金元四大家论治乳腺癌理论浅探*

刘玲，曾永蕾，杨静，田季文，李松伟

（1.安徽中医药大学，安徽合肥 230000；2.安徽中医药大学第二附属医院，安徽合肥 230061）

金元时期，百花竞放、学术争鸣，刘完素、张从正、李东垣、朱丹溪立足不同社会环境，勤耕临床、深刻体悟，分别创立了“寒凉”、“攻下”、“补土”、“滋阴”四派，观点新颖、传世深远，备受后世医家推崇，史称“金元四大家”。各派思想独树一帜，总体上可归为以寒凉、攻下为主的攻邪派与以补土、滋阴为主的扶正派。至此，中医理论门户渐分，医学发展渐趋鼎盛[1]。各派医家立足自身学术体系，在肿瘤治疗上各放异彩。

肿瘤多由阳虚阴结而成，在中医属“积聚”、“癥瘕”范畴，而肿瘤中尤以乳腺癌为多[2]。乳腺癌又名“乳岩”，是乳腺上皮细胞在致癌因素作用下增殖失控产生的恶性肿瘤。有研究表明，乳腺癌在肿瘤患者中占比超10%，高居首位，已成为妇科最高发的恶性肿瘤[3]。金元四大家继承、发展了经典中关于乳腺癌的相关理论思想，对该病的病因病机、辨证施治、预后发展方面有了更深刻、准确的认识，提倡“以岩论治”，将乳岩与乳痈相区分，摒弃宋以前众医家“以一方通治百病”的弊端，三因制宜，结合学派思想提出特色化的临证治法[4]，对乳腺癌防治颇具指导意义。本文对金元四大家论治乳腺癌的诊疗思路及临床经验进行梳理归纳，以期为临床遣方用药提供理论依据。

1 以经典理论为基石

乳腺癌相似症状最早见于《灵枢·痈疽》“疽者，上之皮夭以坚，上如牛领之皮”，后世认为“牛领之皮”即类似于现代医学中乳腺癌橘皮样改变[5]。黄帝内经时期尚无乳腺癌一说，仅将其归为“积聚”、“癥瘕”范畴，而其病因大致分为外感淫邪、七情内伤、饮食失节三方面。《黄帝内经》有言“八风客于经络中，为瘤病者也”、“积之始生，得寒乃生，厥乃成积也”，六淫内侵，气血失和，津液不行，久则痰瘀凝滞。“喜怒不节则伤脏”，情志内伤也是肿瘤形成的重要因素。张仲景认为肿瘤多因正虚、血瘀、痰浊、癌毒阻滞气机而发，多表现为虚实夹杂、寒热错杂、水火并存之格局，主张和解表里、虚实并调以补虚泻实、行气活血[6]。《诸病源候论》对乳腺癌有了进一步的认识，“有下乳者，其经络为风寒气客之……则无大热，但结核如石，谓之石痈”，认为乳腺癌的病因分外邪与正虚两端，首次将乳石疽与乳痈疾病相区分，后世“奶岩”、“乳岩”的命名即源于此。金元之前关于乳腺癌病因病机等相关机理的阐释为金元四大家学说的产生、发展奠定了坚实的理论基础。

2 金元四大家对乳腺癌病因病机之认识

2.1 六气皆能化火 刘完素立足于彼时五运六气，基于“六气皆能化火”理论，认为乳腺癌多由外感火热之邪，客于玄府，壅塞经络所致。刘完素认为火热的病机不仅与外感六淫有关，更与五志过极密切相关。《素问·阴阳应象大论》曰：“人有五脏化五气，以生喜怒忧恐悲。”在内经情志理论的基础上，刘完素认识到五志过极皆能化火，情志的激烈变化易扰动阳气[7]，阻碍气血运行，血瘀气滞，痰瘀结于乳房形成肿块。刘完素认为化火是疾病的重要转归，阳气怫郁壅塞是化火的重要原因[8]。

2.2 邪气侵阻、气血壅滞 张从正在刘完素运气说的基础上，主张“病由邪生”。《儒门事亲》有言：“病之一物，非人身素有之……或由内而生，皆邪气也。”《素问》记载：“喜怒不节则伤脏，风雨则伤上，清湿则伤下，三部之气，所伤异类。”张从正将病邪分为天、地、人三类，天、地之六气和人之六味均能作为致病邪气，损伤正气。张氏指出积聚类病的病因，是邪气侵阻、壅塞气血，或是正虚邪犯、内外合邪。“气之所积名曰积，气之所聚名为聚”，在前人论述积聚的基础上，进一步提出其发病的根本原因为邪气侵阻、气血壅滞[9]。张氏尤为重视气血病机，认为邪气侵阻是气血壅滞的重要原因，气血壅滞不仅易受外邪侵袭，亦导致病邪内生。除此之外，饮食不节、情志内伤、气机异常等均导致积聚类疾病。这一理论奠定了张从正攻邪治法的基础，在攻邪安正的基础上，注重气血宣通，为后世医家提供了诊疗思路。

