DRG用于医疗机构绩效考核模式研究综述

石晶 日照市中心医院

引言

随着我国按疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Group，DRG）医保支付方式改革试点工作的快速推进，医改工作进一步被推入“快车道”。作为医疗机构结算资金的主要来源，医保支付方式对医疗机构的发展具有十分重要的导向作用。DRG医保支付方式的实施，促使各医疗机构必须重新建立与之相适应的绩效考核制度和薪酬制度，以缓解病种成本带来的压力，满足医院发展模式转型的需要。许多医院已经开始在本院的绩效考核分配制度中融入DRG因素。为及时了解当前国内各医疗机构对DRG绩效考核分配模式的实践，本文对国内相关研究进行查阅、整理以及系统性的分析，为医疗机构绩效分配改革提供参考与建议[1]。

一、当前我国医疗机构绩效考核分配模式的现状

目前，我国医院常用的绩效考核分配模式有收支结余导向的绩效考核模式、平衡计分卡绩效考核模式、RBRVS绩效考核模式。

（一）收支结余导向的绩效考核模式

收支结余导向的绩效考核模式是以科室收入减去支出为基础，然后按照比例提取一定数额的科室绩效薪酬总额，再由科室内部进行二次分配的绩效核算方式[2]，即科室绩效=（科室收入-科室支出）×计提比例。该绩效考核模式自20世纪90年代起被广泛地应用在医院的绩效管理中，并取得了较好的激励效果。一是能够将医务人员的自身利益与医院收入相关联，充分调动医务人员的积极性，推动医院的发展。二是在关注收入的同时，注意成本的控制，帮助医院节省开支。但是这种模式也存在一定程度的弊端。一是不能全面体现不同医疗活动在劳动强度、风险难度及技术含量等方面的差异，导致绩效管理有失公平。二是侧重于对经济效益的追逐，粗放式的增收模式很可能会导致“大处方”等过度医疗现象的出现。

（二）平衡计分卡绩效考核模式

平衡计分卡绩效考核模式是指医院从经济效益、就医流程、患者满意度和医院的宏观发展目标这四个维度建立绩效考核体系。医院对每一个维度设立指标并赋值，每月根据各科室具体指标的考核结果，将预算绩效总额分配至各科室，即科室月度绩效=医院月度绩效预算总额×科室得分/医院总得分。这种绩效考核模式使医生的绩效奖金不再与科室的经济效益密切相关，具有针对性和引导性强的优点，可以让员工将自身的职业追求和医院的长远发展联系起来[3]。但该方式涉及指标数量多，存在指标选取难、权重赋值难、实施难度大、实施成本高、考核机械化等缺陷，而且考核指标未涉及的方面也往往易被医务人员忽视，导致医疗活动在质量和安全方面存在一定的隐患。

（三）RBRVS绩效考核模式

RBRVS绩效考核模式是以医疗收费项目为核算基本单位，依据医务人员在项目中的参与度为其设定判读点值、执行点值、协作点值，从而形成医疗收费项目点值库，各科室依据参与完成的医疗收费项目点值总量分配月度绩效的绩效考核模式，即某科室当月绩效=医院月度绩效预算总额×Σ科室参与医疗服务项目点值/Σ全院医疗服务项目点值[4]。该绩效考核模式考虑了医务人员的技术投入、风险程度等因素，能够很好地体现医务人员的劳动价值；同时与医疗收费项目相关联，具有较强的行为引导作用。但因以收费项目为基础，无法定义不收费项目的点值；仅关注工作量，未对医疗服务质量予以约束等问题，导致该模式在实际管理中也出现难以避免的缺陷。

由此可以看出，随着医保支付方式的转变，现有的绩效考核模式已经不能完全满足医院管理与发展的需要，因此，医院绩效考核模式需要融入新的因素加以创新优化。

二、DRG用于绩效考核分配的主要模式

通过对已有研究的分析与汇总，DRG与现有绩效考核模式的结合方式主要有以下几种：

（1）直接用于计算科室工作量。直接选用以DRG病种为基础的DRG相关指标替代RBRVS绩效考核方案中以诊疗服务项目为基础的“相对点数”指标，对科室工作量进行衡量。如吴波、陈锋等人的研究主要将DRG方法用于计算临床医疗组的工作量，即临床医疗组以DRG权重值为基础进行工作量维度的考核[5]。

