王继红通督养神推拿疗法治疗肝气郁结型郁证经验

黄泽芳，王继红，蔡伟蓝

（广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东广州 510405）

郁证是由外邪、情志等因素引起的一类病证，主要临床表现有心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗塞等，其病机主要为情志不舒、气机郁滞。《杂病源流犀烛·诸郁源流》提出：“诸郁……本于思虑过深，更兼脏气弱。”郁有积聚、郁结、停滞等含义，是由于情志所伤，进而机体出现局部或全身气血运行受阻，导致肝、脾、心等脏受累以及气血失调。这其中，肝气郁结是形成郁证最重要的一环，因肝主疏泄，当肝之疏泄功能失调时，肝脏气机停滞，按五行传变、生克规律逐渐引起心、脾等脏气机发生太过和不及的改变。多数郁证的主要发病机制是肝失疏泄，脾失健运，心失所养及脏腑阴阳气血失调。郁病之初，病变以气滞为主，时间久了易由实转虚，随其影响的脏腑及损耗气血阴阳的不同，而形成心、脾、肝、肾等不同的虚损。随着社会发展，人们生活工作节奏加快，各方面的压力随之而来，若不能及时释压，那当压力累积超过人们的心里承受范围时，则很容易发生抑郁。据WHO统计，2005～2015年，世界人口增长了12.7%，而确诊抑郁症的患者人数却增加了18.4%，说明抑郁症的患病增长速度已经超过了世界人口增长速度，给社会经济带来了严重的负担[1]。

王继红教授，博士研究生导师，广东省中医推拿学教学团队负责人，广州中医药大学推拿学教研室主任，第五批全国名老中医药专家学术经验继承人。王教授长期从事中医推拿临床工作，发现运用推拿治疗郁证有一定的疗效。通督养神推法是王继红教授在全面系统总结全国名老中医赖新生教授通元疗法理论精髓的基础上，结合30余年的推拿临床实践经验，创立的一套独具特色的外治疗法。笔者有幸作为王教授硕士研究生跟师学习，获益良多。现将王教授通督养神推拿疗法治疗肝气郁结型郁证的经验介绍如下。

1 王继红教授治疗肝气郁结型郁证的推拿经验

郁证的病因病机复杂，初期证型主要是肝气郁结，病机特点总属脏腑阴阳气血失调；王继红教授谨遵赖新生教授以神元为本，以脏腑为中心，以任督二脉为总纲，以调节阴阳为大法的基本原则，根据郁证的病机特点，认为治疗郁证可从以下三个方面入手。

1.1 治郁必养神《灵枢·本神》曰：“凡刺之法，必先本于神”。神是指精神、意识、思维活动等，更是人一身之大主，脏藏于内而相于外，神是脏腑功能盛衰、气血津液盈亏的外露征象，是人体一切精神、知觉、意志等所有生命活动的主宰。精髓化生不足，元神失养，神机受损，皆可出现精神、思维、语言、感觉、记忆等不同程度的异常，表现出抑郁症状。而脑（又名髓海），为奇恒之腑之一，乃元神之府，是精髓和神明汇聚发出的地方。大脑的主要功能是支配生命活动和主管精神思维活动。现代医学则认为，大脑作为中枢神经系统的主要组成部分，位于头部颅腔内，是最高级神经中枢所在，在人体精神、运动等生命活动中，脑对人体起到一个总体调控作用。王继红教授认为，治郁必养神，养神需治脑，通过推拿手法刺激头部腧穴，可使得头部经络疏通，达醒脑开窍、宁心安神之效。

1.2 通督以调阳气 背为阳，督脉循行于背，为阳脉之海，其脉气多与手足三阳经相交会，统率全身阳经脉气，故督脉可以总督诸阳，沟通阴阳，总摄诸经。《难经·二十八难》曰：“督脉者，起于下极之俞……入络于脑。”说明督脉又进入大脑。因此督脉阳气是否充足和脑的生理病理密切相关。若督脉阳气充足，则元神得以充养，不易感邪。督脉阳气亏虚则元神易受邪气侵袭，容易患精神疾病，比如抑郁症[2]；王教授所创通督养神推法大部分手法都是在督脉上进行操作，因督脉是全身经络、脏腑气血交流的枢纽，另外又有支脉络肾贯心，循经联系心、脑、肾、目等诸多脏腑器官，以手法作用于头背部督脉，可通调一身阳气，调节五脏六腑的功能，从而达到平衡阴阳、交通心肾、养心安神的作用。

