急性冠脉综合征患者PCI术后发生MACE的影响因素分析*

赵莉莉 罗秋兰 李小君

急性冠状动脉综合征（ACS）是指不稳定斑块发生侵袭或破裂促使闭塞性血栓形成而引发的一类危害性较高的心血管疾病[1]。心血管病的患病率仍呈上升趋势，2020 年数据报告显示，在我国，心血管疾病患病人数高达3 亿人，其中冠心病患病人数为1 139 万，是我国居民死亡的主要原因[2]。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是临床治疗此病的首选方案，可有效缓解患者胸骨后压榨感及闷痛感[3]。然而由于患者存在个性化差异，部分患者术后容易发生主要心血管不良事件（MACE），导致预后结局较差，甚至威胁生命[4]。因此，对PCI 术后发生MACE 的风险因素进行调查，对临床控制此类事件发生、改善患者预后有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018 年6 月-2020 年12 月赣州市立医院胸痛中心收治的200 例ACS 患者的临床资料。纳入标准：均符合文献[5]《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》中ACS 的诊断标准。排除标准：（1）器质性病变；（2）有严重感染性疾病；（3）恶性肿瘤；（4）神经系统疾病或精神障碍；（5）临床资料不完善。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 所有患者入院后接受PCI，出院后随访1 年，将MACE 定义为终点事件，MACE 包括靶病变血运重建、心源性死亡，发生上述任一事件则记为MACE 发生，统计患者随访期间MACE 发生情况。随访截止时间为2021 年12 月，出现1 次MACE 即终止随访。根据是否发生MACE 将患者分为MACE 组与非MACE 组，分析两组临床资料。临床资料收集：性别、年龄、体重指数（BMI）、既往史（吸烟史、饮酒史、冠心病家族史、心肌梗死病史、PCI 治疗史）、合并症（糖尿病、高血压、高脂血症、心房颤动）、实验室指标[肌酐、肌钙蛋白I、C 反应蛋白（CRP）]、PCI 情况（植入支架个数、支架直径）、左心室射血分数（LVEF）、病变血管支数、Killip 分级、GRACE 评分、造影TIMI 血流分级等。

1.3 观察指标 随访1 年，分析患者随访结果。比较MACE 组与非MACE 组患者的临床资料；分析ACS 患者PCI 术后发生MACE 的影响因素。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0 分析，计量资料以（）表示，比较采用t 检验；计数资料用率（%）表示，比较采用检验；用logistic 回归分析ACS 患者PCI 术后发生MACE 的影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访结果 200 例患者随访1 年，5 例失访，195 例患者中有30 例发生MACE，165 例未发生，MACE 发生率为15.38%（30/195），其中靶病变血运重建发生率为13.33%（26/195）、心源性死亡发生率为2.05%（4/195）。

2.2 MACE 组与非MACE 组的临床资料比较 MACE组患者有心肌梗死病史、PCI 治疗史、Killip 分级为Ⅱ～Ⅳ级占比、肌钙蛋白I 水平、CRP 水平、GRACE 评分均高于非MACE 组，PCI 治疗植入支架个数多于非MACE 组，PCI 治疗植入支架直径小于非MACE 组（P＜0.05），见表1。

表1 MACE组与非MACE组患者的临床资料比较

表1 （续）

表1 （续）

表1 （续）

2.3 ACS 患者PCI 术后发生MACE 的影响因素分析 将2.2 中差异有统计学意义的指标记为自变量，发生MACE 记为1，未发生MACE 记为0，自变量连续变量GRACE 评分、支架个数、肌钙蛋白I、支架直径、CRP 为实测值，分类变量赋值见表2。PCI治疗史、Killip 分级为Ⅱ～Ⅳ级、GRACE 评分、肌钙蛋白I 水平均是ACS 患者PCI 术后发生MACE的独立危险因素（P＜0.05），见表3。

表2 自变量赋值

表3 多因素回归分析

3 讨论

ACS 发病是由于冠脉斑块不稳定，容易发展为易损斑块，在多种因素的作用下，可能发生破裂，促使血管内血栓形成，最终导致血供不足或中断[6]。ACS 病情危急，致死的风险性高，采取介入治疗后可有效缓解患者血管堵塞，帮助患者恢复心肌血流循环，减轻疾病带来的生理痛苦，并能延长患者生存期[7]。然而手术后仍有相当比例的患者可能再次发生心肌梗死、卒中等，甚至发生心源性死亡，严重危害患者的生命健康。尽管临床在ACS 患者进行PCI 术后通过给予患者血栓抽吸、活血化瘀等药物干预，在一定程度上改善了患者预后[8-9]。但仍有部分相关因素未得到控制，患者预后未见显著改善。本研究中，MACE 发生率为15.38%（30/195），与卢小伟等[10]研究结果接近（MACE 发生率为15.9%），均证实ACS 患者PCI 术后MACE 发生率较高。因此对影响MACE 发生的因素进行分析，以便在临床予以针对性干预措施，这对改善ACS 患者预后有重要意义。

在本研究中，经多因素回归分析，PCI 治疗史、Killip 分级为Ⅱ～Ⅳ级、GRACE 评分、肌钙蛋白I 水平均是ACS 患者PCI 术后发生MACE 的独立危险因素（P＜0.05）。具体分析如下：（1）PCI 治疗史，ACS 多见于老年人，随着年龄的增高，患者身体各项机能及器官发生衰退，心脏功能差及抵抗力不佳，血管弹性差且较脆，PCI 操作难度大，在促进血液循环的同时对血管内皮细胞也有一定程度创伤，再加上细小血栓的脱落、不完全血管化等因素存在，既往进行过PCI 治疗的患者发生MACE 的风险更高。（2）GRACE 评分。GRACE 评分是用于评估ACS 患者预后的工具，可从心功能、肾功能等多方面进行评估。宋春丽等[11]报道指出，GRACE 评分预测急性心肌梗死预后不良的曲线下面积可达0.859。ACS患者GRACE 评分＜140 分，可在24 h 内再次评估，GRACE 评分≥140 分的患者，应尽可能在2 h 内行冠脉造影，根据结果，选择冠状动脉血运重建方案，对于预后也有较高的评估价值。（3）Killip 分级为Ⅱ～Ⅳ级。Killip 分级对心功能障碍有较强的提示作用[12-13]。ACS 患者症状较典型、病情较危重，患者会出现持续胸痛、胸闷，严重时可能出现恶性心律失常、急性心衰、低血压、休克甚至猝死。Killip分级越高提示心功能不全越严重及心脏负荷沉重、心肌损伤高[14]。（4）肌钙蛋白I 水平。肌钙蛋白I是目前心肌组织损伤时可在血液中检测到的特异性最高和敏感性最好的血清学指标。对于有胸痛或其他ACS 症状3 h 以上且肌钙蛋白I 水平极低的患者，发生急性心肌损伤的可能性很低，监测其水平表达可用以评估心肌损伤及预后恢复情况。刘忠志等[15]研究报道，高危非ST 段的ACS 患者PCI 术后肌钙蛋白I 升高提示心肌灌注不良，证实了上述结论。由此可见，临床应对有PCI 治疗史、Killip 等级高、GRACE 评分高的患者予以重视，严密观察患者病情变化，并严密监测其肌钙蛋白I 水平，一旦发现异常，立即采取预防措施，例如给予阿托伐他汀等药物干预[16-19]。

综上所述，PCI 治疗史、Killip 分级为Ⅱ～Ⅳ级、GRACE 评分、肌钙蛋白I 水平等均是ACS 患者PCI术后发生MACE 的独立危险因素，临床应密切观察其生理变化，采取一定的控制措施。