外固定术与内固定术治疗创伤性四肢骨折的效果比较

吴火炎 张孟赐 肖首埕

创伤性骨折是骨科常见疾病，四肢骨折发生率较高，可导致肢体疼痛、肿胀和功能障碍，严重影响患者正常生理功能[1]。临床针对创伤性骨折首选手术治疗，且术式较多，包括传统切开复位内固定、夹板或支具外固定等。其中内固定术需切开骨折部位皮肤，在直视下用板材、螺丝固定，具有固定牢固、对位线好等优点，但存在较高的感染风险[2]。外固定术是通过手法复位，采用外固定器进行骨折固定，具有创伤小、愈合时间快、并发症少等优点，但存在稳定性差、美观度差等缺点[3]。这两种术式在临床应用中各有优劣，选择何种固定方法已经成为临床研究热点。为此，本研究对三明市第二医院收治的86 例创伤性四肢骨折患者的病历资料进行回顾性分析，对比外固定术与内固定术治疗创伤性四肢骨折的具体效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020 年5 月-2021 年10 月本院86 例创伤性骨折患者病历资料。纳入标准：符合文献[4]《临床诊疗指南-骨科分册》中创伤性四肢骨折相关标准，经影像学检查确诊；开放性骨折为GustiloⅠ型；单侧骨折。排除标准：多发性骨折、关节内骨折；骨折部位感染；心肺肝肾等脏器受损；合并自身免疫性疾病、恶性肿瘤等；病理性骨折；合并骨质疏松症；入院前1 个月有其他系统炎症；存有认知功能、精神障碍或交流沟通困难。按治疗方法不同分为外固定组（n=43）和内固定组（n=43）。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 所有患者入院后均给予清创、止痛、消肿等常规处理，检查相关生化指标，待患肢消肿后再行手术治疗。外固定组行外固定术：在C 型臂X线机透视下进行手法复位，使骨折端对线、对位恢复，尽可能达到解剖复位，复位满意后采用外固定支架固定，于骨折断端远、近侧作4～6 个小切口，长度约5 mm，向垂直骨纵轴方向置入2～3 枚骨牵引钉，用针杆夹、杆杆夹连接碳纤维杆和骨牵引钉，形成外固定架固定系统。若闭合复位未获得解剖复位，则在小切口下进行手法复位，之后行外固定。内固定组行切开复位内固定术：在X 线下观察骨折情况，选择合适的内固定物。于骨折处做一切口，长度约15 cm，分离软组织，暴露骨折断端，将接骨板放置在骨折断裂处，钢板与骨干纵线平行，弯曲钢板使其贴合骨面，用螺钉固定接骨板，确定内固定牢固后，缝合切口。所有患者术后均给予抗生素预防感染，嘱患者定期回院复查X 线，观察骨折愈合情况；3 周后可开始功能锻炼，包括肌肉力量锻炼、关节功能锻炼等，共随访6 个月。

1.3 观察指标及判定标准（1）手术情况：比较两组手术时间、术中出血量、住院时间。（2）术后切口疼痛程度：术后12、24、48 h，采用视觉模拟评分法（VAS）进行评估，以0～10 表示疼痛程度，让患者根据手术部位疼痛程度选择数字，数字越大表示疼痛越重[5]。（3）降钙素原（PCT）、C 反应蛋白（CRP）水平：术前、术后1 d，分别抽取患者空腹肘静脉血3 mL，采用酶联免疫吸附法测定PCT、CRP 水平。（4）远期疗效：术后随访6 个月，参照Johner-Wruth 评分标准对患者进行疗效评定，分为优（骨折愈合，骨折对位线良好，未见畸形、血管神经损伤，关节活动度不受限，关节功能正常）、良（骨折愈合，复位良好，轻度血管神经损伤，骨折基本恢复解剖位置，关节偶尔疼痛，关节功能恢复较好）、可（骨折愈合，中度血管神经损伤，骨折基本恢复到解剖位置，偏离小于1 cm，关节中度疼痛，功能未完全恢复）、差（骨折未愈合，伴有感染，重度血管神经损伤，关节畸形，功能受限）。优良=优+良。（5）并发症发生情况：统计两组术后切口感染、骨髓炎、固定物断裂、形成窦道等并发症。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0 软件分析数据，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，计量资料用（）表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 外固定组男26 例，女17 例；年龄34～69 岁，平均（54.30±6.59）岁；骨折类型：GustiloⅠ型骨折10 例，闭合性骨折33 例；骨折位置：胫腓骨17 例，肱骨干11 例，肱骨踝上8 例，尺桡骨7 例；致伤原因：交通事故14 例，跌落伤9 例，钝器致机械伤15 例，其他5 例；体重44～87 kg，平均（61.76±5.03）kg。内固定组男23 例，女20 例；年龄30～71 岁，平均（53.57±6.61）岁；骨折类型：GustiloⅠ型骨折13 例，闭合性骨折30 例；骨折位置：胫腓骨15 例，肱骨干8 例，肱骨踝上 9 例，尺桡骨11 例；致伤原因：交通事故16 例，跌落伤11 例，钝器致机械伤12 例，其他4 例；体重43～91 kg，平均（62.44±4.78）kg。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 手术情况 外固定组手术时间、住院时间均短于内固定组，术中出血量少于内固定组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术情况对比（）

