简述DRGs医保结算方式下的医院财务管理

徐力元 常州市第一人民医院

引言

医疗保障对我们的民生、经济和国家发展都有很大的影响，而要想有效地控制医疗成本的增长，就必须合理地运用医保，它可以推动医院的稳定、持续和健康发展。在推进DRGs医保结算模式改革的同时，医院必须积极提升自己的财务管理水平，保证自身、医保机构以及患者的权益，实现合作共赢。随着医疗保险体制的改革，参与医保的人数越来越多，医保的结算方式得到深入发展、财务管理水平也不断提高。

一、医院财务管理与医保结算中存在的问题

（一）会计账目与财务管理要求不明确

从医院医保结算的流程分析，医院的财务管理账目的操作过程非常烦琐，会计科目也无法得到明确的设定，医院的账目很难清楚地将医保欠费额呈现出来，给医院的财务管理工作带来极大的影响。目前，我国的医保款项拨付方式都是医院上传患者诊疗的费用信息，然后由省市区医保中心对信息进行计算、核实，然后将医保款项拨付给医院。医保款拨付之前，会将不符合要求的费用筛除，然后根据5%～10%的比例扣除一定的留存数，然后剩余款项则可拨付给医院。在此基础上，医院收到医保款项后要根据实际数额来入账，冲销应收医疗款这一选项。

（二）医保结算的效率较低

医保结算的过程有一定的滞后性，因为患者治疗后在结算费用的时候只承担自己需要承担的部分，其余的费用由医院与医保机构核实后另行结算。由于我国参与医疗保险的人数不断增加，医保机构与医院之间需要结算的金额也越来越大，从而导致医院的应收账款与医保款项拨付的时间有一定的出入，因此出现了医保款项结算滞后的情况。针对医院的医保结算情况进行分析，医院中存在着当月发放的医保款项被延迟到下月发放的情况，医疗保险中的留存款也会拖延到年底或第二年再发放，这导致医保结算滞后性问题的产生，不利于我国医疗保险制度的改革与发展，同时也对医院的财务管理工作带来不小的影响，要促进DRGs医保结算方式的落实、提高财务管理水平，那么重要的就是解决医保结算滞后性的问题。

（三）医院的财务管理机制不够完善

浅析当前医院财政管理现状，在财务管理流程中缺乏预算管理，也就是说，医院在实施财务管理的过程中未能对未来一年的医保金额进行一个大体的估算。由于缺乏对医保结算金额的预算，因此患者就诊后医院只会关注医保中心的费用审核，忽略了财务管理，导致财务管理无法发挥作用。同时，医院的财务管理工作中，在预决算编制的过程中，若是未能实施预算管理，那么就会导致管理人员在处理医院账目的时候将普通账目与医保账目混淆，因此导致财务管理工作出现问题，甚至会给医院的经济效益带来损失。医院的财务管理工作，必须针对制度上存在的不足进行弥补，促进财务管理机制的完善，才能保证医院的整体效益。

（四）异地医保结算机制不完善

目前，我国致力于推动异地医保结算机制的落实，不过异地结算也仅限于本人来就诊，随着我国人口流动量的增大，一些外来人员就诊后在实施医保报销的时候，需要回到户籍所在地才可以办理，对患者来说带来极大的不便，甚至还会耽误医保的报销。我国的异地医保结算机制还有很多的不足，是因为医院之间的信息共享和传递不及时，导致信息的核对效率较差；异地医保机构之间关于医保核算的方式有一定的差异，因此各地区医保结算无法得到统一。

（五）医保月度结算与实际费用有一定的差异

从医保结算的实际情况分析，依然存在着医保定额结算时与医院实际费用差距较大的情况。分析原因，是医院每个月接收的患者数量不同，患者就诊的数量与季节、病情流行等有一定的关系。医保机构按照月度定额结算方式开展医保结算，每个月的结算额度为520万元，在一年的1—4月，统筹基金等额总数与实际费用基本相符，由于天气变化的原因，导致就诊患者的数量和医保费用明显增加，实际数额就会高于定额，导致医疗费用结算有一定的差距。

（六）管理人员的综合水平较差

目前，我国医药卫生事业单位财务管理人员的工作主要集中在会计核算等方面。财务审计以及财务风险评估工作都无法得到落实。医院在招聘中，专业的人才较差而且工作内容较为单一，因此医院的财务管理人员的整体水平较差。同时，由于财务管理人员无法适应信息化、数字化的工作要求，部分人员也缺乏统筹协调的能力，因此造成各部门信息交流受阻。

二、DRGs医保结算方式的内涵与发展

DRGs的全称为Diagnosis Rrelated Groups，翻译而来就是疾病诊断相关分组模式，是目前世界广泛应用且认可的疾病分组手段。DRGs医保结算方式根据患者的年龄、性别、住院时间、临床诊断结果、临床症状等因素把患者分入500～600个诊断相关组，通过科学的计算，确定赔偿的数额，超过的部分，医院会自己承担。该方法通过建立统一的分级诊疗制度，解决了过去使用药物过量、耗材过度、过度检查等问题，节约了医疗资源，并使医疗资源合理配置[1]。

在2017年，我国国务院决定推动国家DRG支付试点的探索进程，分别在福建、深圳、新疆克拉玛依三个地区进行试点。在2019年，国家医疗保障局发布了《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》，针对国家医疗保障疾病的诊断分组进行了明确，也成了我国开展GRG付费的统一标准，其中包括26个诊断大类、376个核心DRGs。

