脊柱微调手法对比麦肯基疗法治疗产后腰痛的临床研究*

黄琬乔，张喜林，叶雪雯，王天洁

（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院推拿科，上海，200437）

产后腰痛(postpartum low back pain,PLBP)是发生在妊娠期或产褥期的一种疾病，主要引起产妇腰部或/和骶臀部的疼痛严重者可伴有下肢的酸痛甚至麻木等症状，严重影响产后女性的日常生活[1]。约20%～90%的女性在孕后期出现腰痛症状，25%的患者疼痛会延续数年[2]。目前西医治疗本病多采取运动疗法，麦肯基疗法以锻炼腰背部肌肉为主，在康复领域运用广泛，临床治疗较为常见。中医治疗中推拿具有舒经通络，活血止痛的功效，同时因无创性、经济实惠、安全性高等优点，被越来越多的PLBP患者所接受。脊柱微调手法继承创新了传统推拿，更精准地调整“筋出槽”、“骨错缝”，对骨关节病的治疗有很好的效果。本研究通过对比分析脊柱微调手法与麦肯基疗法对PLBP的不同疗效，扩宽治疗思路，为PLBP的防治提供理论参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年2月至2022年1月就诊于上海中医药大学附属岳阳医院推拿科的74例产后腰痛患者。采用随机数字表法，分为脊柱微调手法试验组与麦肯基疗法对照组，两组各37例。本研究经上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院伦理委员会批准。

1.2 诊断标准 结合2008年欧洲骨盆带疼痛的诊断与治疗指南拟定诊断标准：①妊娠时或产褥期时出现；②下腰部疼痛为主，可伴有耻骨联合、骶髂关节、臀肌区域及下肢等部位的疼痛；③疼痛时间≤2年。

1.3 纳入标准①符合诊断标准；②产后42天～2年；③年龄在20～45周岁；④自愿加入本试验并签署知情同意书者。

1.4 排除标准①合并心脑血管、肺、肝、肾等严重原发疾病及精神疾病；②因骨肿瘤、局部感染、风湿免疫类等疾病导致的腰痛患者；③有脊柱疾病相关外伤及手术史。

1.5 治疗方法

1.5.1 治疗组 对患者脊柱腰段进行触诊，寻找压痛点，观察棘突、横突的异常情况，确定需要调整的节段，运用改良腰椎扳法；对比观察患者双下肢、两侧骶髂关节情况，运用骶髂关节微调手法调整骨盆错位。调整手法结束后再次进行触诊，查看是否复位，若未成功复位则重复上述调整手法，最后运用放松手法松解紧张的肌肉、软组织。每周治疗3次，治疗3周，一共治疗9次。具体操作如下：①腰椎微调手法：侧卧位腰椎旋转扳法：患者取侧卧位，术者一手臂固定骨盆，手指分开触于错位椎骨棘突的上下间隙，另一手则拉住患者下侧肩膀慢慢前移，并使患者头部屈曲，使脊柱的上段逐渐前屈，至触于错位椎骨棘突间隙增宽时，停止肩膀前移。然后用拉肩膀的手臂固定患者的肩前部，手掌置于患者腰背部，两指分开分别放在错位椎骨棘突的上下间隙，另一手拉患者下侧下肢术者身前移动，使髋关节逐渐屈曲，将患者变为骨盆后倾、腰椎前屈的姿势，至触于错位椎骨棘突间隙增宽时，立即停止前移下肢，保持脊柱下段的前屈幅度。再将食中指抵住错位偏凸的椎骨棘突，然后术者借助身体力量向下加力推冲的同时手指顶推偏歪的棘突，予以整复。②骶髂关节微调手法：患者取侧卧位，术者一手固定患者肩膀，另一手将患者上方的下肢荡于床旁，并用双腿将其固定，使骶髂关节产生分离的趋势，然后将掌根置于患者骶骨上方，与置于肩膀的手相对用力，至弹性限位时置于骶骨的手沿患者床沿下肢方向给予一个有控制的冲力，使骶髂关节分离，错位的骶骨、髂骨会在周围韧带的束缚下自行回复。③放松手法：关节调整完毕后，采用放松手法松解患者紧张的肌肉，从而达到舒筋活络，行气活血的作用。先在脊柱旁两侧背部肌群㨰法操作2分钟，再对膀胱经循行部位肌肉进行按揉1分钟，对腰部压痛点进行点按，每穴约5秒左右，按揉松解腘窝处肌肉附着点约1分钟，最后于腰骶部行擦法，以透热为度。

1.5.2 对照组参照《McKenzie R,May S:The lumbar spine.Mechanical diagnosis &therapy》书中第13章操作规程进行操作，每周治疗3次，治疗3周，一共治疗9次，具体操作如下：①静息俯卧：俯卧位，头转向一侧，双上肢自然放松置于身体两侧，深呼吸，保持此姿势2～3分钟，直至处于完全放松的姿势。②俯卧位伸展：在操作1的基础上，屈肘，利用前臂力量将自己撑起，肘关节不离开床面，上臂垂直于地面，若感到疼痛可将两肘间距离增宽或于胸部垫一软枕以支撑身体，保持这一姿势2～3分钟，注意全程出了胸部，身体其余位置紧贴床面。③俯卧伸展运动：在操作2的基础上，用前臂力量将上半身撑起，肩肘腕处于一条直线并垂直于地面，医师注意在撑起的过程中询问患者是否有不适感，在患者能忍受的范围内尽量伸直手臂，此姿势维持3秒，然后回到俯卧位，10次为1组，总共做2组，每一次重复时嘱患者尽量做到幅度逐渐增大，直至背部伸展至最大程度，全程下半身肌肉放松并紧贴床面。

