免疫检查点抑制剂在妇科恶性实体肿瘤中的研究进展

刘德高，张舒荣，高悦文，邹永辉，李长忠

妇科恶性肿瘤严重威胁女性的生命健康，以宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌最为常见。妇科恶性实体肿瘤在疾病早期治疗效果较好，但是对于复发、远处转移或晚期肿瘤来说，传统的治疗方式如手术、放疗、化疗等往往不能达到令人满意的结果。因此，当一线治疗失败时，需要探索新的治疗方法来挽救患者生命。近年来，免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors，ICIs）在妇科恶性实体肿瘤中取得了突破性进展。现就ICIs 疗法治疗妇科恶性实体肿瘤的应用现状及研究进展进行综述。

1 肿瘤的免疫治疗

从广义上来说，肿瘤免疫治疗是通过加强或触发患者免疫系统以引发其识别和消除肿瘤的治疗的总称。其中，临床上研究最为广泛的是ICIs，这是一种针对免疫受体及其配体的全身生物疗法。免疫检查点可以保护正常组织细胞不受免疫细胞攻击，建立自我耐受，防止自身免疫的发生。癌细胞通过下调主要组织相容性复合体（major histocompatibility complex，MHC）Ⅰ类蛋白表达，上调抑制性蛋白，如程序性死亡配体1（programmed death ligand-1，PD-L1）和PDL2，这些蛋白与效应T 细胞上的受体结合，使效应T细胞衰竭，从而刺激调节性T 细胞增殖，引发免疫耐受，同时癌细胞还能释放各种小分子物质来逃避免疫攻击[1]。因此，通过针对这些蛋白受体，如程序性死亡1（programmed death-1，PD-1）、PD-L1、细胞毒性T 淋巴细胞相关抗原4（cytotoxic T lymphocyte-associated antigen 4，CTLA-4）等，可以活化效应T 细胞，达到抗肿瘤的目的。但是，大量的临床研究数据表明，肿瘤对ICIs 单药治疗的客观缓解率（objective response rate，ORR）只有20%～30%[2]。因此ICIs 通常联合其他治疗来达到抗肿瘤的治疗效果。

2 ICIs 在妇科恶性实体肿瘤中的应用

2.1 ICIs 在宫颈癌中的应用宫颈癌是全世界第四大最常见的女性恶性肿瘤，平均每年有约30 万人死于宫颈癌，仍是全球一大公共卫生问题。中国宫颈癌患病人数占全球宫颈癌患病人数的20.2%，发病率每年以10.5%的幅度增加，平均患病年龄约为53岁[3]。自2000 年以来，中国宫颈癌的发病率和死亡率显著上升，从2010—2015 年，其发病率增长了21.54%，死亡率增长了43.10%[4]。尽管近年来，我国采取了全面的战略对抗宫颈癌，包括引进人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）疫苗接种、普及细胞学和HPV筛查，使得宫颈高级别鳞状上皮内病变及浸润癌得以早期发现、诊断及治疗，但宫颈癌的发病率及死亡率仍在上升，据估计2022 年中国宫颈癌患病人数将新增11 万，死亡人数新增6 万[5]。

早期宫颈癌预后良好，5 年总生存率可达70%～90%[6]。但从整体上来看，超过一半的浸润性宫颈癌患者在就诊时已发生癌灶转移，随着期别的升高，5年总生存率逐渐下降，如ⅡB 期、ⅢC1 期、ⅢB 期和ⅣB 期的5 年总生存率分别为64%、61%、38%和15%[7]。持续性、晚期或复发性宫颈癌传统治疗方法效果差，易对化疗一线药物耐药，手术或放疗的损伤往往大于获益。晚期宫颈癌的治疗方法主要包括放疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗等。