2.3 正虚为本、痰瘀为标 李东垣与朱丹溪作为扶正派的代表人物，均将正气不足作为肿瘤发病的基本病因。李东垣强调顾护脾胃之气，认为脾胃虚衰是脏腑九窍产生病变的根本原因。情志内伤、劳役过度、饮食不节、外感时邪皆可损伤脾胃[10]，《脾胃论》言“元气充足皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气……而诸病之所生”，先天之元气有赖于后天的充养，脾胃虚衰则脏腑失养，九窍生变。“百病多由痰作祟”，朱丹溪认为痰是乳腺癌发病的关键病理因素，痰瘀胶结、留聚体内则肿瘤渐生，朱氏将“痰饮成癖囊”理论与瘀血相结合，提出“窼囊”学说。《格致余论·倒仓论》曰：“糟粕之余，停痰瘀血……日积月深，郁结成聚。”乳腺癌乃顽痰、瘀血胶结，蓄而化毒所成的窠囊[11]，治疗以健脾资先天、行气化痰瘀为关键。

2.4 七情内伤 七情致病理论在金元时期有了新的发展，金元四大家将情志过极视为乳腺癌发病的重要因素。刘完素以火郁为论，主张五志过极皆能化火[12]，情志失调则阴阳失和、气机壅闭、郁久化热、伐伤津液，日积月累，乃化瘀血痰浊，癥瘕渐生，停于乳区则为乳岩。张从正熟读内经、朝勤夕思、不囿世俗，悟然曰：“五志所发，皆从心造”、“惟以血气流通为贵”，心神不安、邪气外侵、情志逆乱则气郁不行，气失疏调、血脉壅滞则百病生，张氏重视气贵流通，壅滞则病，善用吐下两法畅气行血，推陈致新[9]。李东垣认为脾胃内伤是百病之源，而情志常为内伤脾胃的诱因，《脾胃论》有言“皆先有喜、怒、悲、忧、恐，为五贼所伤，而后胃气不行，劳役饮食不节继之，则元气乃伤”，喜怒不节、情志不遂皆损其气，气衰火旺则乘其脾土，终致形气俱伤，阳虚阴结，痰浊渐起，化为怪病。朱丹溪认为乳岩病机主责之于肝，五志过极、肝失疏泄、气失条达，久则血结痰凝，积乳化岩，其在《丹溪治法心要》中指出：“若不得于夫，不得于舅姑，忧怒郁闷，……十数年方为疮，名曰奶岩，以其疮形嵌凹似岩穴也。”

3 金元四大家辨治乳腺癌经验特色

3.1 刘完素——“辛温开郁、火郁发之”外感热邪、壅塞玄府，内伤情志、郁而化火，肝木郁而不达，痰瘀凝滞乳房。刘氏治乳腺癌以苦寒泻火，辛宣玄府立旨，其《黄帝素问宣明论方·积聚门》记载：积气丹主治一切新久沉积、癥瘕积聚。方中黄芩苦寒泻火，佐以大黄、巴豆、牵牛子泻热散结，导热下行，又取青皮、木香疏肝理气，开郁散结之功，体现辛温开郁、火郁发之之治法。本方巧用寒凉以泻火热、调阴阳，妙取辛温以发玄府、散郁结，体现了刘氏治乳腺癌寒温并用、理气消瘀的特色治法。

3.2 张从正——“三法同用、调和气血”张从正主张汗吐下三法同用以攻邪抗癌——发散者归于汗，涌者归于吐，泄者归于下。于张氏看来，汗法不局限于辛温发表，张氏云“世俗止知惟温热者为汗药，岂知寒凉亦能汗也……亦有导引而为汗者”，汗法可取针刺、艾灸、熏蒸、推拿、导引等诸多方法，然汗出应如傅粉，不可太过以致津液耗伤。凡病变于胸膈之上者，无论痰浊、瘀血、饮食，均可用涌吐之法，如吐涎、取嚏、取泪等方式驱邪外出。“陈莝去而肠胃洁、癥瘕尽而荣卫昌”，下法可通达气血、祛邪安正，可取下乳、逐水、导泄诸法引邪下行[13]。《儒门事亲·五积六聚治同郁断》中妇人病肥气一案最能彰显攻邪之法：在该案中，张氏并未三法同用，先取瓜蒂散涌吐鱼腥味黄痰，再予舟车丸、通经散利小便，后以白术散、当归散调和气血，充分体现了张氏治积聚类病攻补兼施、调补有序的特色，从邪正相关性作为切入点，先驱肿瘤实邪外出，“正气存内、邪不可干”，同时注重扶助正气、调和气血，以防邪毒再侵。笔者认为临床上需因人制宜，辨证实施三法，敏锐把握正邪之虚实，统筹兼顾，攻补有序，辨证调方。

