头皮局限性神经纤维瘤伴脱发一例

蒋宇琪 吴瑞英 罗 莎 曲保全 黄储涵 杨顶权

1北京中医药大学，北京，100029；2中日友好医院皮肤科，北京，100029

局限性神经纤维瘤是一种少见的良性肿瘤，常为散发，通常无家族史，以触之疝样感的皮肤肿块、皮下结节为主要表现，目前病因未明[1]。病理为金标准，瘤细胞为梭形长核细胞，波浪排列，S-100阳性是诊断其最敏感的指标。本文回顾性分析1例头皮局限性神经纤维瘤伴脱发患者的临床资料，报道如下。

临床资料患者，男，22岁。脱发1年余，头皮棕褐色肿物6个月。患者1年前无明显诱因自觉头顶部左侧头发稀疏，局部头皮更易出油，于当地医院诊断为“雄激素性秃发”，具体治疗方法不详，效果不佳。6个月前自觉脱发区域皮肤隆起变软，脱发及肿物面积同步扩大，触之有波动感，无瘙痒疼痛，未破溃。当地医院超声示：头顶部左侧皮下组织增厚，诊断为“脂肿性脱发”。为进一步诊治，于2021年2月1日我院皮肤科门诊就诊。患者10年前患有病毒性脑膜炎，已痊愈。无眼部、心脏、骨骼病变。无类似家族遗传病史。体格检查：系统检查未见明显异常。皮肤科检查：患者全身无咖啡牛奶斑，头顶部左侧可见一10 cm×10 cm棕褐色肿物，略突出皮肤，表面光滑，边界不清，有浸润感，质地柔软，弹性良好，其上可见毛发稀疏，无触痛压痛(图1a、1b)。皮肤镜示：肤色背景下可见黄棕褐色无结构区，边界不清，没有明显血管结构，肿物上毛干变细(图1c、1d)。

组织病理示：表皮未见明显异常，可见毛囊微小化，真皮下部大量细长梭形瘤细胞，呈波浪状排列，瘤体内未见肥大细胞，脂肪层未见明显增厚(图2)。免疫组化：S-100多克隆(+)，SOX-10(+)，MelanA(+)，Vimentin-10(+)，Ki67(MIB-1)(<1%)，CD34(-)，α-SMA(-)，Desmin(-)，HMB45(-)，CK(AE1/AE3)(-)，CD31(-)，ERG(-)(图3)。

诊断：头皮局限性神经纤维瘤。治疗：行皮肤肿物部分切除术，术中见肿物浸润明显，边界不清，触之柔软，切面灰黄褐色。瘤体过大，浸润明显，建议二次手术。随访：患者2021年5月20日于外院行皮肤软组织扩张术+肿物切除治疗，现随访中。

图1 1a:头顶部皮肤肿物；1b:剃毛后；1c：皮肤镜剃毛前；1d:皮肤镜剃毛后，肤色背景下可见黄褐色无结构区，边界不清，没有明显血管结构，肿物上毛发变细 图2 2a：表皮未见明显异常，可见毛囊微小化，脂肪层未见明显增厚(HE，×10)；2b、2c:真皮下部大量细长梭形瘤细胞，呈波浪状排列，瘤体内未见肥大细胞(HE，2b:×40;2c：×200)

3a：SOX-10阳性；3b：S-100多克隆阳性；3c：Vimentin-10阳性；3d：MelanA阳性

讨论神经纤维瘤(neurofibroma)是起源于神经外膜、神经束膜或神经内膜的良性肿瘤，有侵袭性，极少恶变，多发生在成年人，主要分为局限性神经纤维瘤、丛状神经纤维瘤、弥漫型神经纤维瘤三类。神经纤维瘤可以单独存在，也可以出现在常染色体显性遗传的I型神经纤维瘤病(neurofibromatosis type1，NF1)中，NF1患者常伴有全身多发咖啡牛奶斑，眼部色素性病损，长骨畸形等骨骼系统病损和各种心血管疾病，如动脉瘤、动静脉瘘等[1]。