宫颈癌的放疗主要包括同步放化疗、新辅助化疗和姑息治疗，主要的治疗方案是以顺铂为基础的联合化疗，但是化疗效果并不能令人满意，对于接受联合化疗的复发性或晚期宫颈癌患者，中位总生存期仅为5.49～11.10 个月[8]。免疫治疗则可能改善复发性或晚期宫颈癌患者的生存时间。自2015 年以来，涌现出大量ICIs 治疗宫颈癌的临床研究，如KEYNOTE-158（Ⅱ期）试验[9]和CheckMate 358（Ⅰ/Ⅱ期）试验[10]证实了ICIs 对复发性或转移性宫颈癌的有效性。KEYNOTE-158（Ⅱ期）试验探讨了帕博利珠单抗单药用于治疗复发性和不可切除的宫颈癌患者（n=98）的效果，发现患者的中位总生存期为9.4个月，其中PD-L1 阳性患者（n=82）中位总生存期为11.0 个月，并且PD-L1 阳性患者的ORR 高于总人群（14.6%vs.12.2%）[9]。CheckMate 358（Ⅰ/Ⅱ期）试验使用纳武单抗单药治疗复发性或转移性宫颈癌患者（n=19），中位无进展生存期（progression-free survival，PFS）为5.1 个月，中位总生存期为21.9 个月[10]。以上研究表明ICIs 可能对晚期或复发性宫颈癌有效。但是这些试验主要集中在Ⅰ/Ⅱ期试验，缺乏Ⅲ/Ⅳ期试验证据，目前有关ICIs 治疗宫颈癌的Ⅲ期试验正在进行中，尚无完善的数据。KEYNOTE-158（Ⅱ期）试验提示PD-L1 可能是预测治疗反应的潜在标志物。

目前，用于预测接受ICIs 治疗宫颈癌治疗反应的生物标志物包括PD-1、PD-L1 和肿瘤突变负荷（tumor mutation burden，TMB），PD-1 可在约60.8%宫颈癌患者的肿瘤基质中表达[11]，PD-L1 可在约34.4%～96.0%的宫颈癌组织中观察到[12]，但PD-1 和PD-L1在正常的宫颈组织中较少观察到，这表明PD-1/PDL1 是宫颈癌的潜在治疗靶点；高肿瘤突变负荷（high tumor mutational burden，TMB-H）与宫颈癌的新抗原负荷相关，在15%的宫颈癌患者中表达，但其可出现于所有的癌组织中，而在接受免疫治疗的情况下，TMB-H 患者的预后较低TMB 患者好[13]。因此PD-1和PD-L1 抑制剂治疗晚期或复发性宫颈癌可能有效。目前，全球批准上市的PD-1/PD-L1 抑制剂有13种，国内获批上市的共有10 种，应用较为广泛的包括帕博利珠单抗、纳武单抗、阿替利珠单抗和西米普利单抗等。虽然ICIs 单药治疗宫颈癌有一定疗效，但是效果并不令人满意，因此有学者提出将ICIs 与传统含铂化疗方案联合使用。Colombo 等[14]双盲Ⅲ期试验在持续性、复发性或转移性宫颈癌患者的含铂化疗方案（紫杉醇+顺铂/卡铂，联合或不联合贝伐珠单抗）中加入帕博利珠单抗，以PFS 和总生存期为评估指标，结果显示在PD-L1 联合阳性分数≥1 的患者中，与单纯含铂化疗组（在含铂化疗方案基础上加用安慰剂）相比，帕博利珠单抗联合含铂化疗组的中位PFS（10.4 个月vs.8.2 个月，P＜0.001）和24 个月总生存率（53.0%vs.41.7%，P＜0.001）均有改善。由此可见，含铂化疗方案中添加帕博利珠单抗可降低疾病进展风险。截至2021 年11 月，美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）已经批准帕博利珠单抗用于复发性或转移性宫颈癌的治疗，并且2022 年美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）的宫颈癌临床实践指南已经作出更新，即一线治疗中，对于持续性、复发性或转移性宫颈癌患者，如PD-L1 阳性，首选帕博利珠单抗+卡铂/顺铂+紫杉醇±贝伐珠单抗；除此之外，二线治疗也对PD-1/PD-L1 抑制剂作出了肯定，新增PD-L1 阳性患者可使用纳武单抗[15]。除帕博利珠单抗外，其他PD-1/PD-L1 抑制剂联合含铂化疗方案的试验也在进行中。如Ⅲ期、开放、多中心的BEATcc 研究探讨顺铂+紫杉醇+贝伐珠单抗方案联合阿替利珠单抗能否提高转移性、复发性或持续性宫颈癌患者的总生存期，但目前并无相关研究数据发表[16]。

