经肛门内镜微创手术的应用现状和进展

胡旭晨 郑冠鹏 陶 慧 刘天佑

1. 哈尔滨医科大学附属第一医院群力院区普外科一病区，黑龙江 哈尔滨 150001；2. 哈尔滨医科大学附属第一医院眼科，黑龙江 哈尔滨 150001

经肛门内镜微创手术（transanal endoscopic microsurgery， TEM）是在1983年由德国专家Buess等［1］首次提出，于1995年引入我国，随着微创技术以及影像学（超声内镜、磁共振等）的发展，TEM近些年来凭借其更能清晰地显露手术视野和更大的操作空间的优点，在我国部分地区医院逐渐应用。其适应证也随之改变，从早期的治疗直肠腺瘤的良性病变逐渐扩展到早期直肠癌（无淋巴结浸润，组织病理学分化良好）、直肠罕见病变等疾病的治疗，能否应用于cT2期以及cT2期以上的直肠癌治疗存在一定的争议。

1 TEM手术器械及方法

TEM器械是由特殊的直肠镜、视觉系统、手术器械3部分组成。特殊的直肠镜长为4 cm，直径4.5 cm，可选择4 cm、20 cm等不同的轴长，这有利于观察直肠远端以及乙状结肠远端的病变。直肠镜由马克臂固定在手术台上，允许在任何适宜的位置进行手术操作。直肠镜上有4个密闭的橡胶袖套的操作孔，其中3个操作孔用来插入特殊器械，如超声刀、吸引器、注射针、高频电刀等，上方的操作孔供立体视镜使用，立体视镜与图像传导系统相连接，并且通过机器向直肠内持续的注入低压的CO2使其形成一个密封圈，并极大地帮助视野的可视化，将直肠病变更清晰地显露出来，便于术者操作。可以接触到更近端的直肠病变，最大可达15 cm。由于直肠远端会与电切镜形成缺口，极低的肿瘤（距肛缘 ＜ 5 cm）在TEM检查中不能充分显示。

术前要进行充分的肠道准备，预防性使用抗生素，并且停用所有的抗凝剂。如无禁忌证，蛛网膜下腔麻醉为TEM患者的首选麻醉方法，可以减少围手术期镇痛药物的使用，加快术后恢复［2］。根据患者病变位于直肠壁的不同部位（前壁、后壁、左侧壁、右侧壁）决定患者不同的卧位方式，使病变部位处于手术视野的正下方。连接设备，调整好相应的视野，解剖通常从肿瘤的右下缘开始，用电刀灼烧出病变部位的切除范围，良性病变切缘0.5 cm，深度至黏膜下层，恶性病变切缘1 cm，深度穿透肌层达肠壁外脂肪组织，手术切除病变组织放置于硬纸板，用头钉固定标本边缘标明方向后送检。病变标本取出后，缺损处用碘伏消毒，用1个或多个3/0可吸收线封闭壁缺损。如果肿瘤位置高于腹膜反折，术中腹腔有穿孔的可能，则需要进行开腹手术来进行修补。

2 术前评估

患者术前应完善直肠指诊、肺部断层扫描等相关检查，特殊检查有结肠镜、超声内镜、磁共振等，通过结肠镜明确患者病变部位的侧壁、距离肛门的距离，建议在病变的近肛端和近口端分别置入钛夹1枚，便于术中在镜下寻找病变部位。影像学检查方面，术前应进行超声内镜和磁共振检查，Gao等［3］对126例直肠癌患者应用超声内镜进行术前分期，并与术后组织病理学结果进行比较，发现超声内镜对uT1期、uT2期、uT3期、uT4期直肠癌的浸润肠壁深度准确率分别为96.8%、92.1%、84.1%、88.9%，对直肠癌分期准确性很高，对指导早期直肠癌患者进行TEM治疗具有重要意义。盆腔MRI对T分期的敏感性和特异性分别为85%～100%和91% ~ 98%，对于直肠超声诊断困难或者病变处于更高的分期，应使用盆腔MRI［4-5］，在临床中两种检查方法联合使用，使局部病变的分期更加准确。

