观察组总有效率为90.91%（50/55），高于对照组的74.55%（41/55），差异有统计学意义（χ2=5.153，P=0.023），见表2。

表2 两组临床疗效比较[例（%）]

2.3 两组肺通气功能指标比较 治疗前，两组FEV1、FVC、MMEF、FEV1/FVC%比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组FEV1、FVC、MMEF、FEV1/FVC%均高于治疗前，且观察组均高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组肺通气功能指标比较（）

表3 两组肺通气功能指标比较（）

*与治疗前比较，P＜0.05。

2.4 两组炎症因子水平比较 治疗前，两组sICAM-1、miR-150、NF-κB 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组sICAM-1、miR-150、NF-κB 均低于治疗前，且观察组均低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组炎症因子水平比较[ng/L（）]

表4 两组炎症因子水平比较[ng/L（）]

*与治疗前比较，P＜0.05。

2.5 两组mMRC、CAT、BODE 评分比较 治疗前，两组mMRC、CAT、BODE 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组mMRC、CAT、BODE 评分均低于治疗前，且观察组均低于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组mMRC、CAT、BODE评分比较[分，（）]

表5 两组mMRC、CAT、BODE评分比较[分，（）]

*与治疗前比较，P＜0.05。

2.6 两组不良反应发生情况比较 观察组、对照组不良反应发生率分别为14.55%（8/55）、9.09%（5/55），两组比较差异无统计学意义（χ2=0.785，P=0.376），见表6。

表6 两组不良反应发生情况比较[例（%）]

3 讨论

AECOPD 是中老年人群中常见的呼吸功能障碍性疾病，且在发病和病情进展过程中多伴有不同程度的呼吸功能衰竭，目前随着研究的深入，对于该病的发生机制也在不断明确。AECOPD 患者在病情进展过程中由于气道的高炎症反应，患者的肺组织缺血缺氧，导致肺通气功能和血流比严重失常，加之患者受到自身补体、凝血酶、纤维蛋白产物及免疫功能异常，进而可导致患者的促炎和抗炎系统功能的紊乱，进一步加剧对患者的肺部组织病变的损伤程度，导致患者出现严重的呼吸功能衰竭[11]。目前，在AECOPD 患者的西医治疗中主要以祛痰、平喘、抗感染、解痉等基础疗法干预，以改善患者的呼吸衰竭，提高患者的肺通气功能，其中尼可刹米也是AECOPD 呼吸衰竭患者常用治疗药物，该药具有较强的兴奋呼吸中枢的作用，可直接兴奋延髓呼吸中枢，使呼吸加深加快，改善患者的呼吸衰竭症状，但单纯的尼可刹米治疗虽然能够有效缓解患者的呼吸衰竭，但也属于对症治疗，并未从病机根本上实现根治[12]。

中医通过辨证论治和病机剖析，对于AECOPD等难治性疾病有丰富的治疗经验，中医将该病归属于“喘症”“肺胀”的病变范畴，是由于患者外感邪毒导致气机不宣，肺降失调，进而使得邪气郁结于肺，进一步导致患者的肺气上逆出现痰邪伏肺[13]。在患者病情进展过程中还会导致肺气胀满、痰气郁结、焦化不利，且患者的肺脾气虚，肺失肃降，不能输布津液，导致痰瘀交阻而发病。该病的病机可概括为是以肺脾气虚为本和痰浊内阻、气滞血瘀为标的一个本虚标实证[14]。因此，根据中医对于该病的病机解释，中医治疗应以通腑益气、止咳平喘、化痰祛浊为主要治疗原则。基于此本研究中观察组以通腑益气平喘汤治疗，患者的临床疗效有显著的提升，表明该中药汤剂对于AECOPD 患者有良好的治疗效果。这是因为通腑益气平喘汤是由杏仁、半夏、黄芪、五味子、炙麻黄、款冬花、射干、紫菀、莱菔子、枳实、苏子、甘草等多味中药材组成。方中杏仁具有止咳平喘、化痰祛浊之功效，半夏则是燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结之良药，黄芪则能补肺益气、扶正固本，五味子具有收敛固涩、益气生津之功效，炙麻黄则是宣肺平喘、利水消肿之良药，款冬花具有善止肺咳，消痰唾稠黏、润肺、泻火邪、下气定喘之功效，射干具有清热解毒，消痰利咽之功效，紫菀则能润肺化痰、止咳平喘，莱菔子是消食化积、止咳化痰，枳实破气消积、化痰散痞，苏子降气消痰、平喘润肠，甘草理气和中、调和诸药[15-16]。另外，对于痰多者加用胆南星以清热化痰、息风定惊，对于便秘者加大黄以泻热通肠、逐瘀通经，失眠者加酸枣仁以养心安神、镇静安眠，口渴者加麦冬以健脾和胃、生津止渴、滋阴润肺[17]。因此，上述诸药随症加减，配伍合理，共奏通腑益气、止咳平喘、化痰祛浊之功效，进而对于AECOPD 患者发挥良好治疗效果。在本研究中观察组治疗后FEV1、FVC、MMEF、FEV1/FVC%均高于对照组（P＞0.05），体现了通腑益气平喘汤对于AECOPD 患者肺功能的显著改善效果。

AECOPD 的发病和病情进展是一个炎症反应参与的过程，伴随着多种炎症反应介质的异常表达，sICAM-1 是细胞黏附分子家族中的一员，在细胞-基质-细胞间发生黏附过程中发挥重要作用，在免疫应答及炎症反应过程有促进作用，在肺部炎症性疾病中呈现高表达。miR-150 是微小RNA 家族中的一员，在多种生物学过程中起到重要作用，相关报道显示miR-150 与炎症反应的发生有一定关联，可通过上调心肌细胞促凋亡基因的表达，进而增加心肌的缺血性损伤，在AECOPD 急性心肌梗死患者中呈现高表达。NF-κB 为核因子，NF-κB 是B 淋巴细胞轻链上的糖蛋白，能够参与细胞对外界刺激的响应，在细胞的炎症反应、免疫应答等过程，当机体处于炎症反应过程时，会使得NF-κB 呈现高表达。本研究中观察组治疗后的sICAM-1、miR-150、NF-κB 均低于对照组（P＜0.05），表明通腑益气平喘汤能够抑制机体的炎症因子表达，得益于方剂中麻黄、射干等中药具有的清热解毒、抗菌消炎等作用[18]。治疗后，观察组患者的mMRC、CAT、BODE 评分均低于对照组（P＜0.05），表明患者的肺部症状和生活质量均得到显著的改善，患者的预后恢复效果良好。在治疗安全性方面，观察组增加通腑益气平喘汤治疗，不良反应未显著增加，提示安全性良好。

综上所述，通腑益气平喘汤联合尼可刹米治疗不使用机械通气AECOPD 合并呼吸衰竭患者的疗效显著，可提升患者的肺通气功能，抑制机体的炎症因子表达，改善患者的预后质量评分，治疗安全性较好，可临床推荐。