2011-2020年山东省麻风病例早期发现综合措施效果评价

初同胜 刘殿昌 槐鹏程 刘 健 张福仁

山东第一医科大学附属皮肤病医院(山东省皮肤病医院)，山东省皮肤病性病防治研究所，济南，250022

山东省曾是我国麻风流行的重点省份，麻风流行范围覆盖全省。我省于1955年开始开展麻风防治工作，1986年开始推广世界卫生组织(WHO)推荐的联合化疗方案，1994年在全国率先以县(市、区)为单位达到卫生部颁布的“基本消灭”麻风目标(患病率小于1/105)[1]。截止到2010年底，全省累计发现新发麻风54064例，年发现率由1960年的5.07/105下降至2010年的0.05/105以下。截止到2010年底，除郯城县外，其余136个县(市、区)的麻风均稳定处于低流行状态。规划期初，我省麻风防治工作仍面临诸多挑战：一是自“基本消灭”麻风以来，年新发例数无明显下降，多个县(市、区)曾出现麻风患病率再次超标；二是8个县(市、区)麻风患病率接近1/105，疫情存在高度不确定性；三是平均年新发病例可见畸残比超过30%，个别年份高达50%；四是流动人口中不断出现新发病例。如何做好麻风病例早期发现工作成为山东省麻风防治工作首先需要克服的难题。目前，麻风病例的早期发现和足程治疗仍然是麻风防治的基本原则[2]。2011-2020年，山东省皮肤病性病防治研究所(以下称山东省皮防所)采取了多项麻风病例早期发现的防治措施，现将实施成效总结如下。

1 资料与方法

1.1 术语和名词

1.1.1 麻风诊断标准 麻风的诊断基于4个诊断要点：皮损伴有明确的感觉丧失(麻木性皮损)；周围神经粗大伴相应的功能障碍；细菌学检查(皮肤组织液涂片查抗酸杆菌、活检组织切片抗酸染色或实时定量聚合酶链式反应(qPCR)检测麻风分枝杆菌特异性DNA片段)阳性；组织病理学检查发现麻风特异性病理改变。同时具备4个诊断要点中的2个或2个以上确诊为麻风[3]。

1.1.2 病例分型 本研究病例分型参照世界卫生组织(WHO)联合化疗的分型方法。其中符合≥6块皮损、≥2条神经损伤、细菌学检查阳性中1项或1项以上者为多菌型(MB)；同时符合≤5块皮损、≤1条神经损伤、查菌阴性3项者为PB[3]。

1.1.3 残疾分级 本研究采用WHO 1988年麻风残疾分级：双侧眼、手、足均无任何神经损害为0级畸残；有神经功能损害但无可见畸残或无重度视力障碍为1级畸残；有手、足可见性畸残和/或重度视力障碍为2级畸残(G2D)[4]。其中G2D 也称为可见畸残。

1.1.4 诊断延迟 患者就诊延迟、医疗服务延迟和诊断延迟分别定义为发病到首次就诊、首次就诊至麻风确诊、疾病发病至麻风确诊之间的时间间隔。上述时间的计算均以月为单位。

1.1.5 输入病例 因麻风潜伏期较长，本研究将出生地为外省的病例定义为输入病例。

1.2 调查问卷及内容 山东省皮防所2006年设计了麻风患者调查问卷，内容包括人口经济学、求医行为和疾病相关信息。调查问卷使用前在济南市麻风病院进行了预试验。

1.3 麻风病例早期发现措施

1.3.1 加强政策和经费保障 山东省卫生厅联合10厅局2012年印发了《山东省消除麻风病危害规划(2011-2020年)》，并印发相应的《规划》实施方案。全省17市全部制定了市级规划，麻风流行重点县(市、区)制定了县级规划。

我省自2008年恢复省级专项麻风防治经费，年均经费200万元左右。规划期间，全省市级经费年均673.7万元，县(市、区)级经费年均257.4万元。

1.3.2 大众宣传

1.3.2.1 制作和分发宣传品 山东省皮防所自行设计和印刷了10万张宣传挂图、10万份宣传折页、4万份宣传海报，并制作了病例早期发现动漫视频，供各级卫生健康部门、麻风防治机构及各级医疗机构免费使用。

