无托槽隐形矫治配合正颌手术治疗骨性Ⅲ类偏颌的病例报道及文献回顾

2023-01-17 11:04卢妍竹赵芮简繁孙洁赖文莉
口腔疾病防治 2023年2期
关键词:下唇矫治器前牙

卢妍竹, 赵芮, 简繁, 孙洁, 赖文莉

1. 口腔疾病研究国家重点实验室国家口腔疾病临床医学研究中心 四川大学华西口腔医院正畸科,四川 成都(610041); 2.郑州大学附属第一医院口腔科,河南 郑州(450052); 3. 南方医科大学口腔医院正畸科,广东 广州(510280)

骨性下颌偏斜的病因包括先天因素、颞下颌关节创伤、异常发育及功能性下颌偏斜未及时矫治继发骨性偏斜等[1-2],临床表现为颏部偏斜、下牙弓中线偏斜、单侧后牙反、下颌平面偏斜等,常伴发颌面部软组织不对称[3]。严重的骨性下颌偏斜仅通过正畸手段难以获得理想的治疗结果,常需正颌术前正畸去除牙性代偿,正颌手术移动颌骨骨块纠正颌骨畸形,正颌术后正畸精细调整咬合关系[4]。无托槽隐形矫治最初仅用于简单错畸形病例,随着材料及生产工艺的进步,无托槽隐形矫治技术的适应证逐步扩大[5-6]。本文报道1 例采用无托槽隐形矫治配合正颌手术的骨性下颌偏斜病例,在患者本人知情同意与良好的配合下,高效完成了正畸正颌联合治疗,术后稳定性良好。

1 资料和方法

1.1 病例资料

患者,男性,26 岁。主诉:无明显诱因下颌左偏10 余年,无外伤史,无面部不对称家族史。专科检查:面部不对称,下颌左偏,侧貌下颌前突。上中线对齐面中线,下中线左偏3.5 mm,前牙开,左侧后牙反;左侧磨牙近中关系,右侧磨牙超近中关系,上下牙列轻度拥挤(图1),双侧颞下颌关节区无明显弹响及压痛。正颌外科螺旋CT 重建正位像示平面及下颌角平面呈左高右低偏斜,J 平面基本水平,提示下颌左偏,上颌基本对称(图2)。全景片示:18 存在,17 与对牙基本无咬合;侧位片及头影测量示:骨性Ⅲ类,下颌前突,上前牙明显唇倾,下前牙直立(图3)。螺旋CT 示:17、27 颊侧倾斜,余上颌后牙基本直立于基骨中(图4)。由于下牙列近远中向倾斜度较大,螺旋CT 较难观察其颊舌向倾斜度。

图1 骨性Ⅲ类偏颌患者面部及口内像Figure 1 Facial and intraoral photographs of skeletal Class Ⅲmalocclusion with mandibular deviation

图2 骨性Ⅲ类偏颌患者的螺旋CT 重建正位像Figure 2 Spiral CT reconstruction image of skeletal Class Ⅲmalocclusion with mandibular deviation

图3 骨性Ⅲ类偏颌患者全景片及侧位片Figure 3 Panoramic radiograph and lateral cephalogram of skeletal Class Ⅲmalocclusion with mandibular deviation

图4 骨性Ⅲ类偏颌患者螺旋CT 图像Figure 4 Spiral CT of skeletal Class Ⅲmalocclusion with mandibular deviation

1.2 诊断

1.3 治疗计划

由于患者要求尽可能减少复诊次数,与患者沟通后选择无托槽隐形矫治器。具体矫治方案为:拔除18,上颌前牙区邻面去釉(约0.2 mm/邻面,共5 个位点)提供间隙用于排齐上牙列及前牙内收;下颌通过左侧后牙舌倾、下前牙唇倾去除牙性代偿并获得间隙排齐下牙列;模拟正颌手术咬合跳跃协调上下颌牙弓宽度,终末位置建立磨牙尖牙中性关系、覆覆盖1 mm、上下中线一致;正颌术式为下颌骨双侧升支矢状向劈开截骨术(bilateral sagittal split ramus osteotomy,BSSRO),术后精细调整咬合关系。

1.4 治疗过程

术前正畸共31 副隐形矫治器(不包含最后3 副过矫治设计),设计见图5,每副佩戴7 ~10 d。每3 个月复诊1 次。佩戴至第30 副矫治器时取模评估:牙代偿已去除,牙弓宽度协调(图6a),遂于正颌外科完成术前检查后制作板,行BSSRO,术中上下颌共植入8 颗种植钉,术后配合板行颌间牵引24 h/d,共2 周。2 周后拆除板与种植钉,嘱患者拆除板后尽快佩戴原隐形矫治器。

图5 骨性Ⅲ类偏颌患者ClinCheck 设计Figure 5 ClinCheck design of skeletal Class Ⅲmalocclusion with mandibular deviation

图6 骨性Ⅲ类偏颌患者各治疗阶段口内照Figure 6 The intraoral photographs of different stages of skeletal Class Ⅲmalocclusion with mandibular deviation

表1 骨性Ⅲ类偏颌患者治疗前后X 线头影测量值Table 1 The X-ray cephalometric measurements before andafter treatment of skeletal Class Ⅲmalocclusion with mandibular deviation

