表现为持续性瘙痒性斑块的成人Still病一例

林玉凤 李芳谷 徐永慧 董丹丹 史建强

广东医科大学附属医院皮肤科，广东湛江，524001

临床资料患者，女，58岁。因“全身持续性瘙痒性斑块伴发热20天”于2021年12月8日入院。患者于20天前无明显诱因出现双肘部散在米粒至黄豆大红色丘疹，部分逐渐融合成斑块，伴剧烈瘙痒，随后皮疹逐渐发展至腰腹部、胸背部、四肢及颜面部，曾至外院予对症处理(具体不详)后，症状未见好转。同时无明显诱因出现畏寒、发热，体温最高达39.1℃，呈驰张热，伴咽痛，双肘关节、双腕关节及双膝关节疼痛，无明显活动受限，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，无肌无力。实验室检查：血常规：WBC 10.4×109/L，N 92.3%，经抗感染治疗症状无缓解，仍反复发热，皮疹进一步增多。自发病以来精神状态、食欲、睡眠一般，二便正常，体力情况如常，体重无明显变化。既往有全子宫切除术、甲状腺部分切除术，现规律口服优甲乐2片/天，无其他慢性疾病。

体检:T 39℃，R 23次/分，P 105次/分，BP 110/80 mmHg，心肺腹查体无特殊。皮肤科情况：面部、颈部、肩背部、腰骶部、四肢伸侧可见散在红色、暗红色丘疹或斑块(图1a)，米粒至黄豆大，境界清楚，部分融合成斑块，其上覆盖少量细糠状鳞屑，周围抓痕，呈鞭打样线性改变(Koebner部分现象)(图1b)，少数可见浸润肥厚，呈苔藓样变，相互融合、逐渐扩大。颈部可见长约5 cm的手术瘢痕，双肘、双腕、双膝关节压痛，全身淋巴结未触及肿大。

图1 1a:背部散在红色、暗红色丘疹或斑块，周围可见抓痕;1b:双下肢可见皮疹呈鞭打样线性改变

实验室及辅助检查:血常规示WBC 12.75×109/L，中性粒细胞比例83.40%，嗜酸粒细胞、红细胞、血红蛋白、血小板正常，ESR 48 mm/h，CRP 61.5 mg/L,血清铁蛋白(Serum ferritin，SF)10105.0 ug/L，ALT 50.0 U/L，GGT 60.6 U/L，LDH 452.4 U/L，AST、肿瘤标志物、抗核抗体系列、风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体、磷酯综合征、降钙素原、抗链球菌溶血素、甲功六项未见异常，血培养、细菌、真菌涂片及培养、病毒系列、PPD试验阴性，腹部B超显示：脾大，胸部CT、心电图、心脏彩超大致正常。

皮损组织病理示:表皮角化过度，棘层肥厚(图2a)，棘层中上部见角化不良细胞，真皮浅层血管周围见淋巴细胞和嗜酸粒细胞浸润(图2b)。

图2 2a：表皮角化过度，棘层肥厚，真皮浅层血管周围炎细胞浸润(HE,×100);2b：棘层中上部见数个角化不良细胞，真皮浅层血管周围见淋巴细胞和嗜酸粒细胞浸润(HE,×200)

诊断：成人Still病。确诊后予糖皮质激素(0.5 mg/kg·d泼尼松)，甲氨蝶呤(15 mg/w)及卢帕他定10 mg/d抗组胺治疗，用药第三天患者无发热，2周后关节疼痛消失，1个月后皮疹大部分消退，肝功能、SF降至正常，长期随访中病情稳定，暂无并发症。

讨论成人Still病(adult-onset Still’s disease，AoSD)，是一种少见的全身性炎症疾病，以高热、皮疹、关节症状、咽痛为突出表现，严重者可伴系统损害。目前中国人诊断多采用Yamaguchi诊断标准[1]，临床上需排除感染、肿瘤及其他结缔组织病后，满足5条标准(至少含2条主要标准)可诊断。主要诊断标准：(1)体温超过39℃持续1周以上；(2)血中白细胞>10000/mm3，中性粒细胞占80%以上；(3)典型皮疹；(4)关节痛持续2周以上。次要标准：(1)咽喉痛；(2)淋巴结肿大和/或脾肿大；(3)肝功能异常(AST/ALT增高)；(4)ANA、RF阴性。结合患者症状、特征及检查结果，可排除其他疾病，并满足以上3条主要标准，4条次要标准，可确诊AoSD。AoSD常见血清急性炎症指标(CRP、ESR、SF)异常，特别是SF升高。目前认为SF升高能提高诊断标准的敏感性和特异性，可作为诊断AoSD的一个有意义指标，并可评估疾病活动程度[2]。本例患者符合Yamaguchi诊断标准，且CRP、ESR、SF均升高，SF升高明显，高度提示该疾病的诊断。

AoDS典型皮疹表现为一过性红色斑疹，多无自觉症状，与发热相平行，消退后不留痕迹[3]。但近年来研究发现该病可出现持续性瘙痒性皮疹，不伴随发热同时出现或者消退，皮疹表现为多形性：荨麻疹性丘疹、苔藓样丘疹、斑块、皮肌炎样、色素性痒疹样等[4]。本例患者表现为持久性瘙痒性斑块，部分成鞭打样抓痕，考虑与搔抓有一定关系。Feist等[5]认为伴有持续性皮损的患者更易出现并发症，可能通过巨噬细胞和T淋巴细胞增生、过度活化，释放大量细胞因子(如IL-6、IL-18、IFN-γ及TNF-α)，使机体形成“细胞因子风暴”，损害多种器官及系统，甚至可能引起严重并发症“反应性噬血细胞增多症”，持续“炎性因子风暴”也可能是持续性皮疹存在的原因。本例患者在长期随访中，目前暂未发生相关并发症。

既往认为，AoSD典型一过性皮损组织病理缺乏特异性；但近期研究发现，非典型皮损具有一些相对特异性组织病理改变[6]，其中以表皮中上层出现坏死角质形成细胞最具特点，可协助诊断及鉴别诊断。本例组织病理符合以上特点，患者真皮浅层除淋巴细胞浸润外，还可见中等量嗜酸粒细胞浸润，需与药疹相鉴别，但在药物反应中，通常可见空泡界面、表皮全层角质形成细胞坏死，及发病前有明确服用药物史。本例患者浅层血管周围嗜酸粒细胞浸润考虑与机体应激及反复搔抓有关。

AoSD可累及多器官，皮肤为其中重要受累器官。皮损除典型的一过性红色斑丘疹，还常表现为各种非典型持续性皮疹，临床上易漏诊，误诊，而持续性皮疹往往提示病情严重程度高、并发症可能性大，预后差，因此提高对非典型皮疹的了解，可有助于AoSD的早期诊断和治疗。