表1 两组手术情况对比（）

2.3 术后切口疼痛程度 外固定组术后12、24、48 h 时VAS 评分均低于内固定组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后切口VAS评分对比[分，（）]

表2 两组术后切口VAS评分对比[分，（）]

2.4 PCT、CRP 水平 术前，两组PCT、CRP 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后1 d，两组PCT、CRP 水平均较术前升高，但外固定组PCT、CRP 水平均低于内固定组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组PCT、CRP水平对比（）

表3 两组PCT、CRP水平对比（）

*与术前比较，P＜0.05。

2.5 远期疗效 随访6 个月，两组治疗优良率比较，差异无统计学意义（χ2=1.833，P=0.176），见表4。

表4 两组远期疗效对比[例（%）]

2.6 并发症发生情况 外固定组并发症发生率低于内固定组，差异有统计学意义（χ2=4.468，P=0.035），见表5。

表5 两组并发症发生情况对比[例（%）]

3 讨论

创伤性四肢骨折主要是由于四肢受到外力打击所致，多伴有神经、肌肉损伤，需尽早予以治疗[6]。针对创伤性四肢骨折，手术治疗的关键在于使骨折恢复到正常的解剖结构，保证固定的牢固，减少对周围软组织的损伤，以恢复肢体正常功能[7]。目前临床常用的固定方式包括内固定、外固定支架固定、石膏固定等，需根据患者病情和康复需求选择恰当的固定方式，以保障治疗效果[8-9]。

切开复位内固定治疗虽能有效进行解剖复位，改善患者临床症状，但可能引起多种并发症，如切口感染、固定物断裂等[10]。外固定术也是四肢创伤性骨折常用的一种治疗方式，术中无需切开骨折部位皮肤、剥离骨折周围软组织，可减少对骨折周围神经、肌肉的损伤[11]。本研究结果显示，外固定组手术时间、住院时间均短于内固定组，术中出血量少于对照组，术后12、24、48 h 时VAS 评分均低于内固定组（P＜0.05），并发症发生率低于内固定组（P＜0.05），说明与内固定术相比，外固定术治疗创伤性四肢骨折能够降低手术创伤，减少术中出血量，患者术后疼痛程度及并发症发生率更低。其原因为内固定术通过切开骨折部位皮肤、剥离软组织，有效复位骨折，但需将异物置入，患者可能会出现排异反应，且对软组织造成的损伤较大，可能会导致切口愈合不良，增加术后感染风险，同时影响关节功能恢复[12-13]。而外固定术是在微创前提下建立外固定支架固定系统，操作流程简单，剥离软组织少，可减少术中出血，缩短手术时间，且不会破坏髓外血运，患者疼痛较轻，利于骨折部位血运恢复[14]。外固定支架可抵消影响骨折愈合的剪切外力，纠正骨关节畸形，为骨折愈合提供一个稳定的环境，促进骨合愈合及关节功能恢复[15]。外固定术后开放性伤口的处理为患者尽早进行功能锻炼提供有利条件，可在一定程度上改善远期疗效。本研究中两组随访6 个月的治疗优良率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），考虑是与本研究样本量小有关。

创伤性四肢骨折发生后会启动机体创伤应激性的保护反射，加上手术创伤会引起患者生理、心理上的应激反应，进而导致机体外周血中炎症因子水平异常升高[16]。PCT、CRP 水平可反映骨折术后细菌感染所致的炎症反应程度，其中PCT 属于单链多肽激素，PCT 在健康人的血清中一般检测不到，而在全身性炎症反应时会明显升高；CRP 是机体在应激状态下所产生的一种保护性反应蛋白，是十分敏感的炎症和组织损伤标志物[17-18]。本研究结果显示，术后1 d，两组PCT、CRP 水平均较术前升高，但外固定组PCT、CRP 水平均低于内固定组（P＜0.05），提示外固定术与内固定术治疗创伤性四肢骨折均会造成一定炎症反应，但外固定术引起的炎症应激反应较轻，利于患者疾病康复。其原因为内固定术需在骨折部位作一长切口，并剥离软组织，对骨折部位附近肌肉、血管、神经损伤较大，致使炎症因子大量释放，诱发炎症反应[19]。而外固术利用外固定支架和骨牵引针于患者骨折外部进行固定，手术用时短、切口小，可避免对骨折部位造成二次伤害，从而减轻机体炎症反应[20]。

综上所述，外固定术与内固定术在创伤性四肢骨折治疗中均能取得确切效果，但外固定术更具微创优势，对患者造成的创伤更小，可减轻机体炎症反应和疼痛，降低并发症发生率，值得临床推广应用。