3 适应证

3.1 直肠腺瘤

直肠腺瘤是一种癌前病变，每年的恶变率约为2.5%。虽然只有5%的腺瘤转化为结直肠癌，但大约95%的结直肠癌与腺瘤恶变有关，因此有必要对腺瘤进行切除［6］。直径小的直肠腺瘤可以在内镜下直接切除。直径较大和复发性直肠腺瘤最好采用TEM，避免开腹手术对患者的创伤。TEM应用在临床初期，其适应证为宽基或无蒂的直肠腺瘤，并广泛应用于临床中，Chan等［7］回顾性研究了297例接受TEM的直肠腺瘤的患者，1年、2年、5年无复发率分别为93.4%、86.2%、73.1%。直肠腺瘤复发率较高，患者应定期进行结肠镜检查，术后随访时间为5年。

回顾直肠腺瘤的治疗历程，先后出现过内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection， EMR）和内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD），与TEM相比EMR的缺点为：在大的腺瘤（有恶变倾向）中不能游离出完整的组织学标本，对肿瘤边缘不能准确评估，无法进行完整的组织学分析和分期［8］，＞ 2 cm的病变很难完全切除。由此ESD随之发展起来，与EMR相比，ESD是一种安全有效的低复发肿瘤切除方法［9-10］。但TEM与ESD相比，在全层切除时可获得较高的R0切除率（手术切缘阴性率），减少了进一步治疗的需要，但ESD失访率较高，对于因直肠癌风险增加而失去随访的患者，其长期预后可能更差［11］，因此在治疗直肠腺瘤方面，TEM更具优势。对于直径比较大的腺瘤，手术切除的范围较广造成直肠壁的缺损较大，腹膜穿孔的风险增加，穿孔后造成直肠狭窄的概率也随之增加，Aracil等［12］研究了507例行TEM的患者，其中小于5 cm的肿瘤患者309例，5～7.9 cm腺瘤患者162例，8 cm以上的腺瘤患者36例，术后复发率分别为：小于5 cm者为17.5%，5～7.9 cm者为26.5%，大于8 cm者为36.1%，术后切缘不完整、腹膜穿孔、直肠狭窄在直径大于5 cm肿瘤患者中也更为常见（P＜0.001）。因此需要经验更为丰富的外科医生对直径较大的腺瘤进行切除，在缝合时尽量进行无张力修补，避免术后直肠狭窄的发生。综上，本研究认为TEM适用于内镜下无法切除的直肠腺瘤性病变，对于体积较大的腺瘤TEM也可完整切除。

3.2 早期直肠癌

在西方国家和一些发展中国家，直肠癌仍然是最常见的恶性肿瘤之一［13］。与进展期直肠癌相比，外科医生在治疗早期直肠癌时曾面临两难境地，虽然肿瘤处于早期，但进行根治性手术之后，可能会导致严重的并发症和较差的预后，如永久性结肠造口以及可能发生短期和长期的肠道、泌尿和性功能障碍。随着医疗技术的发展，微创概念的普及，与传统的腹腔镜治疗早期直肠癌相比，TEM术中副损伤、住院时间、术后并发症等发生率都大大降低［14］，其治疗直肠癌的适应证为：（1）良好组织病理学特征的早期直肠癌； （2）病变占肠周 ＜ 30%、直径 ＜ 3 cm ；（3）分化良好，无血管和淋巴结浸润［15］。对于TEM能否用于cT1直肠癌，取决于是否有淋巴结受累，有文献报道，肿瘤侵及黏膜下层（submucosa，SM）不同层次淋巴结受累风险不同，黏膜下层的上1/3（SM1）、黏膜下层的中1 /3（SM2）以及黏膜下层的下1/3（SM3）的淋巴结受累率分别为1% ~ 3%，8%，23%，提示TEM治疗SM1直肠癌效果最佳［16］。Morino等［17］回顾性分析了48例经TEM治疗早期直肠癌的患者，SM1复发率为0（0/26），SM2 ~ 3复发率为22.7%（5/22）（P＜ 0.05），黏膜下浸润是TEM切除早期直肠癌后复发的重要危险因素。