虽然目前针对宫颈癌的Ⅲ期试验较少，缺乏更确切的临床证据，但是大量的Ⅱ期临床试验已经初步证实了ICIs 的有效性及安全性，并且NCCN 指南推荐PD-L1 阳性的持续性、复发性或转移性宫颈癌患者首选帕博利珠单抗联合顺铂+紫杉醇，应用或不应用贝伐珠单抗。该方案是否是最佳组合仍有待甄别，需要前瞻性研究来确定免疫治疗与化疗的最佳组合。

2.2 ICIs 在子宫内膜癌中的应用子宫内膜癌起源于子宫内膜上皮，以子宫内膜样腺癌最为常见，约占67%[17]，且预后良好，早期患者5 年总生存率可达95%[1]。但流行病学数据表明，在世界范围内子宫内膜癌的发病率和死亡率均有所上升，预计从2014—2035 年英国子宫内膜癌死亡率将上升19%，到2035年，每10 万名女性中将有9 人死于子宫内膜癌[18]。

早期子宫内膜癌预后较好，晚期子宫内膜癌预后通常较差，5 年总生存率仅17%[1]；复发性子宫内膜癌的预后也较差，5 年总生存率为15%～17%[19]；另外一些特殊组织学类型子宫内膜癌由于分化程度低，恶性程度高，其预后也较差。对于中风险、中-高风险、高风险子宫内膜癌建议进行辅助治疗；晚期及复发性子宫内膜癌的治疗包括手术、放疗和全身治疗（激素治疗、化疗、生物治疗）[17]。但是对于非局部复发性、转移性或晚期子宫内膜癌，通常采用全身治疗，但无论是激素还是化疗效果均欠佳。而免疫治疗，在子宫内膜癌的治疗中取得了一些进展。

子宫内膜癌的免疫治疗反应与其分子亚型有关[20]。癌症基因组图谱（The Cancer Genome Atlas，TCGA）将子宫内膜癌分为4 种分子亚型：DNA 聚合酶ε 的催化亚基（catalytic subunit of DNA polymerase epsilon，POLE）突变型、错配修复缺陷（deficient mismatch repair，dMMR）/高度微卫星不稳定性（microsatellite instability-high，MSI-H）型、低拷贝数（copy number-low，CN-L）型和高拷贝数（copy number-high，CN-H）型。POLE 突变型肿瘤富含肿瘤浸润性淋巴细胞（tumor infiltrating lymphocytes，TILs），同时高表达PD-L1，表现出强烈的免疫反应，是ICIs治疗的理想类型，但是其与高级别组织学类型相关，预后良好，手术治疗即可获得良好效果，因此目前缺少免疫治疗相关试验[20]；dMMR/MSI-H 型与POLE突变型一样富含TILs 和高表达PD-L1，但其预后差，因此是免疫治疗的目标人群。ICIs 对dMMR/MSI-H 型的实体肿瘤有良好的效果，并且dMMR/MSI-H 型肿瘤对PD-1 抑制剂更敏感。高达30%的子宫内膜癌患者的肿瘤具有高水平的dMMR/MSIH，56%的dMMR/MSI-H 型子宫内膜癌患者表达PD-L1，但PD-L1 表达与总生存期无关，而与分化程度和分期呈正相关，敲低子宫内膜癌的PD-L1 可阻止肿瘤细胞增殖[19-20]，因此，PD-1/PD-L1 抑制剂治疗复发性及晚期子宫内膜癌具有可行性。目前一些试验也取得了较好的结果，如KEYNOTE-158（Ⅱ期）采用帕博利珠单抗单药治疗dMMR/MSI-H 型子宫内膜癌的ORR 为57.1%，中位PFS 为25.7 个月，是入组的实体肿瘤（包括子宫内膜癌、胆管腺癌、小细胞肺癌和甲状腺滤泡状癌等）中完全缓解率最高的肿瘤[21]；GARNET（NCT02715284）试验采用多斯塔利单抗治疗，dMMR/MSI-H 型子宫内膜癌患者的ORR为44.7%，完全缓解率达10.7%[22]。以上研究加速了ICIs 进入临床应用，用于治疗复发性或晚期子宫内膜癌。目前帕博利珠单抗、纳武单抗、阿维鲁单抗和多斯塔利单抗已被2022 年NCCN 子宫肿瘤指南推荐使用[23]。CN-L 型和CN-H 型尚未被报道应用免疫疗法进行治疗。ICIs 联合化疗治疗子宫内膜癌理论上讲具有可行性，但是ICIs 联合含铂化疗方案治疗子宫内膜癌的证据有限，目前正在进行的PD-1/PD-L1抑制剂联合化疗治疗晚期及复发性子宫内膜癌的试验有NRG GY-018（帕博利珠单抗+紫杉醇+卡铂）和AtTEnd/ENGOT-en7（阿替利珠单抗+紫杉醇+卡铂）等[18]。