1.3 疏肝畅情志 郁证发病机制以肝失疏泄、肝气郁结为主，王教授认为，一指禅推风府一定程度上可疏肝解郁。盖风府在脊关节顶部，在风池、翳风之间正中位，若以形势论之，风府犹统领风穴之衙府，从病理上讲，风府是风邪传入体内的门户。而风为百病之长，又肝为风木之脏，主疏泄，喜条达，恶抑郁，肝的疏泄功能正常，则气机调畅，气血和调，经络通利，精神意识活动正常[3]。另外，王教授认为郁证的治疗也应配合背俞穴，其中以心俞、肝俞为主，缘背俞穴为五脏六腑经气输注的地方，它不仅是在生理上与脏腑有关，而且在病理上也与脏腑密切相关。《针灸甲乙经》言：“惊狂……肝俞主之。”说明肝俞可治神志病，《景岳全书》云：“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也，至若情志之郁，则总由乎心。”《千金方》：“心俞，主悲愁恍惚，悲伤不乐。”[4]。心若气郁，则忧愁不乐。人的情志活动（语言行为、意识思维等）都是由心所控制的。心俞、肝俞同为五脏俞，而郁证多因情志不遂引起五脏功能的失调，心主神明，为五脏六腑之大主，肝体阴而用阳，主疏泄，主情志致病，百病皆生于气，故心俞、肝俞是治郁证要穴[5]。王继红教授认为，掌根揉心俞、肝俞，可以调节脏腑的经、气、血、津液，达到疏肝解郁、调畅情志的目的。

2 王继红教授通督养神推拿疗法选穴依据及具体操作方法

2.1 通督养神推拿疗法选穴依据 王继红教授通督养神推拿疗法秉承赖新生教授“通督养神，引气归元”的通元疗法理念，临床选穴主要以督脉为主。头部取穴重在百会、脑户。缘百会，为督脉与足厥阴肝经交汇处，一方面可疏肝解郁，另一方面，百会位于人体头部之巅，属脑，可通元神，为五脏六腑气血汇集之处，手足阳经亦在此处交会，根据阴阳相互转化的理论——“阳极必阴”，故百会穴不仅可升举阳气，提神醒脑，也可敛阴降气，宁心安神。《类经图翼》云：“可治悲哭欲死。可见百会有安神定志，调节情绪之功。”王教授认为通过振法作用于百会，是以经络为通路，可以引气血随脉络入脑，使气血畅通，调整人体的阴阳，总体上，具有疏通经络、沟通阴阳、安神定志、醒脑开窍的作用。脑户，则是头髓大脑所居之户，刘杰等[6]提出脑户穴是督脉脉气出入脑的门户，可知脑户对脑髓有关卡般的作用，督脉通过脑户穴进入脑内，调节脏腑阴阳，同时改善脑循环[7]。王教授认为振脑户，除了作用到脑户上，也能作用到脑户两侧的玉枕关，由此上行直达百会（泥丸宫），完成任督相通的一周循环，还可通过局部骨质及枕骨大孔的力学传导间接影响大脑，又因脑为髓之海，髓海主宰着人体的生命活动，故王教授认为振脑户可以起到调控全身的作用，从而改善郁证躯体化症状。

而风府，为头项部交界，又是督脉、阳维脉的交会穴。督脉贯脊属肾，上额交巅入络脑，上贯心，阳维脉则可维络“一身之阳”，调节阳脉的气机，使阴阳相维，睡眠正常[8]。研究发现[9]郁证患者基本都存在不同程度的失眠症状，故在选用风府的基础上，还可配用安眠穴。因安眠穴是经外奇穴，为治疗失眠的经验穴，主治失眠、神志病等，现代常用于治疗神经衰弱、精神疾病等[10]。二者合用，均可改善郁证的失眠症状。另外，风府的深层是延髓，里面有脑干网状结构，该网状结构是由神经纤维与神经细胞团交错组织而成，其中的上行网状结构控制机体不同层次的意识状态，如觉醒、注意、情志等[11]。而安眠穴，位于跷脉上可以调节跷脉脉气的运行，从而调养心神，对人体起到镇静、安神的作用。综上，王教授认为通过一指禅推风府可以起到通督养神，疏肝解郁的效果，蝴蝶双飞法刺激安眠穴，可以刺激到与之相关的血管和神经，从而改善局部的循环，另外大脑皮层接受到了刺激的信号，异常放电的现象也可以被抑制，使得人体放松从而安眠[12]。