Bretagnol等［18］分析了31例T1期直肠癌（4例SM1、14例SM2和13例SM3）的TEM治疗结果。SM2组和SM3组分别有1例和2例患者接受了早期补救切除术，两组均有1例患者局部复发。SM2 ~ 3淋巴结受累率高，建议立即进行补救手术。Jones等［6］回顾性研究了70例pT1的直肠癌患者，4例经TEM术后病理分期较差行全系膜切除术，6例接受放化疗治疗，剩余60例单独行TEM手术并进行了3年的随访，其中病理分型SM1 12例（17%），SM2 18例（26%），SM3 37例（54%），未记录到3例，局部复发6例，其中3例接受了补救手术，单行TEM治疗组3年的局部复发率为7.2%。此研究不足的是没有报告复发的6例患者的SM分型。在完善的术前评估和严格术后监测下，TEM治疗cT1直肠癌的局部复发率比较早的文献中报道的要低，TEM是治疗无淋巴结转移T1直肠癌的最佳方法。林国乐等［19］进行的一项回顾性研究显示，对11例pT1期直肠癌患者行TEM治疗，术后随访5年的时间内无患者复发。

研究表明，当TEM术后发现不利的病理特征而行补救性手术时，肿瘤切除的完整性不受影响［20-21］。但本研究认为在TEM后直肠壁和直肠周围脂肪组织内会产生继发于直肠间炎症的纤维化瘢痕，全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）盆腔解剖会更加困难，手术时间也会相应的延长，而且低位结直肠或结肠肛管吻合术有时在技术上不可行。当发现不利的病理特征时，进行放化疗也是一种选择［5］。Balyasnikova等［22］回顾性研究34例pT1直肠癌患者，其中28例存在复发的高危风险，根据指南应行根治手术，但34例中有18例（52%）选择局部切除术后行放射治疗。34例患者3年无瘤生存率为85%（95%CI：78.8% ~ 91.2%），总生存率为100%。所有患者建议在术后3年每3个月进行1次临床检查、肿瘤标志物测定和乙状结肠镜随访，此后每6个月随访1次。前5年每6个月复查1次全身CT和盆腔MRI。

因此，TEM在治疗低风险T1期直肠癌上疗效明显，对于高风险的T1期直肠癌，应行放化疗后再行局部切除。

3.3 非肿瘤适应证

3.3.1 直肠狭窄

在直肠吻合中约2%的手工缝合术和8%的吻合器吻合术容易发生直肠狭窄［23］，不同来源的直肠狭窄主要通过重复内镜气囊扩张来治疗。据报道，机械吻合器经肛门狭窄成形术成功率最高，并发症最少，但只有少数狭窄可以用这种方法处理，重复内镜气囊治疗失败的患者需要手术干预。虽然经腹部切除术被认为是最有效的，但是创伤过大。其他侵入性较小的外科手术如TEM手术，可作为这些患者的治疗选择［24］。

3.3.2 盆腔脓肿

深部的盆腔脓肿在超声引导下很难完成穿刺引流时，经典的方法是通过肛门直肠切开术，或者是经阴道引流，但经阴道引流时可能造成阴道漏以及术后生活质量的降低，这时推荐应用TEM，该技术的优点是手术视野清晰，能够区分腔外肿块，并能在止血控制良好的情况下进行适当的直肠切除术，并可以在腔内放置引流管［25］。

3.3.3 直肠异物

对于直肠异物患者，处理的基本原则之一是尽可能避免开腹手术，将直肠异物从肛门取出后，建议行直肠镜检查，以评估直肠状况并排除缺血或肠壁穿孔的可能［26］，在直肠异物取出过程中，避免直肠损伤是至关重要的。TEM满足了需要的所有技术条件，可以作为治疗直肠异物的方法［24］。