3.3 李东垣——“升举阳气、甘温除热”李东垣以从正为师，受张氏“脏腑辨证”思想的熏陶，创立脾胃论。李氏认为脾胃是气机升降的枢纽，首提“阴火”理论——瘤病日久，损伤脾胃、耗伤气血，气血偏虚，内伤火热乃生，此为“阴火”。李氏在《脾胃论》中阐述了阴火致病最显著特点是“蒸蒸而燥热”，表现为身热、面赤发热、四肢烦热等症状。与乳腺癌内分泌治疗后出现的潮热汗出、烦躁易怒、心悸失眠等表现有相似之处。李氏认为，阴火根于脾胃，脾胃之气耗损，则肾元失养。基于阴火理论，创立了甘温除热法。通过甘补温运，激发化源以生气血，使清阳升发，阴火收敛，营卫阴阳和调，虚热消弭[14]。李氏重视脾胃阳气的升发作用，善用风药开通脾胃玄府气机，宣通脾胃阳气。“脾胃阳气升发则元气自旺，浊热阴火自潜”，常以补气升阳之人参、黄芪、炙甘草与升麻、柴胡等辛温发散之品合用，寓意甘温除热[15]。李东垣的甘温除热治法在现代医学中当有变通，李氏所处时代多由饮食劳倦耗伤脾胃，但现今乳腺癌的内分泌治疗，暗耗阴精，只补中升阳恐火热之邪上攻，进一步耗伤元气，治疗上应适当减少甘温之品的用量，加大味苦之品以清泻火热，同时辅以益精填髓、滋阴清热之药。李东垣阴火理论用于指导乳腺癌内分泌治疗后出现的潮热盗汗、阴虚内热症状，但还有待临床进一步研究、实践。

3.4 朱丹溪——“疏肝理气、和血调营”朱丹溪主张“诸火病自内生”，创立滋阴派。《丹溪心法》论治某妇乳岩一案颇能体现朱氏论治特色，初治单用青皮煮汤内服，朱氏认为“乳房，阳明所经；乳头，厥阴所属”，故取青皮疏泄厥阴、疏肝缓急，间服加减四物汤以补血和血。纵观此案，朱氏认为乳岩病机与情志密切相关，治法以调畅气机为核心，气血同治，佐以滋阴调血。青皮甘草汤一方选用青皮疏泄厥阴，石膏清热，生甘草去瘀，瓜蒌子消散肿结。治血时多以四物汤为主，同时佐以木香、香附、枳实等疏肝解郁[16]。朱氏重视早期诊治，乳岩未破时予以青皮、瓜蒌、橘叶、连翘、桃仁、皂角刺等软坚散结之品内服；外治取大黄、芒硝研末，用大蒜捣膏，敷贴患处。又倡“祛邪而不伤正”，补泻兼施，配以人参、黄芪、当归、熟地、炙甘草、川芎等补益气血之品扶助正气。

朱丹溪认为乳岩以气郁为本，善用风药以开通玄府，与刘完素、李东垣的宣通开郁之法有异曲同工之处又略有不同——刘完素侧重于辛温开散郁火，李东垣注重对脾胃玄府的升发，朱丹溪善用风药疏肝解郁。《伤寒论》太阳病、阳明病篇咸有涉及怫郁理论，金元四大家各自的学术思想为“郁论”理论的发展完善作出了巨大贡献。

4 小结

刘完素从火热立论的诊疗思路出发，重用白花蛇舌草、蒲公英、半枝莲等苦寒之品以开郁散结，开创了清热解毒治癌肿的先河。张从正进一步发展了脏腑本火理论，将病邪性质从“外火”延伸为“内火”，将归经理论与“汗吐下”三法结合，驱邪外出。李东垣则提出“阴火”学说，进一步完善火热理论，采用“甘温除热”治法消虚火，祛癌瘤。火热理论“从外到内，从实到虚”的认识，体现了三位医家学术思想的传承与发展。朱丹溪集三家大成，以气血痰郁为纲，从痰郁论治乳腺癌，将窼囊理论与乳腺癌防治相结合，气血同调，为后世留下了调畅气血的经典方药。深入挖掘金元四大家诊治乳腺癌的特色思路，既有利于完善乳腺癌的中医诊疗体系，也为其他恶性肿瘤的中医治疗提供了参考。