王教授认为欲调阳气，大椎、至阳、命门、腰阳关必不可少。大椎穴是督脉与手足三阳的交会穴，具有调节本经与六腑之气的功效[13]，临床实践证明，大椎对郁证的治疗疗效颇佳[14]。至阳，为阳中之至阳，能振奋一身之阳气，且靠近心脏，心为阳中之阳，又横平血会膈俞，可宣发阳气、和畅血脉。《景岳全书》记载“命门为元气之根，为水火之宅。”命门是元气在体外的门户，能激发先天生命力，温煦命门相火[15]，谢感共等[16]通过对“阳虚”模型的老鼠灸命门穴，发现命门穴能加速老鼠体重的增长，改善其倦乏征象。腰阳关是阳气通过的关口，总督腰和下肢的运动，可贯通人体上下的经气，通达阳气[17]。此四穴为督脉上阳气最盛的穴位，四穴相互协作配合，作用于机体，可共同辅助督脉总督一身之阳。手法上可用㨰法、叩法、擦法等，一方面可以催发经气，振奋阳气[18]，另一方面可以温补脏腑，使全身阴阳平衡，气血调和，从而调整一身之阳气。

另外，督脉上脊中、长强穴是通督的重要关卡。脊中，又叫夹脊关、为中关，有提升上行之意；长强，又叫尾闾关，为下关，在人体尾骨的末节，是任脉通向督脉的过渡地带，也是阴阳交会的场所，长强（尾闾关-下关）、脊中（夹脊关-中关）、与脑户两侧（玉枕关-上关）是通督过程中的需要经过的三个关卡，以手法作用于此三穴，可以舒经通络，加强通督之功，促进全身气血阴阳循环不断的运动，消除疲劳。诸穴合用，共奏疏肝解郁理气、安神定志、平衡阴阳之功。

2.2 通督养神推拿疗法具体操作方法 腧穴的定位按照2006的《中国人民共和国国家标准·腧穴名称与定位》。手法操作参考王继红等主编的普通高等教育中医药类“十三五”规划教材《推拿学》第2版。具体操作步骤如下。

患者取俯卧位，充分暴露颈部和背部。①振百会。百会，位于头部前正中线上，前发际向后5寸。振百会，术者手掌平覆于百会上，掌取自然压力，沉肩、垂肘，五指自然伸直，凝神定气，上肢的肌肉静力性收缩到一定程度，使手掌产生连续、快速地上下振动，频率在200～300次/分。②振脑户。脑户，位于头部枕外隆凸上方凹陷处。振脑户，术者手掌平覆于脑户穴上，掌取自然压力，沉肩、垂肘，五指自然伸直，凝神定气，上肢的肌肉静力性收缩到一定程度，使手掌产生连续、快速地上下振动，频率在200～300次/分。③一指禅推风府。风府，位于后发际正中直上1寸，枕外隆凸直下，两侧斜方肌之间凹陷处。一指禅推风府，术者手握空拳，拇指自然伸直并盖住拳眼，用拇指指端着力于风府穴位上，以肘关节为支点，前臂主动摆动，带动腕关节、掌指关节和拇指指骨间关节做伸屈运动，使所产生的作用力轻重交替、持续不断地作用在风府上，手法频率一般为120～160次/分。④蝴蝶双飞安眠穴。安眠穴，位于耳后翳风与风池穴之中点。蝴蝶双飞法：双手同时操作一指禅偏锋推，即双手同时用拇指桡侧缘分别着力于一侧安眠穴做一指禅推法，频率为120～160次/分。⑤大椎至命门，先指间轻叩，再掌擦。大椎、命门分别位于后正中线上的第7颈椎和第2腰椎棘突下的凹陷处；术者两手半握拳呈空拳，以腕部屈伸带动手部，用掌根及指端着力，由上到下从大椎叩至命门，反复操作多遍后，再掌擦，术者以手掌面贴附于大椎上，腕关节伸直，以肩关节为支点，上臂主动运动，通过肘关节、前臂和腕关节使手掌面在大椎至命门上做往返方向的连续移动，向下取自然压力，频率为100～180次/分。⑥㨰大椎、至阳、脊中、命门、腰阳关、长强。大椎、命门定位如上所述；至阳、脊中、腰阳关均位于后正中线上，分别为第7胸椎、第11胸椎、第4腰椎棘突下方的凹陷处；长强，位于尾骨下方，尾骨尖端与肛门的中央。㨰大椎、至阳、脊中、命门、腰阳关、长强，即用前臂尺侧依次着力于上述穴位中，摆动前臂进行滚动，使产生的力持续作用在上述穴位上，手法频率一般为120～160次/分。⑦掌根揉心俞（双）、肝俞（双）。心俞、肝俞分别位于第5胸椎、第9胸椎棘突下，后正中线旁开1.5寸；掌根揉心俞、肝俞，术者双手掌根依次吸定在双侧心俞、双侧肝俞上，沉肩、垂肘、腕关节放松，向下取自然压力，以肘关节为支点，前臂做主动环旋运动，掌根带动上述穴位皮下组织进行环旋转动，手法频率一般120～160次/分。