局限性神经纤维瘤常为散发，通常无家族史，以触之疝样感的皮肤肿块、皮下结节为主要表现，大小不一，颜色可从肤色到深棕色不等。可出现在身体的各个部位，头部神经纤维瘤比较少见。目前病因未明，可能与遗传、精神、内分泌、外伤等因素有关[2,3]。

局限性神经纤维瘤的临床表现无特异性，超声与皮肤镜可提供无创的初步诊断，有研究表明，其超声[4]示病症周围神经在肿物中央位置“穿过”,很少有液性区,CDFI团块周边及其内血流信号较稀疏。皮肤镜[2]存在黄色、黄棕色、棕色、肤色至灰色背景/均质区域，皮肤色素网密集，缺乏血管结构，有助于神经纤维瘤的诊断，但组织病理仍是金标准。

组织病理分析[1,5-7]可见，瘤体由成束的神经纤维和胶原纤维组成，瘤细胞细胞核细长，核染色质均一，胞核与胞质平行，细胞呈圆形、梭形、长短梭形等，疏松排列，呈波浪状扭曲或漩涡状排列，部分可见到黏液样基质、瘤体内散在免疫细胞。免疫组化标记显示SOX-10、S-100阳性率较高，EMA、Vimentin、CD34可见阳性。有文献表明NF1患者中，其皮肤神经纤维瘤可有瘙痒的症状，病理见瘤体内散在肥大细胞、淋巴细胞和新生血管,可能与施旺细胞呈NF1双等位基因失活状态，激活RAS-GTP信号转导，继而释放大量细胞因子，为免疫细胞的募集提供了富含细胞因子的微环境有关。而局限性神经纤维瘤的机制尚不明确。

此患者为头皮局限性神经纤维瘤，头顶部单发，以“脱发”为第一症状，外院第一诊断为“雄激素性秃发(AGA)”，需与此病鉴别，AGA呈模式性脱发，毛发镜下可见毛干粗细不均(直径差异>20%)、毳毛增多[8]。本患者只有肿物上毛发稀少，考虑脱发为肿瘤细胞破坏毛囊生长环境，影响毛囊周期所致。后外院超声提示诊断为“脂肿性脱发”，需与此病相鉴别。脂肿性脱发表现为皮损明显增厚，毛发稀疏，头皮触之似海绵，压之可触及颅骨，松手可回弹，进展缓慢。病理可见脂肪层明显增厚，大量成熟脂肪细胞构成。本患者皮损病理见脂肪层未见明显增厚[9]。此外还需要与毛囊黏蛋白病鉴别，该病表现为浸润性硬化性斑块，或聚集性毛囊性丘疹或孤立的坚实性结节伴脱发，其组织病理学特征为外毛根鞘及皮脂腺黏蛋白沉积，毛囊、血管周围有不同程度的炎症细胞浸润[10]。与表皮痣做鉴别，表皮痣是一组异质性良性皮肤错构瘤，通常发生在出生时或儿童早期。最初可为扁平棕褐色斑块，青春期可增厚变深，伴有疣状增生。病理为角化过度及表皮乳头瘤样增生[11]。本患者病理皆不符合。

局限性神经纤维瘤的治疗目前无一种绝对有效的治疗方案，虽有报道显示口服司美替尼能控制神经纤维瘤的发展，也有化疗、放疗、光疗、基因治疗、糖皮质激素治疗等方法，但完整手术切除仍是其首选治疗方式。瘤体外有包膜，体积小者可完整切除。如不及时，瘤体可增大。而巨大瘤体，弹性差，血供丰富，或浸润感强者，难以完整切除，同时易留疤痕影响美观。皮肤扩张术则是目前外科软组织修复较为理想的手术方式，能覆盖创面，且保留原有组织细胞学特性，获得较好的疗效[12]。此病易复发，需定期随访。