4 TEM最新进展与争论

4.1 新辅助放化疗联合TEM手术治疗直肠癌

单用TEM治疗T2和T3期直肠病变已证明是不充分的，复发率高。T2和T3直肠腺癌的淋巴结受累风险很高，目前对于临床分期T2以上的直肠腺癌患者推荐行根治性手术。诊断为晚期直肠癌的患者，如果由于高手术风险而不适合进行根治性手术，或拒绝接受根治性手术，可考虑行新辅助放化疗（neoadjuvant chemoradiotherapy， nCRT），使肿瘤降期后再进行疾病的后续治疗。Milou等［27］指出，在严格筛选和频繁随访（包括结肠镜和MRI）的情况下，临床完全缓解或接近临床完全缓解的直肠癌患者，保留器官或进行局部切除是安全的。Xu等［14］的荟萃分析显示，对于cT2期直肠癌，新辅助放化疗联合TEM治疗的局部复发率、总生存率与TME组比较，差异无统计学意义，对于那些在新辅助治疗后出现临床完全缓解或病理完全缓解的患者，TEM可作为根治性手术的替代治疗。直肠癌的新辅助治疗有很好的疗效，使局部复发率从12%降至4%［28］。在病理完全应答（pathological complete response，pCR）的患者中，淋巴结受累的风险为1.8%，而病理反应差的患者为24% ~ 52%［29］。此外，pCR治疗后的患者往往有良好的预后，包括更好的总体存活率和较低的复发率。在接受新辅助放化疗后，会通过临床、直肠镜检查和MRI进行重新评估。但MRI肿瘤消退分级和病理消退分级之间的相关性很差，MRI对nCRT治疗后局部进展期直肠癌复发的准确性有限，活检下对排除缩小后残留肿瘤方面的作用也不充分。局部切除仍然是对nCRT后临床或者病理完全应答治疗的最佳方法［30-31］。

Lezoche等［32］将cT2N0M0直肠癌患者分别应用TEM和腹腔镜TME进行治疗，每组随机分配50例术前接受nCRT的患者，所有患者肿瘤均完整切除，平均随访9.6年，TEM组和腹腔镜TME组的局部复发率相似（分别为8%和6%），生存率差异无统计学意义。一项研究调查了cT1-3N0M0直肠癌放化疗后应用TEM的长期预后［33］，对55例患者进行了中位数为53个月的随访。55例患者中，47例（85%）在放化疗后行TEM，其中35例（74%）仅行局部切除；16例患者接受了根治性切除术（4例反应不良，8例TEM术后完成，4例局部复发补救）。总的来说，5年局部复发率为7.7%，5年无病生存率和总生存率分别为81.6%和82.8%。健康相关的生活质量与基线水平相当，经TEM治疗的患者生活质量得到改善（基线平均得分为72，95%CI： 67.1～80.1；随访平均得分为 86.9；95%CI： 79.2～94.7，P= 0.001），患者生活质量的提高得益于肛门功能的保留以及泌尿功能良好的恢复。患者数量少、TME组肿瘤较晚期、缺少术前肠道和性功能评估是现有研究的一些缺陷，仍需要大量的前瞻性研究来证明nCRT联合TEM治疗进展期直肠癌的安全性。

4.2 借助TEM平台的经肛门全直肠系膜切除术（transanal total mesorectal excision，TaTME）

腹腔镜和开腹手术在直肠癌中的应用已被广泛报道，但是在狭窄的骨盆中低位直肠癌切除术仍然面临着技术挑战。为了克服这些局限性，出现了一种新的“自底向上”的手术方法，称为TaTME［34］，2010年Sylla等［35］首次提出TaTME，TaTME并不是一个全新的概念，它的出现得益于经腹-经肛门手术、经肛门内镜显微手术、经肛门微创手术和经自然腔道内镜手术的经验。经肛门入路的主要优点是直接显示远端边缘和解剖平面，以及结合经肛门和微创入路，为患者提供更好的短期恢复和预后。