3 医案举隅

患者单某，女，29岁，狱警，2021年03月05日初诊。主诉心情抑郁1月余，既往体健，自诉1月余前因工作调动加上家庭变故后觉心情抑郁，常常担忧思虑，患得患失，自觉人生无趣，略悲观消极，夜间眠少，健忘，时有烦躁，纳差，倦怠乏力，伴有胸胁胀满，胸闷，舌红苔薄白，脉弦，近3月体重下降约4kg。汉密尔顿抑郁量表24项评分：22分（肯定有抑郁症），SDS抑郁自评量表标准分：56分（轻度抑郁）。予通督养神推拿疗法通督养神，醒脑开窍，疏肝解郁；具体处方：振百会、脑户各1分钟，一指禅推风府1分钟，蝴蝶双飞安眠穴2分钟，大椎至命门，先指间轻叩2分钟，再掌擦3分钟，㨰大椎、至阳、脊中、命门、腰阳关、长强，每穴1分钟，掌根揉心俞（双）、肝俞（双），各2分钟。以上操作约20分钟，隔天治疗1次，每周3次，治疗疗程为4周。治疗1疗程后，患者心境变佳，睡眠改善，记忆力增强，食欲较前增加，无胸胁胀满、无胸闷，复评汉密尔顿抑郁量表24项：11分，SDS抑郁自评量表标准分：36分。

按：患者因周遭环境变故后思虑过度，气郁不通，表现出抑郁症状。王教授认为，在推拿治疗的过程中，一方面，医者运用推拿手法直接作用在患者的体表或者经络腧穴上，可以直接感知患者周围或者局部病变情况，治疗目标更加直接有效；另一方面，医者与患者之间的沟通与交流，也是治神的一部分。通督养神推法，采用振法，推法，叩法，㨰法，掌根揉等手法重点作用于头背部，可以达到疏肝解郁，醒脑开窍，安神定志的作用。

4 总结与讨论

综上，王继红教授认为，郁证的早期治疗除疏肝解郁之外，当以通督养神为主要治法；对于辨证属气郁化火证型的郁证患者，可以加按胆俞、三焦俞；辨证属痰气郁结型的，可以加按胆俞、丰隆；合并心神失养者，可以加按神门、足三里；夹杂心脾两虚症状者，可以加按内关、外关、脾俞；辨证属阴虚火旺型的，可以加按肾俞、三阴交；此外，在采用推拿治疗的同时，应注重与患者的沟通，发挥出心理治疗的优势，积极劝导患者，尽量使患者心情愉悦。

另外，推拿手法作为中医外治法之一，因施术者或者手法的刺激量的不同，临床疗效不一。故术者要想发挥出手法的最佳疗效作用，则需要具备一定的推拿功力，即能够准确地掌握推拿手法的刺激量。临床上，王继红教授整套通督养神推拿疗法操作下来约20分钟，王继红教授认为，手法刺激应达到一定阈下的刺激强度，才能引起机体的反应和取得一定的效果，阈下刺激过轻则无效，如果刺激达到超强刺激的程度，超过了中枢神经系统与机体组织的生理接受能力，也可能会引起手法性伤害。在临床实践中操作者只能根据自身的临床经验、患者的要求、治疗反应或者患者的舒适度等相关考量因素去判断手法的治疗量，这会造成术者盲目地去加大推拿力量、延长治疗时间，以期获得更高疗效的现象。然而，并非手法力量越大、频率越快、时间越长，疗效就越好。因单次推拿过程越长，则患者越容易产生“推拿疲劳”现象[19]，而在教学中，如果手法治疗没有具体的参数供参考，则无论是老师还是学生，都很难真正地去深入理解和掌握推拿手法，所以关于手法刺激量相关问题有待我们进一步研究。