2.3 ICIs 在卵巢癌中的应用卵巢癌是死亡率最高的妇科恶性肿瘤，其5 年生存率约为46%[24]。据调查，在我国卵巢癌的发病率虽无明显增加，但其死亡率呈上升趋势，2010—2015 年卵巢癌发病率增长4.18%，死亡率增长7.44%[4]。据估计2022 年我国将新增5.7 万例卵巢癌患者，新增死亡病例3.9 万[5]，给女性的健康带来严重威胁，同时伴随着巨大的经济负担。

复发性卵巢癌预后很差，80%～85%的晚期卵巢癌患者约在诊断后10 年内复发，对于这部分患者来说，手术治疗的作用有限，化疗是主要的治疗手段[25]。目前，NCCN 指南对于铂敏感（化疗结束至肿瘤复发时间＞6 个月）和铂耐药（化疗结束至肿瘤复发时间＜6 个月）的复发性卵巢癌患者都有成熟的治疗方案，但治疗结果并不能令人满意，铂敏感患者治疗后PFS＜12 个月，总生存期＜29 个月，铂耐药患者治疗后PFS＜6 个月[1,26]。因此，有必要引入新的治疗手段，如抗血管生成药物、多腺苷二磷酸核糖聚合酶[poly（ADP-ribose）polymerase，PARP]抑制剂、酪氨酸激酶抑制剂及免疫治疗等。