1.3.2.2 防治麻风日宣传活动 每年活动期间，各级麻防单位都邀请当地政府领导、卫生健康委以及其它规划落实有关厅局负责人员参加座谈会，慰问麻风防治人员和麻风院(村)治愈存活者，并通过电视、广播和报纸等媒体宣传麻风防治基本知识。

1.3.3 人员培训

1.3.3.1 参加国家级培训 2011-2020年，山东省皮防所共组织麻风防治专业人员80余人参加了国家级有关培训。

1.3.3.2 省级培训 专业人员培训：山东省皮防所举办了9期麻风防治专业人员培训班，共培训专业人员1151人次。

皮肤科医师培训：2011-2020年期间，山东省皮防所共通过鲁苏皮肤科年会、省医师协会皮肤科医师分会、中华医学会皮肤性病学分会、山东省医学会皮肤科分会和省麻风防治协会等学术平台，共举办了41期培训班，培训全省二级及以上综合医疗机构和各级皮防站(所)的皮肤科医生6517人次。

1.3.3.3 市级培训 根据《规划》要求，各市通过防治工作会议和行业学术活动共培训24664名综合医疗机构相关医务人员，山东省皮防所安排麻风防治专业人员提供技术支持。

1.3.3.4 县级培训 各县(市、区)培训乡镇卫生院临床医生和乡村医生218,848人次。山东省皮防所印刷了乡村医生麻风防治手册共10万多册，供各县(市、区)开展乡村医生培训时使用。

1.3.4 病例主动发现活动

1.3.4.1 病例主动发现项目 2014-2015年，我省在21个原高发县(市、区)开展了麻风病例早期发现项目，内容包括大众宣传、人员培训、愈后者随访、线索调查和密切接触者检查等。项目期间，21个县(市、区)共随访麻风愈后者2077例，发现可疑病例35例，确诊了2例新发麻风患者，1例复发患者。项目锻炼了年青一代防治人员，提高了医务人员的麻风病例早期发现能力和对麻风的警惕性，对今后我省病例早期发现工作奠定了基础。

1.3.4.2 密切接触者检查 2011-2020年，全省共检查麻风密切接触者7779人次，发现了2例新发患者，历年密切接触者年检查率均达到100%。

1.3.5 实行病例省级确诊 自2006年起，我省要求全省所有麻风疑似病例均需转诊至山东省皮防所明确诊断。2011-2016年，山东省皮防所共接诊疑似病例315例，确诊了78例新发患者，9例复发患者。

1.3.6 加强转诊中心建设 经验丰富的专业人员和技术力量雄厚的实验室对于麻风病例转诊中心建设和麻风病例的准确诊断和分型至关重要。山东省皮防所的麻风防治专业人员每年接受国家麻风控制中心组织开展的人员培训。自2006年以来，山东省皮防所专业人员参与了全省所有新、复发病例的诊断和治疗，持续巩固和提高了相应的专业知识和工作技能。山东省皮防所病理科成立于1955年，可为麻风及其它皮肤病的诊断提供技术支持。2014年引入聚合酶链反应(PCR)技术后，进一步提高了少菌型病例(PB)以及临床症状或病理表现不典型病例的诊断准确性。

1.3.7 报病奖励 我省自1999年开始实施麻风报病奖励。自2006年起，报病奖励提升至每例400元。自2013年起，山东省将诊断延迟期少于1年且无可见残疾病例的报病奖励提高至每例10000元，其他病例每例奖励1000元。报病人员还可获得山东省麻风协会先进个人荣誉证书，对职称晋升有帮助。

1.3.8 麻风症状监测 近年来，越来越多的皮肤病防治站(所)被合并。为此，山东省自2017年开始实施《山东省麻风病症状监测实施方案(试行)》，要求全省所有三级医疗机构和皮肤病防治站(所)每月向山东省皮防所转诊1例麻风疑似患者。当年，山东省皮防所共接诊麻风疑似病例1016例，其中15例被确诊为麻风，发现病例数量明显多于2016年。2017年初至2020年底，山东省皮防所共接诊麻风疑似病例2986例，其中37例被确诊为麻风，包括31例新发患者和6例复发患者。

1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件进行分析，定性变量用频数和百分比表示，定量变量用均数和标准差表示。采用卡方检验或Fisher确切概率法进行率或百分比的比较，采用趋势卡方检验进行率或百分比的趋势比较；采用t检验进行定量资料的差异比较。采用多因素Logistic回归分析麻风G2D的影响因素。