1.6 疗效观察指标

1.6.1 疼痛视觉模拟评分（VAS）患者根据其疼痛情况指出其感受的疼痛程度，0表示无痛，1～3表示轻度疼痛，4～6表示中度疼痛，7～9表示重度疼痛，10表示极重度疼痛。

1.6.2 Roland-Morris功能障碍量表（RMDQ）由24个问题组成，涵盖了行走、站立、弯腰、工作、睡眠、穿衣及日常生活自理能力等方面。每个问题为1分，回答“是”计1分，回答“否”计0分，最后分值累计相加为实际得分，分值越高表明功能障碍越严重。

1.6.3 疗效标准 临床疗效标准参照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》拟定。总有效率＝［（治愈+好转）例数/总例数］×100%。①治愈：疼痛消失，腰部活动正常，功能检查正常，能正常参加学习及工作，VAS评分改善≥60%。（改善百分比＝［（治疗前评分-治疗后评分）/治疗前评分］×100%）②好转：疼痛减轻，腰部活动有改善，功能检查基本正常，能完成一般日常工作，VAS评分改善在30～60%之间。③无效：症状体征无改善，VAS评分改善≤30%。

1.7 统计学方法 研究数据分析采用SPSS25.0统计分析软件，计量资料用t检验；计数资料比较用卡方检验。取α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 基线资料比较 试验过程中无脱落及剔除病例。两组患者年龄、BMI、病程、孕次、胎次比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1、表2。

表1 两组患者年龄、BMI、病程比较（

表1 两组患者年龄、BMI、病程比较（

组别试验组对照组例数37 37年龄（岁）32.46±3.11 32.08±3.05 BMI 21.33±2.44 21.14±2.18病程（月）5.43±2.12 6.00±2.58

表2 两组患者孕次、胎次比较（例，%）

2.2 两组患者治疗前后VAS评分比较 与治疗前比较，治疗后两组VAS评分均下降，差异具有统计学意义（P＜0.05）。治疗后组间比较，试验组下降更明显，差异具有统计学意义（P＜0.05）。说明两种治疗方法均能降低PLBP患者的疼痛程度。与麦肯基疗法相比，脊柱微调手法更能减轻PLBP患者的疼痛程度。见表3。

表3 两组VAS评分变化情况比较（

表3 两组VAS评分变化情况比较（

注：与本组治疗前比较，⑴P＜0.05；与对照组治疗后比较，②P＜0.05。

组别试验组对照组例数37 37观察时间治疗前治疗后治疗前治疗后VAS评分/分5.35±1.23 1.86±0.86⑴②5.49±1.28 3.08±0.89⑴

2.3 两组患者治疗前后RMDQ评分比较 与治疗前比较，治疗后两组RMDQ评分均下降，差异具有统计学意义（P＜0.05）。治疗后组间比较，试验组下降更明显，差异具有统计学意义（P＜0.05）。说明两种治疗方法均能降低PLBP患者的功能障碍的程度。与麦肯基疗法相比，脊柱微调手法更能降低PLBP患者功能障碍的程度。见表4。

表4 两组RMDQ评分变化情况比较

表4 两组RMDQ评分变化情况比较

注：与本组治疗前比较，⑴P＜0.05；与对照组治疗后比较，②P＜0.05。

组别试验组对照组例数37 37观察时间治疗前治疗后治疗前治疗后RMDQ评分/分12.11±3.54 7.32±2.38⑴②12.78±3.38 10.14±2.73⑴

2.4 两组患者临床疗效比较试验组总有效率为94.59%，对照组有效率为78.38%，两组疗效之间差异具有统计学意义（P＜0.05），且脊柱微调手法相较于麦肯基疗法治疗产后腰痛有更好的治疗效果。见表5。