理论上免疫疗法治疗卵巢癌具有可行性，卵巢癌的免疫原性是决定预后的重要因素，肿瘤的CD8+T 细胞浸润与总生存期有关，约50%的卵巢肿瘤组织中存在TILs，这类患者的总生存期更长，而抑制性蛋白PD-L1 表达水平与CD8+T 细胞浸润程度成反比，PD-L1 在T 细胞上与PD-1 形成复合物，可导致T 细胞失活，因此肿瘤细胞和TILs 上PD-L1 高表达会引起肿瘤预后不良，可以通过抑制PD-L1 表达达到激活效应T 细胞的目的[1-2]。但是从目前的试验数据来看，ICIs 无论是单药治疗还是联合铂类化疗方案在铂耐药、晚期或复发性卵巢癌中的作用均有限，如在NINJA Ⅲ期试验中，与聚乙二醇脂质体阿霉素或吉西他滨单药化疗组相比，纳武单抗单药组铂耐药卵巢癌的中位总生存期（10.1 个月vs.12.1 个月）和ORR（7.6%vs.13.2%）均无显著改善[27]；在IMagyn050/GOG 3015/ENGOT-OV39Ⅲ期试验中，阿替利珠单抗联合卡铂+紫杉醇+贝伐珠单抗组和安慰剂联合卡铂+紫杉醇+贝伐珠单抗组晚期卵巢癌患者的中位PFS（19.5 个月vs.18.4 个月）、2 年总生存率（81%vs.79%）和完全缓解率（93%vs.89%）相似；在PD-L1 阳性患者中，2 组中位PFS（20.8 个月vs.18.5 个月）、2 年总生存率（82%vs.83%）和完全缓解率（92% vs.90%）仍无显著差异[28]。2022 年NCCN 卵巢癌临床实践指南也指出，免疫治疗仅用于其他治疗无效时，可根据患者基因分型给予免疫治疗[29]。试验结果不佳的原因可能是研究对象多为铂耐药患者，在铂耐药的卵巢癌患者中各种免疫抑制因子相互作用，产生免疫抑制微环境导致肿瘤免疫逃逸，而单药ICIs 治疗可能不足以活化T 细胞，恢复癌细胞的免疫原性，从而抑制肿瘤细胞免疫逃逸[27]；还可能与卵巢癌肿瘤微环境中复杂的成分相关，如细胞因子（干扰素、白细胞介素6、白细胞介素10、转化生长因子β 和肿瘤坏死因子α）、骨髓来源的抑制细胞、肿瘤相关巨噬细胞、T 细胞及可溶性因子[30]。除此之外，免疫治疗常作为传统治疗方法失败后的补救措施，经过前期多次放化疗之后会对免疫系统造成严重损伤，导致后线的免疫治疗无法激活机体的免疫系统对抗肿瘤。基于以上原因，如果能调整免疫治疗的应用时机，不将其作为补救治疗手段，在疾病早期免疫系统尚未受到严重破坏时联合铂类化疗方案有可能会产生更大的获益；此外，在铂耐药卵巢癌中，单独一种ICIs 可能不足以激活受损的免疫系统，如果2 种ICIs 联合用药，也许可以提高患者的总生存期和PFS。有学者指出TMB、dMMR/MSI-H、肿瘤微环境和TILs 可能会影响肿瘤对ICIs 的反应[30]，基于此，ICIs 与具有不同作用机制的药物联合使用依然是提高疗效的策略之一。目前在卵巢癌中尚未找到能够预测ICIs 治疗反应的标志物，仍需大量研究深入探索。

3 不良反应

ICIs 在增强免疫系统对抗肿瘤细胞的同时，也对正常的细胞造成损伤。ICIs 激活免疫系统，引起相应器官出现自身免疫样炎症反应的不良事件，称为免疫治疗相关不良事件（immune-related adverse event，irAE）。irAE 可累及全身各个器官及系统，但其最常累及胃肠道、内分泌腺体、皮肤和肝脏，较少累及中枢神经系统、心血管系统和血液系统等。irAE 可发生在治疗的任意时间，包括ICIs 治疗停止之后。虽然irAE 常为轻度或中度，且多数情况下为可逆性毒性反应，但心肌炎、肺炎、结肠炎和脑膜脑炎等不良事件可能导致患者死亡[31]。大多数irAE 可通过延迟给予ICIs 或给予糖皮质激素或其他免疫抑制剂等药物临时诱导免疫抑制来治疗；目前irAE 的处理原则是：基线评估、仔细筛查、定期监测、早期识别和及时干预[31-32]。

4 结语与展望

化疗联合免疫疗法是妇科恶性实体肿瘤临床试验的热点之一。晚期、复发性或转移性妇科恶性实体肿瘤的患者应用ICIs 单药的疗效有限，与化疗联合治疗有望提高其疗效，这不仅可以减少化疗剂量及减轻毒副作用，又能充分调动机体自身免疫力，提高患者的生存率，改善生活质量。虽然目前的试验数据有限，但联合治疗显示出其作为一种安全、有效治疗模式的前景。临床中应严格掌握适应证，排除禁忌证，考虑ICIs 可能出现的各种不良反应，进行合理的疗效评估。最佳的化疗方案、治疗时机、免疫治疗药物和治疗顺序都仍待探索。