1.5 评价指标 将年新发麻风病例G2D比和历年病例G2D比的变化趋势作为评价指标。

2 结果

2.1 地域分布 2011-2020年山东省共发现113例新发麻风患者。82例(72.6%)为本土病例，31例(17.4%)为输入病例。

2.1.1 本土病例 市级分布 82例本土病例来自15个市(除滨州外)。 病例数较多的市依次为临沂(20例，24.4%)、潍坊(15例，18.3%)、济宁(7例，8.5%)、青岛(6例，7.3%)、烟台(5例，6.1%)和菏泽(5例，6.1%)。历史累计病例数最多的潍坊市所发现病例数量少于居第二位的临沂市。菏泽市原属低流行区，发现病例数多于其它中、低流行区。

县级分布 51个县(市、区)有新发病例。17个县(市、区)的病例数≥2例，其病例数占本土病例总数的58.5%(48/82)。新发病例主要来自潍坊、临沂、青岛等原麻风高流行区。菏泽市的曹县时隔30余年后再度出现本土病例。其它中低流行区偶发的本土病例也不少见。

2.1.2 输入病例 31例输入病例中，12例(38.7%)为我省代管的附近省份(主要来自河南、河北和北京)病例，19例(61.3%)为原籍外省的输入病例。19例输入病例分布于11个市的17个县(市、区)。其中9例(47.4%)来自云南省，3例(15.8%)来自四川省，2例(10.5%)来自贵州省，2例(10.5%)来自陕西省，来自福建省和辽宁省各1例(5.3%)，还有1例(5.3%)来自境外。输入病例主要为外来媳妇(13，68.4%)、务工人员(5例，26.3%)和学生(1例，5.3%)。

2.2 历年新病例发现情况 历年新发病例数自5～18例不等，大致呈下降趋势。2011年最多，为18例。2020年度最低，为5例。其余年份介于其间，波动较小。历年输入病例数自0～6例不等，所占比例0%～71.4%。见图1。

图1 2011-2020年山东省历年新发病例发现情况

2.3 人口经济学信息 男71例，女42例，男女之比为1.7∶1。诊断时年龄18～90岁，平均52.2岁。2例发病年龄小于15岁，为儿童病例，均有家庭内接触史。104例(92.0%)为农民(工)，其余包括3例(2.7%)工人、2例(1.8%)教师、1例(0.9%)学生、1例(0.9%)个体、1例(0.9%)干部和1例(0.9%)乡村医生。

文盲33例(29.2%)，小学31例(27.4%)，初中36例(31.9%)，高中及以上13例(11.5%)。女性文盲比例远高于男性(χ2=13.983，P<0.001)。

2.4 流行病学资料 107例(94.7%) 为 MB ，6例(5.3%)为PB 。21例(18.6%) 有家族史，13例(11.5%)有家庭外接触史，79例(69.9%)否认麻风接触史。最常见的病例发现方式是皮肤科门诊(88例，77.8%)，其余依次是综合医院其他科室转诊(9例，8.0%)，他报(6例，5.3%)，线索调查(3例，2.7%)和接触者检查(3例，2.7%)、病理学检查(2例, 1.8%)和自报(2例, 1.8%)。

2.5 诊断延迟 就诊延迟0～420个月，平均25.2个月。医疗服务延迟0～ 313个月，平均34.0个月。诊断延迟1～420个月，平均59.1个月。2011-2015年患者平均就诊延迟、医务延迟和诊断延迟分别为31.7、30.5和62.2个月。2016-2020年平均就诊延迟、医疗服务延迟和诊断延迟分别为13.0、40.5和53.4个月。2016年-2020年的就诊延迟明显短于2011-2015年(t=2.101,P=0.04)，两个阶段之间医疗服务延迟和诊断延迟差别均不明显。

2.6 2级畸残(G2D) 31例(27.4%) 诊断时伴有G2D。 图2显示了历年新病例中G2D的占比及其变化情况。2011-2014年G2D占比由40%下降到21%。2015-2017年波动在23%～25%之间。2018-2020年间处于20%及以下。

图2 山东省历年新发病例可见畸残比变化情况

单因素分析发现，性别、确诊年龄、文化程度、疾病分型与可见畸残发生无关。就诊延迟大于12个月(χ2=5.262,P<0.05)、诊断延迟大于24个月(χ2=19.737,P<0.001)、非皮肤科发现(χ2=9.732,P<0.01)、已知传染源(χ2=4.614,P<0.05)是发生可见畸残的危险因素。将性别、年龄及上述相关变量引入二元Logisitic回归，诊断延迟超过24个月仍与可见畸残具有相关性。见表1。

