医院内部控制问题与对策

□文/张文玉 付 爽

（哈尔滨商业大学 黑龙江·哈尔滨）

［提要］医疗卫生事业和人民生活息息相关。公立医院在贯彻国家医改政策过程中已有明显改善，但仍然面临许多挑战。本文结合医院内部控制环境、风险评估系统、信息系统、控制活动、控制监督等五个方面，分析各环节存在的问题，并提出优化方案，旨在借助科学有效的内部控制管理更好地促进医院发展。

随着社会的不断进步和发展，我们的生活方式也随之改变。但对于公民的就医问题，始终是社会刚需。新医改对医院的影响不仅仅在于医疗技术方面，关于医院的管理方式也影响重大。医院的内部控制作为经营管理的重要环节，在新医改的背景下也面临重大挑战。传统的内部控制制度已经不能满足医疗改革后的医院经营发展，医院需要不断更新完善内部控制制度，只有这样，新的挑战才会得以攻克。内部控制在管理方面占有重要地位，是医院日常管理的重要手段。在新医改背景下，如何有效贯彻国家的医改方针，学习企业先进的管理模式和经验，并结合公立医院的特殊属性加以改良应用，是公立医院需要努力探索的。

一、医院内部控制的特点

医院作为卫生事业的重要组成部分，必须以救死扶伤为第一要务。医院通过医学科学技术帮助患者恢复健康，所以医院具备生产性的特点。同时，一切医疗活动与财力、物力与人力的付出密不可分，所以医院还应该具有经营性的特点，考虑投入与产出。根据医院的社会属性，医院的内部控制特点主要有以下几个方面：

（一）医院最重要的风险就是诊断风险，诊疗过程务必实事求是。对医院而言，就算诊疗过程很简单，其中也不乏风险；对患者而言，每个人的身体素质各不相同，患病情况也不一样，这些对于诊治过程是不小的干扰。加之病人对病情的看待不一样，对于病情好转的期许不同，某些对治疗结果不满意的病人容易与医生发生医患纠纷，再由媒体宣传扩大，也会导致很多风险。

（二）药品与医用器械等物资的采购相比普通消耗品来说具有特殊性。医院作为治疗疾病的重要场所，需要消耗大量的医用产品，它们存在特殊属性，与病人的安危有密切联系。因此，药品与医用器械的采购流程必须要严格把控。另外，医用器械的成本摊销存在诸多困难，因无法精确到相应医疗服务予以摊销，成本风险的把控存在难度。

（三）医院门诊收款大部分还是现款。单日高达上万的问诊人数使每日的现金收费多达上百万元，大笔的金额周转于收费窗口之间，使现金管理成为业务方面的重要管控环节。

二、医院内部控制存在的问题

（一）缺少内控组织结构和重要性意识。国内的医疗水平飞速增长，但医院内部控制观念始终没有紧跟步伐，在内部控制方面没有明确的内部控制组织结构，有些内控管理人员并非专业出身，而是由临床岗位调任。内控管理者不专业，没有清晰的管理思路，没有明确的内控目标，也没有制定相关岗位职责分离制度，导致内控工作开展混乱。另外，无论是管理层还是其他部门人员都没有意识到内部控制的重要性，不了解内控工作内容，直接影响内控工作的开展。内控管理工作的不到位，会使医院无法维持高效运营，也无法保证医疗服务质量。

（二）风险评估机制不够完善。建立风险评估机制是内部控制的重要组成部分，目前大部分医院并没有针对医疗风险建立整体的风险评估体系。医疗风险具有严重性、复杂性的特点。一旦发生，给病患及家属带来精神和财产的伤害，如若事件再由媒体宣传，不仅进一步加剧医患的紧张关系，更会给医院带来舆论的压力，甚至对整个医疗行业带来不良影响。

此外，财务风险的评估机制在医院也并不完善。“重技术，轻财务”是医院的日常管理模式，对财务的常年忽视，导致现金管理不善，发生贪污、偷窃的现象；对投资项目缺乏科学的风险评估，进行盲目的投资活动，购买高价的医疗设备没有严格的成本审核，造成成本与收益不符，导致资金运营困难。医院如果出现财务危机，不仅对职工工资发放产生影响，更不利于医院本身医疗水平的提高，严重的情况下甚至无法维持医院的日常经营，所以建立完善的财务风险评估机制对医院的可持续发展至关重要。

（三）预算控制活动内容不完善，且方法单一。关于预算控制活动，医院的重心在财务预算，而对现金流的预算却缺乏重视。现金流预算是经营决策制定的重要前提，现金流预算不清楚就很难反映医院的财务状况。另外，医院的预算编制在收入与支出方面也存在一些问题：国家禁止医院给各科室制定创收目标，所以导致收入预算没有真正发挥其作用，无法明确到各个科室的业务收入。所以，每个科室在开展业务方面盲目追求多接收病患，而不在意医疗过度的问题，这对病患和医院都会造成资源的浪费。