表5 两组患者治疗前后疗效比较（例，%）

3 讨论

PLBP为孕产后妇女常见病，中医多将PLBP归于“产后痹”“产后身痛”范畴。《邯郸遗稿》曰：“产后遍身骨节疼痛，或因气滞，或因血凝，或感风寒，或初产血气未和，或蓐劳、血少，皆能作痛也，故腰背不能转侧，手足不能运动[3]”中医认为PLBP的病机在于正虚感邪，邪阻经络，气血不通，从而导致肢节疼痛。除此以外，从筋骨平衡理论，筋骨失衡也是PLBP产生的一个原因。《素问·痿论》概曰：筋经“主束骨而利机关”，筋经附着于骨，对骨关节起到约束和连缀作用，“骨正筋柔”方能维持人体的正常姿态和完成日常生理活动。肝主筋，肾主骨，而产后女性肾气亏虚或气血不足致筋骨失养，筋经不能司其职，筋驰骨纵，导致筋骨失衡，发为本病。现代医学认为PLBP主要与孕产后脊柱生物力学改变相关。（1）重心与腰椎生理曲度的改变：随着妊娠的进展，怀孕女性的解剖及生理特征会发生变化，为了适应并维持正常的生理活动，生物力学结构必然会发生改变。怀孕中后期女性体重较前明显增加[4]，大部分重量集中在腰腹部及下肢，身体有前倾趋势，为了维持平衡，妊娠期女性的重心会向前及向上偏移[5]，此时的腰椎前凸角度增加，增大了腰骶接触面的向下的剪切力，从而导致腰椎-骨盆结构的不稳定[6]。重心的偏移引起足底压力与地面的反作用力发生改变，从而引起不正确的姿势，导致腰椎、骨盆乃至下肢的疼痛[7]。（2）核心肌群的变化：核心肌群的作用主要是保持脊柱、骨盆及髋关节的稳定性，孕期及产褥期妇女机体运动量减少，核心肌群力量减弱，脊柱稳定性下降则出现疼痛。另外，随着妊娠进展，腹部肌肉不断被拉长，为了保持稳定。会激发臀肌及腹外斜肌的代偿作用，从而牵扯骶髂关节引发疼痛[8]。

PLBP患者腰椎前凸角度增加，脊柱发生联动性变化，腰椎-骨盆结构失稳，纤维环序列整体向前移，并且核心肌群力量减弱，激发骨盆带肌肉的代偿作用，导致肌肉韧带长期处于紧张状态[6-7]，麦肯基疗法可以缓解腰背部紧张的肌肉，恢复韧带弹性。许多妇女产后平日工作繁忙疏于锻炼，再加上照顾幼儿，时常处于弓背姿态，长期腰椎屈曲姿势使得椎间盘内压力增高，并且加剧了腹部肌群的适应性短缩及腰背肌肉的劳损，而俯卧位伸展、俯卧伸展运动可以有效拉伸短缩的腹部肌群，还可以改善髓核向后挤压的趋势，恢复脊柱生物力学。Haladay[9]等人发现麦肯基疗法可以激活脊柱肌肉核心力量增强脊柱稳定性。综上可知，麦肯基疗法的核心思想为“伸展”，通过姿势的调整配合运动拉长腹部短缩的肌肉，增加腰背部肌肉稳定性，调节微小关节紊乱，从而达到减缓疼痛的目的。

推拿历史悠久，广泛应用于骨关节疼痛的治疗，《灵枢·九针论》云：“形数惊恐，经络不通，病生于不仁，治之以按摩醪药”。脊柱微调手法继承创新了传统推拿，基于脊柱生物力学理论，通过剖析国内外脊柱调整手法，对相对不合理的操作进行改良，沈国权教授独创了短杠杆式微调手法并结合中医整体观念辨证论治，能够更精准地调整“筋出槽”“骨错缝”，广泛应用与临床各类脊柱类疾病。脊柱微调手法对PLBP的治疗特点在于：1、强调中医整体观的治疗理念，注重腰椎与骨盆、膝关节的协调性。孕后期女性骨盆前倾，骶骨及耻骨相对后移，为了稳定身体的重心，髋关节、膝关节较正常屈曲，长期不良姿势造成运动模式的失衡。术者操作前通过视诊、触诊患者下肢力线情况，对运动失衡模式进行评估，精准定位引起失衡的脊柱节段，从而进行调整[10]。2、通过短杠杆式微调手法纠正错位，提高手法能效，取得最佳治疗效果。PLBP患者脊柱结构失稳，核心力量减弱，易发生椎体移位、小关节卡顿引发疼痛，脊柱微调手法可以在短时间内运用最小的力改善结构错位，缓解痉挛肌肉[11]。3.摒弃了调整手法与松解手法在治疗上的割裂，做到最有效的松解。相关研究表明慢性腰痛患者腰背部背伸肌群肌电平均振幅值明显低于其他肌群[12]。松解手法除了能缓解痉挛肌肉还能产生温热作用，促进局部淋巴、血液循环及软组织修复再生，加快炎症物质的吸收[11]。脊柱微调手法在调整结束后，在中医经络理论与解剖学的基础上进松解手法完善治疗，使临床疗效显著提高。另外，有研究表明，脊柱推拿能够刺激激活脊髓内脑啡肽神经元，抑制痛敏神经元的产生，调节内啡肽及其他阿片肽递质水平来参与疼痛传导过程，并且降低外周生物活性物质5-轻色胺（5-HT）、多巴胺（DA）、去甲肾上腺素（NA）等强致痛因子的水平[13]。

本次研究结果显示，治疗后两组VAS评分及RMDQ评分均较治疗前降低，差异有统计学意义（P＜0.05），且试验组VAS评分、RMDQ评分较对照组下降更为明显（P＜0.05）。由此可见，脊柱微调手法与麦肯基疗法均可改善PLBP患者症状，且相较于麦肯基疗法，脊柱微调手法更能减轻患者疼痛，改善患者功能。