表1 山东省2011-2020年新发病例可见畸残影响因素分析-多因素分析

3 讨论

随着麻风病例早期发现和联合化疗策略的持续实施，全球麻风的疾病负担在21世纪初出现显著下降[5]。2011-2020年，全球新报告麻风例数由2011年的226,626例下降至2020年的127,396例。我国新发麻风病例数由2011年的1144例下降至2020年的406例。与全球和全国麻风流行情况相似，我省近10余年来新发现麻风病例数大致呈下降趋势，全省新发病例数由2001-2010年的356例下降到2011-2020年的113例。但由于缺乏有效的预防措施，在可预见的未来，麻风将长期存在。部分国家病例主动发现活动证实确实存在一定数量的潜在病例[6,7]。我省实施麻风症状监测第一年(2017年)所发现病例数明显多于2016年，以及部分病例诊断延迟期较长也提示存在潜在病例。因此，麻风防治工作仍需常抓不懈。

不存在患病率超标县(市、区)、确诊年龄高、MB占比高等均提示我省麻风稳定处于低流行状态。病例主要来自原高流行县(市、区)、个别高流行县(市、区)曾出现疫情反弹，部分低流行市县持续出现散发病例、输入病例占相当比重和存在儿童病例表明我省麻风病例分布不均衡，局部疫情存在不确定性，且存在输入风险。政府仍有必要继续重视麻风防治工作，出台有力的防治政策，提供必要的经费支持。

近10年来，我省通过采取大众宣传教育、专业人员和皮肤科医生培训、报病奖励、麻风症状监测，转诊中心建设等病例早期发现综合防治措施，使新发患者中G2D占比由2011年的40%下降至2018-2020年的20%以下，说明我省以转诊中心建设为基础的麻风症状监测在麻风病例早期发现中发挥了重要作用。上述做法对于兄弟省份和其它国家如何在低流行状态下通过综合医疗机构皮肤科做好麻风病例早期发现工作具有重要借鉴意义。

尽管我省近10年来新发麻风患者可见畸残率已远低于WHO要求低于1/105以下的控制指标，也达到了《规划》的控制目标。但与全球2020年度新发患者可见畸残比5.7%[5]相比仍有不小的提升空间。本研究单因素分析发现，就诊延迟期>12个月、诊断延迟期>24个月、非皮肤科门诊发现和已知传染源与麻风患者G2D发生具有相关性。为做好今后麻风病例早期发现工作，预防新患者G2D发生，需要继续发挥皮肤科医师在麻风病例早期发现中的作用，进一步缩短诊断延迟期。

就诊延迟的原因包括社会歧视、患者不熟悉或不重视麻风症状等[8,9]。医疗服务延迟的原因是将麻风误诊为其它疾病[9]。为缩短诊断延迟期，需要提高大众对麻风症状的认知，促进患者及早就医，需要通过培训提高皮肤科医生的麻风诊疗技能和对麻风的警惕性，通过麻风症状监测和报病奖励提高其参与麻风病例早期发现的主动性和积极性。

人口流动可促进麻风在高流行地区和低流行地区之间的传播[10]。输入病例主动发现活动的成本大、效益低[11]。由于其流动性大，早期诊断更困难，更容易发生畸残。加强对流动人口的监测，有针对性地开展麻风健康教育，有利于早期发现潜在病例。对于来自麻风高流行区诊断不明的慢性皮肤病患者，临床医生应当考虑到麻风的可能。麻风防治机构也可根据输入病例的职业类型开展入职检查或定期体检。输入地和输出地的麻风防治机构需要加强合作，共同做好输入病例的接触者检查和疫点调查等工作，有利于发现潜在病例。

本研究局限之处：一是回忆的准确性。由于麻风是一种慢性病，部分病例，尤其是那些诊断延迟时间较长的病例，很难记住确切的发病时间、就诊信息等。另外，本研究仅限于山东省，也许可以代表中国的一些沿海省份，由于麻风控制阶段、政府承诺存在差异，以及不同省份或地区的皮肤科医生等卫生资源分布不均，并不一定适用于全国所有的省份和地区。