医院所采取的收支业务预算方法大多是“基数+增长率”。这样的方法虽然简单，只需根据上一年实际的财务收支情况进行增减调整，但是单一的预算方法无法针对不同类型业务的预算。资金无法落实到具体业务就很难保证资金的有效使用，从而造成资金的浪费。

（四）信息系统不够完善。信息系统对于掌握真实有效的医疗信息，实施科学的日常管理有着非常重要的作用。医院信息系统应该分成三个部分：医疗信息系统、日常事务管理系统和控制信息系统。然而，部分医院信息系统并没有明确的信息分类，甚至一些重要信息并没有在计算机内进行备份。这样的信息系统不利于医务人员和管理人员掌握实时数据，没有充分利用网络数据库的便捷和高效。对于财务成本的管控方面，计算机只用于简单的业务处理，大多仍是人工操作来完成，效率低、出错率高。

随着信息时代的到来，信息技术将扮演非常重要的角色。医院的数据本身保密性较高，应由一支高技术、强责任心的工程技术团队负责。医院的计算机信息管理、计算机维修保护等都没得到相应重视，有些部门信息系统出现问题上报维修后并未及时得到技术工程师的检测。

（五）缺少完整的监督体系。对控制的监督是指单位评价内部控制在一段时间内有效性的过程，该过程包括及时评价控制的设计和运行，以及根据情况的变化采取必要的纠正措施。医院相关领导对于内部审计部门没用相应的重视，没有明确的监督体系的组成，各组成部分没有明确的职责分工，没有制定监督计划，无法实施现场测试。虽然审计部门在一些工作方面起到作用，但相关的审计工作者多为会计人员轮岗，人员业务素养不够，导致相关审计工作不能按期执行，对内部控制活动也无法做出准确的评判。

三、医院内部控制优化策略

（一）明确内控组织，加强重要性宣传

1、确定内部控制组织结构。可以任财务部门为内部控制的主要部门，包括：制定医院内部控制的相关规定；确定内部控制的整体目标；制定内部控制的具体实施计划，并对相关内控职员进行统一培训；制定风险评估报告，识别与分析医院的各种潜在风险；制定业绩评价标准，对职员工作进行考核并相应进行处罚或奖励。其他部门的内控职责也须明确，包括：审计部门要对内部控制工作进行监督和评价；采购部门要对内部控制中的采购工作进行管理；资产管理部门要对内部控制中的资产管理工作进行管理；纪检部门要对内部控制管理人员定期考核评估，防止舞弊。

2、进行内部控制重要性宣传。医院的内部控制之所以有漏洞，在于医院的相关职员对内部控制的认知不够，严重忽视了内部控制对于医院发展的重要作用。所以，开展内部控制的宣传工作必不可少。对于内部控制部门以外的工作人员的宣传内容重点为：了解内部控制的目标和内部控制活动的核心，内部控制对医院的重要性，并对他们须以配合的环节进行着重强调。对于内部控制部门工作人员的宣传重点在于专业知识的灌输和工作技术的加强。在开展内部控制活动前可以进行全员动员大会，一方面会议内容可以影响相当大的受众群体；另一方面加强大部分工作人员对内部控制的认知，有利于内部控制工作开展后的有效配合。另外，公平的资源分配也是保证内控工作的重要因素，包括人力、物力、财力的有效分配，可以有效保障内部控制的维护和工作开展后的顺利进行。

（二）建立完整的风险评估机制。医院在经营过程中会面对很多风险，如果医院想要并且能够确保将发展目标实现，医院首先就要加强风险评估。只有风险得以预估，医院在风险应对方面才能及时识别，并能做出相应的专业的应对措施。

1、针对医疗风险，可以采用追踪方法学建立风险评估机制，即评估人员以病人身份进行对医疗质量的评判，发现其存在的医疗问题。追踪方法学的优点在于，可以身临其境地体验到整个医疗过程：医疗设备是否处于可使用状态；急救科室是否有权随时调配抢救设备；医生的检查流程是否严格针对病患情况；医生使用药物时是否关注病患的过敏史；医生对患者及家属的病情及诊治风险的解释是否清晰明了等，评估人员针对评估过程所发现的问题及时记录并上报，上级专家根据问题提出改善方法。

2、针对财务风险，医院应制定评估指标，如表1所示。由多名财务专家根据医院实际情况分别对指标做出评估，再汇集专家评估数据计算出各个指标的权重，采用功效系数法分别对医院的偿债能力、运营能力、盈利能力、成长能力做出风险评估，根据财务风险的五个等级断定医院的财务风险情况，并采取相应的风险应对措施，如表2所示。（表1、表2）