（2）与RBRVS相结合，用于考核科室工作量。在原有以医疗服务项目为基础的工作量绩效分配方案的基础上，引入DRG关键指标对医疗质量的考核予以补充，构建“原有诊疗项目+DRG绩效”的核算模式。如韩传恩在其研究中指出，DRG指标考核可以首先用于医疗病房单元，即在其原有考核要素的基础上，先拿出其20%的绩效模块应用DRG进行考核；该考评体系可选择使用DRG总权重、CMI、低风险死亡率、CMI校正平均住院日、有效DRG组占比等指标替代出院人次、平均住院日等传统评价指标[6]。仇嫒雯等人的研究建立了“临床绩效薪酬=（工作项目数量×项目绩点×项目绩效单价+DRG绩点×DRG绩效单价-可控成本）×关键绩效指标（KPI）考评百分比±其他考核项目”的绩效方案，其中，DRG绩点=（病例组合指数得分+DRG权重得分）×60%+（费用消耗指数得分+时间消耗指数得分）×30%+死亡率得分×10%[7]。杨琪等人的研究主要通过将DRG总量引入RBRVS绩效考核方案，综合衡量科室收治患者的数量及疑难危重程度，即科室绩效=RBRVS项目点值×数量+（Σ病例组RW×出院人次）×绩效单价；同时，根据科室性质不同，按不同的权重占比，将医院绩效奖金总量在RBRVS绩效和DRG绩效进行把控：针对内科科室，RBRVS绩效与DRG绩效可按7∶3进行分配；针对外科科室，该比例可采用9：1[8]。

（3）以病种成本核算为基础，用于计算科室绩效。很多医院在绩效方案中引入病种成本，以其核算为基础，计算医保支付数与病种成本的差额，将其直接作为临床科室绩效奖金进行分配；或者用于衡量病种价值纳入绩效考核。例如彭丹丹在其研究中，建议将DRG病种成本核算与管理关键指标（KPI）相结合，构建“临床科室绩效奖金=∑（病人全自费费用+先自付费用+医保DRG支付费用-DRG病种成本）×临床科室奖金系数×KPI%”的绩效分配方案[9]。马忠凯[10]、张涛等[11]人的研究，以价值积分形式，从诊疗项目工作量、项目所承担风险系数、难度系数、病种风险的难度级别、各类消耗成本控制情况等维度，构建包括业务量、医疗项目价值、病种价值、会诊价值、工作时间价值和科教价值的工作量绩效激励分配奖励制度。

（4）以DRG病种费用为基础，用于计算病种分值绩效。如何秉璋等人的研究，在DRG的基础上构建出病种分值绩效分配模式。即以DRG病种诊断编码为参考，结合医院实际，确定基准病种并筛选有关病种；然后以“各病种次均医疗总费用与基准病种次均医疗总费用的比重”衡量各病种分值，综合在考虑医疗机构病种结构、功能定位等因素的基础上确定权重系数，计算出各科室病种总分值；再者，根据以往年度医院绩效工资总额和科室病种分值情况，计算出住院病种分值系数；最后，以核算出的住院病种分值系数和科室病种分值总额的乘积作为该科室的病种分值绩效工资。

（5）直接用于绩效评价，作为全面质量考核的一部分。选取医保DRG支付指标纳入关键绩效指标或综合考核中，实现从医疗质量、服务效率、服务能力三个维度进行绩效评价，从主要关注业务量向综合考核业务量、技术难度、风险水平、资源消耗等方面转变，建立新医保支付方式下的绩效考评体系。例如陈驰昂等人的研究，在传统的绩效考核指标体系中，引入“CMI增速”和“DRG均次费用增速”两项指标，替换原有的“统筹总额”和“出院人数”指标，以符合医保支付方式转换的需要。两个指标具体核算如下：CMI增速=（当月实际CMI值-上年度CMI值）/上年度CMI值，该指标为正向绩效指标，即结果为正值则按CMI增速奖励分，为负值则扣分；DRG次均费用增速=（当月科室实际总费用-按DRG支付科室总费用）/按DRG支付科室总费用，该指标为负向绩效指标，即-5%＜增速＜5%则不奖不扣，＞5%则按实际DRG费用差值扣分，＜－5%则奖分。