图7 骨性Ⅲ类偏颌患者治疗前后前牙区覆覆盖变化Figure 7 Change in anterior overbite and overjet before and after treatment of skeletal Class Ⅲmalocclusion with mandibular deviation

图8 骨性Ⅲ类偏颌患者治疗后的全景片及侧位片Figure 8 Posttreatment panoramic radiograph and lateral cephalogram of skeletal Class Ⅲmalocclusion with mandibular deviation

图9 骨性Ⅲ类偏颌患者治疗前后头影重叠图Figure 9 Superimposed cephalometric tracings of pretreatment and posttreatment skeletal Class Ⅲmalocclusion with mandibular deviation

图10 骨性Ⅲ类偏颌患者治疗后面部图像变化Figure 10 Changes in facial photographs after treatment of skeletal Class Ⅲ malocclusion with mandibular deviation

2 讨 论

下颌偏斜常涉及三维向的不对称,临床矫治过程中需注意垂直向的把控。从颅面生物学的角度而言,下颌骨性偏斜的成因可能源自下颌功能性偏斜,颌骨及牙槽骨为达到口颌面区的平衡而产生骨性的适应性变化,其形成与生长发育过程中各种因素导致的平面偏斜高度相关[7-8]。下颌偏斜可能的机制为:双侧后牙高度不一致,垂直高度较高侧承担主要咬合力形成支点,下颌骨为分担咬合力,双侧髁突向后牙垂直距离高侧偏摆,使垂直距离较低侧得以少量分担咬合力的同时,下颌整体偏向低侧[9-10]。因此,在治疗骨性偏斜病例的过程中应注意平面的重建,使偏斜侧后牙升高[11]。本病例为单下颌手术,在患侧上后牙设计升高的同时,对侧上后牙设计了少量的压低。需要注意治疗结束双侧后牙咬合平衡的获得,对干扰牙尖进行少量调磨,同时告知患者双侧咀嚼的重要性。

无托槽隐形矫治配合正颌手术在临床已广泛应用,本研究病例的主要亮点为仅生产一套矫治器即完成了术前术后正畸治疗,治疗时间为13 个月,较为高效。尽管如此,笔者并不提倡为了快速完成治疗而盲目使用无托槽隐形矫治,事实上,临床中大部分手术病例都需要生产第二套矫治器对咬合关系进行精细调整。本研究病例对于正畸正颌联合治疗中较为简单的病例具有一定的参考意义。在使用隐形矫治进行术前正畸的过程中,前牙段随着牙代偿的去除而逐渐丧失接触,双侧后牙段由于牙套的包裹,在咬合力作用下发生均匀的压低。因此,正颌术中骨块移动到位获得前牙的良好咬合接触及后牙矢状向关系的同时,常发现后牙区出现均匀的开,范围约等于隐形牙套材料的厚度。因此,对于无托槽隐形矫治配合正颌手术的患者,可先通过术前最后一副牙套配合舌钮进行垂直牵引,改善术后后牙段的开。本研究病例原计划垂直牵引1 ~2 个月后常规设计生产第二套矫治器,但牵引过程中发现随着后牙咬合紧密,已无需通过牙套进行进一步调整。对于大部分仍需要对个别牙位进行精细调整的病例,由于隐形牙套对牙伸长移动的实现率偏低[13],垂直牵引可一定程度简化后续治疗。需要注意的是,由于术后患者咬合力较弱,垂直牵引阶段复诊间隔应缩短到4 周,密切监控防止后牙过度伸长使前牙变为开,避免不必要的往复移动延长治疗时间。

患者术后静态面像稍显左大右小,尚在正常范围内[14],但下唇在微笑时仍呈现明显不对称。下唇不对称主要表现为单侧下唇不能下拉、侧拉或外翻,导致以同侧下唇抬高为特征的微笑模式[15]。向侧下方向拉下唇的肌肉包括降下唇肌、降口角肌及颈阔肌[16]。观察可见,患者微笑时双侧口角高度基本对称,但下唇左侧牵张不够导致该侧笑线不饱满,下牙暴露量明显不对称,提示左侧降下唇肌力不足,需结合病史诊断是否为先天性单侧下唇麻痹。先天性单侧下唇麻痹(congenital unilateral lower lip palsy,CULLP)最早由Kobayashi 在1979 年提出[17],为降下唇肌轻微的先天异常导致的降下唇肌无力,主要影响美观,无发音、吮吸等功能障碍,可通过注射肉毒素等抑制对侧降下唇肌功能或手术介入修复患侧肌肉功能[18-19]。由于该患者自觉对功能影响轻微,并不介意,所以并未治疗。

相较传统的固定矫治方式,无托槽隐形矫治采用的数字化牙模设计可更简便、直接地与数字化正颌手术结合,使联合治疗的方案设计更精细,治疗结果更具可视化[20-22]。数字化设计避免了传统固定矫治在术前矫治阶段反复取模,减少患者复诊及椅旁操作的时间[23]。无托槽隐形矫治患者所需的椅旁操作时间相比固定矫治减少了50%,复诊次数减少了67%[24]。本病例中患者术前取模(除初诊外)仅一次。目前关于无托槽隐形矫治和固定矫治配合正颌手术相关的高质量临床随机对照研究仍较少[25],期待未来有更进一步研究和探索。

【Author contributions】Lu YZ wrote the article. Zhao R, Jian F,Sun J revised the article. Lai WL designed the study. All authors contributed to the article and approved the submitted version.

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