表2 财务风险评估等级一览表

为保证评估数据的准确性，审计部门应该加以监督，实时检查财务信息是否准确真实完整。同时，相关部门对医院的固定资产、投资资产等的安全管理也不容忽视，要保障固定资产的安全完整并能得到有效使用，对于维修保养同样是管理的重要环节；对于投资资产的管理要保障其决策是否科学合理，是否符合规定。

（三）完善预算管理内容和方法。首先，现金流量预算和收入预算需要被作为预算工作的重要部分，财务人员须以权责发生制为依据，根据预算收入、支出、结余要素编制资产负债预算表，收入费用预算表和现金流量预算表。其次，既然科室禁止被设定创收目标，那就把科室层面收入目标融入到医院整体的发展目标中，进而设置一些预算指标，如每日问诊量、病患住院天数、不同难度的手术工作量、出院患者人数等。财务人员依据相关部门的补助计划书来编制国家补助预算；依据科研部门提供的有机会通过审批的科研项目来编制科研经费预算；依据上一年度的实际捐赠收入，结合本年度情况进行预测并编制捐赠收入预算。最后，不能只采用单一的预算方法，要根据业务不同选择不同的预算方法。例如，固定资产的折旧、无形资产的摊销根据上年度实际数，结合本年度新增数量来进行预算；招待费、交通费、人员差旅费、宣传费等费用应贯彻节约准则，对各项费用进行定额并编制预算。医院可采用连续预算法，以长计划、短安排的方式进行。可先将年度分季，将第一季度的各月做出详细预算，剩下三个季度可以先粗略计算。等到下一季度再按月细化，以此类推，使预算不断滚动下去，保证预算的实时性。

（四）完善医院信息系统。医院信息系统是指利用计算机软硬件技术和网络通信技术等现代化手段，对医院及其所属各部门的人流、物流、财流进行综合管理。一方面医院应该对信息系统加以完善，运用到医院运营的各个环节，保证其有以下功能：利用信息系统收录医院需要的全部数据，尤为重要的是病人信息的动态数据；实现院内数据共享，各科室可以随时准确、迅速地查找到所需的数据，方便医疗工作的开展；拥有简单方便的终端操作，方便医院用户可以利用信息系统处理单项事务、多项事务，可以做出辅助决策；为保证医院运营的不间断，拥有必要的、可持续的系统软件。另一方面计算机机房作为信息系统的核心，应该严格按照标准进行设计和安装。计算机设备同时具备防潮、抗震等功能，并且对其进行定期维护等。计算机还要安装杀毒软件，并定期由工作人员清理垃圾。同时，如果有部门需要对信息系统进行更改或者需要提供帮助，可以申请上报。申请上报后，信息技术中心对其申请进行综合评估以确定提供帮助的可行性。如果可行，信息技术中心应对使用部门进行测试，并针对测试结果出具报告，检测信息系统是否能达到验收标准，若达不到标准应当进行技术整改。

（五）建立有效监督体系。内部监督对于内部控制来说是非常重要的，内部控制活动的有效性和执行性需要完善的监督体系来进行测评，监督体系能够有效地发现内部控制存在的问题，并提出改进意见。首先，要明确监督体系的构成，院长作为医院的最高领导人要总体负责监察的各项任务；审计部门作为监察组织的重要组成部分，要对内部控制的工作进行检查，必要时可以针对问题环节提出改进意见；纪检部门负责对相关工作人员进行廉纪考核，发现违法违纪的舞弊情况及时做出惩罚决定。其次，内部审计部门应制定监督计划，并实施现场测试：应先与相关被监督部门进行交流沟通，熟悉各部门的业务流程以及业务内容，这样能更准确地评价部门工作是否落实到位。在进行审计抽样检测时，明确审计的重要区间再进行相应工作。在审计测试完成后，现场进行工作底稿的填写，并由审计人员、复核人员签字，再交给审计部门。审计工作者若在审计过程中发现内部控制存在漏洞，须填写缺陷认定表，对缺陷进行评定并汇总到审计结果中。最后，审计部门根据提交上来的审计评定结果，综合考虑内部控制的总体工作状况编制报告，交由上级。

综上，随着新医改政策的实施，医院在医疗技术的发展上取得了巨大的进步，改善了社会公民看病贵、看病难的问题，但是医院也面临着很多重大挑战，尤其是在内部控制方面。内部控制作为医院的重要组成部分，其在医院整体经营发展的道路上具有重要作用。内部控制机制能够使不同职责相分离，避免贪污舞弊的现象发生。针对医院的医疗风险，内部控制可以有效预测，风险得以预测就能够提前制定应对办法。对于医院的日常运营环节，如预算工作的开展等，内部控制制度可以加强各个部门之间的有效配合和运行效率，对工作过程中所产生的，如成本没能有效控制造成的浪费，业务没能得到有效监督造成的贪污，管理不到位造成的收支业务的账实不符等问题能够得以解决。研究医院内部控制的健全，可以使医院拥有更有效的管理，提高医院的整体效益，保障医院职工的权益，有利于医院的可持续发展。