TaTME经肛门内镜平台包括两类，分别是TEM和经肛门微创手术（transanal minimally invasive surgery，TAMIS），TAMIS是一种结合了TEM和单孔腹腔镜的混合微创技术。TEM与TAMIS相比，更适合直肠近段的病变，而TAMIS适用于直肠近端和中段良性以及早期恶性的病变，也可被用于不适用于根治性手术的患者或者更晚期病变的非治愈性手术［36］。TAMIS的学习曲线更短，设备的设置时间更短，仪器使用更加灵活，在用途上较TEM更广。由于TAMIS是在近几年首次被提出，与TaTME联合应用于临床治疗更加少见，远期疗效仍有待验证。

Aubert等［37］的荟萃分析指出，借助 TEM或者TAMIS为平台的TaTME技术与腹腔镜下直肠癌根治术相比可能有以下优点：（1）直肠系膜平面显示清晰；（2）直肠系膜完整切除率高，切缘阳性率低；（3）吻合口漏发生率低。但以上结论仍需要质量更高的随机对照试验来验证。借助于TEM平台或者TAMIS平台的TaTME在直肠癌治疗中哪种更具优势，相应的随机对照试验仍然较少，期待TaTME技术在未来的发展中更加完善、规范，带来更好的手术安全性和长期肿瘤学结果。

Hajibandeh等［38］在一项包含2 048例患者的荟萃分析中提到，TaTME与传统腹腔镜TME相比，TaTME组R0切除例数（OR= 1.67，P= 0.01）和淋巴结清扫数（MD= 1.08，P= 0.01）显著高于传统腹腔镜组，环周切缘阳性率（OR= 0.67，P= 0.04）和中转开腹手术率（OR= 0.17，P＜ 0.001）显著低于传统腹腔镜组（P＜ 0.01），在术中并发症、术后并发症、吻合口漏、直肠系膜切除完全性等方面的差异无统计学意义。虽然该研究显示，TaTME的疗效强于传统腹腔镜手术，但缺乏高质量的随机对照试验，并不能说明结果的准确性。TEM为经自然腔道内镜手术提供稳定的平台，并且提供足够大的密闭气腹环境进行直肠的切开和缝合。TaTME的学习曲线较长，即使对于经验丰富的腹腔镜外科医生，也是难度较大的手术，仍需要多中心随机对照试验来进一步评估TaTME的疗效和安全性。

4.3 治疗直肠罕见疾病和高龄患者的姑息性手术

一些罕见的直肠病变只能通过手术治疗，其最佳的手术方式仍存在争议。TEM可用于治疗以下直肠罕见疾病，如神经内分泌肿瘤、胃肠道间质瘤、黑色素瘤、孤立性溃疡、子宫内膜异位症、尖锐湿疣［39-40］并取得不错的效果。直肠癌的发病率与年龄增长有关，高龄患者进行根治性手术后，由于营养状态和身体状况差，术后并发症和死亡率较高，为了缓解症状和提高生活质量，可使用TEM进行局部切除的姑息性治疗。Aracil等［41］的观察性研究证实了在高龄患者行TEM姑息性手术的可行性，并发症出现的概率在可以接受的范围内。

TEM发展的30年来，在治疗直肠腺瘤方面已经取得了很好的成绩，通过严格的术前检查和筛选，明确无淋巴结转移的早期直肠癌也同样适用于TEM，随着微创观念的普及，人们更加倾向于器官的保留和术后生活质量的提高，这正是TEM迅速发展的原因之一。在nCRT联合TEM治疗进展期直肠癌，TEM平台的TaTME治疗直肠罕见疾病上，仍然存在很多需要攻克的难题，相信随着TEM技术的普及和发展，能够给更多的患者带来福音。

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