（6）综合应用于计算科室工作量与绩效考核中。选取适宜的DRG指标，分别应用于科室工作量考核、全面质量考核中。如在焦贵荣的研究中，其构建出基于DRG付费的公立医院内部绩效管理体系，并将该体系应用于绩效分配方案中。该绩效管理体系由工作量考核、运营考核、KPI考核三部分组成，其中工作量考核选取“DRG病例权重”衡量科室的工作量，即工作量评价=∑（某DRG病例权重×某DRG病例数量），可共用于医生组和护理组；运营考核主要考核科室DRG病组成本，即运营考核得分=∑（某DRG病组运营考核得分×某DRG病组病例数量）/DRG病组病例总数量，某DRG病组运营考核得分=DRG病组成本目标值/当期DRG病组成本，医师组和护理组分开考核；KPI考核分别从财务、内部流程、学习与成长三个维度选取DRG指标替代传统指标，其中财务方面选取费用消耗指数、内部流程方面选取时间消耗指数和中低风险组死亡率、学习与成长选取DRG组数和CMI值，以实现对科室医疗服务质量、医疗服务安全等内容的考核。

三、讨论与建议

在医保支付方式转变的当下，建立基于DRG付费方式的绩效考核模式势在必行，是现代医院绩效改革研究的新方向。从目前各医院DRG用于绩效考核的实践情况来看，虽然应用的方法和侧重点略有不同，但是在不断深入探索的过程中均面临着诸多困难。主要难点有以下几个方面：

（一）夯实病案等基础建设

DRG绩效考核模式的建立，不是单纯的绩效分配方案的调整，而是需要医疗机构完善病案、成本、信息等基础建设。

（1）加强病案质量管理。DRG实际上是建立在患者病案首页相关信息内容的基础上的一种管理模式，其质量直接决定分组数和各指标值的高低，进而影响DRG绩效考核方案的效果。因此，加强病案首页质量监管，严格把控病案质量显得至关重要。

（2）实现病种成本核算。病种成本的核算本身就是医院成本管理的一个难点。目前全国真正实现项目成本核算的医院屈指可数，实现病种成本核算的更是少之又少。即使病种成本可以获得，对其准确性和公允性也存在质疑。这不仅增加了DRG病种成本绩效考核模式落地的难度，也增加了DRG绩效考核改革的阻力。所以，医院必须逐步完善成本核算工作，努力提高成本数据的准确性。

（3）完善信息化建设。DRG付费模式下病案首页数据的上传与提取、医院病种成本的核算、临床路径的管理，以及绩效核算中对各部门数据信息的收集、整合与反馈，都需要依靠各个信息系统予以完成，并通过信息平台实现数据的互联互通。因此，在DRG绩效改革过程中，要强化医院信息化建设，完善对绩效信息数据的标准化建设，以提升医院绩效管理工作开展的效率。

（二）规避DRG绩效管理盲区

尽管DRG是一种较为科学、客观的管理工具，能够很好地对疾病的复杂程度、医疗服务效率等进行评价，但是不能反映药物治疗的技术含量、医务人员在辨证论治中的劳务价值，所以其并非适用于所有学科专业，例如以药物治疗为主的内科、中医科DRG权重低，绩效得分较少。所以如何兼顾外科和内科之间的公平性，是DRG绩效考核模式中亟待解决的问题。同时，DRG如何应用于医技科室、门诊科室仍是研究的空白地带。建议医疗机构在绩效改革中开展阶段性探索。

结语

总而言之，在新医改背景下，如何充分发挥绩效考核的引导与激励作用，既保障医改政策的落地，又促进医院发展的可持续，是绩效改革的重点与难点。虽然本文列举了诸多DRG应用于绩效考核分配的模式，但是因各家医疗机构的情况各不相同，在进行绩效改革时，应从自身实际出发，选择合适的方法，经过必要的本土化和动态调整，制定出本院专属的绩效考核方案。