三、DRGs医保结算方式给医院财务管理带来的影响

（一）提高了医院医保应收款的管理水平

医保不同项目的结算方法和审计方法存在较大差别，如何确定医保收入、要审查扣款的确定、会计核算工作都面临重大挑战。DRGs的改革增加了医疗保险公司的支出，使病人减少了需要承担的费用，但增加了对医疗机构的保障经费的依赖性，从而使医院财政压力显著增加。同时，由于实行“取消药品加价”，导致了医疗机构的收入结构发生了重大变化，从而导致了医院财政压力的增大。第一，住院医疗保险的应收账款持续上升。由于医疗费用占医疗费用总额的比重越来越大，医疗机构对医疗费用的不合理审查周期较长，造成医疗费用的管理滞后，致使医疗费用的支付未能及时到位。第二，DRGs的医保支付模式也对医疗保险收入的计算提出了一些问题，找到合适的应对方案是医院现如今研究的主要问题[2]。

（二）加大医院对内部成本控制的管理力度

随着医保结算方式的改革，医院的医疗水平也不断提高，并且最大程度地减少了不合理费用的应用，提高了医院成本管理效果，保障了医院、医保机构以及患者的利益。通过实施DRGs的医保支付模式，可以使医院对各项费用进行精确的核算，提高了资源的利用率，实现了对内部成本的管控，也保证了医保资金能够及时支付。很长一段时间里，我国医院是按照医疗服务的实际项目来收费，为了获得更高的补助资金，出现了不必要检查项目、药品耗材价格虚高的情况，在DRGs医保结算方式应用后，医保机构能够在核算支付金额的时候有统一的标准，通过DRGs支付，为患者医疗费用给予支付，超出的费用将不会得到任何赔偿。医院的实际花费和病人的实际支出已经不能完全符合。医疗费用支付模式在DRGs中的运用，提高了医院对医疗费用的管理，也实现了对医疗费用的精细化管理。首先，DRGs医保结算方式要求科室将重心放在提高医疗服务质量、加强成本控制等方面，采用合适的医疗技术来提高治疗水平，并且要求采取合理的手段开展诊断和治疗，避免使用费用较高的耗材和药品，保证医疗服务的合理性和规范性。其次，DRGs的医保支付模式，可以让医院省去一些昂贵的费用，比如做手术的病人，可以在门诊做检查，能够减少患者住院的时间，不仅提高了就诊效率，也减少了患者的诊疗费用。

四、在DRGs医保结算方式基础上医院财务管理的改善对策

（一）医院要重视对信息化系统的前期投入

DRGs医保结算方式依赖于医院的信息系统，因此DRGs医保结算方式的改革则要求医院必须重视对信息系统的前期投入与建设，为医保结算工作的开展奠定基础，也能减少结算风险的形成。第一，通过对医院现有的信息系统进行优化，选取适当的数据接口，实现与医疗机构的信息连接，确保DRGs分组所需的结算信息可以在最短的时间内被传输到该平台，从而迅速地完成结算。信息化建设的重点在于对结算过程的优化和病历的更新。（1）实施统一编码，保证数据采集的准确度，根据要求对医保信息进行核对，避免出现无法上传和结算的问题。（2）对病案首页的有价值信息进行完善，保证主要诊断、主要操作等关键信息的完整性。第二，DRGs模式需要对医学诊断数据进行有效的处理，若数据上传不及时，则会影响到支付的费用。医院应加强软硬件的投入，确保充足的网络带宽，建立一个统一的信息共享机制，以确保信息的及时、高效。

（二）构建完善的医保财务管理机制

建立健全的医疗卫生监督体系，是医疗卫生事业发展的先决条件。医疗保险是各级医院财政收入的重要组成部分，医疗保险结算在财政管理中的作用日益突出。第一，构建专门的医保资金管理岗位，确定主要负责人，主要工作内容包括对医保基金进行核算、对账的执行。第二，医院应建立健全、规范的内部财务管理程序，强化财务管理人员的培训，确保他们能够熟练掌握各种业务。第三，要做好财务分析，主动分析DRGs的结算损益，编制DRGs的医疗费用结算报表，向临床主管汇报，以获取更多有价值的资料。第四，构建DRGs医保结算风险预警机制，在信息系统中设置风险预警，通过及时更新病历首页内容、及时录入患者的重点资料等，可以完善DRGs的预算，减少拒付、少付的情况，确保医院及时地收回货款。

（三）提高对医保应收账款的管理

医保资金作为推动医院发展的主要因素，因此要重视对医保资金应收账款的管理，保证及时地回收账款，才能保证医院健康、稳定的运营与发展。第一，要设置专门的应收账款的岗位，明确岗位职责。第二，要积极改进医疗机构对账的管理，建立起对账和辅助账。传统的以医疗机构为一级明细账户的方法，已不能适应DRGs的医保支付模式，通过构建往来账和辅助账来区分门诊与住院，针对个人账户、医保统筹基金、医疗险种、医保项目费用等分别进行登记与核算[3]。第三，实行精细管理，做好财务、信息科、医保三个部门的检查，确保结账资料的准确性，避免发生拒付、少付问题的出现，促进资金的尽快回笼。第四，定期编制医疗保险结算报表，并根据数据分析，查明医疗保险公司拖欠医疗费用的原因，然后针对性地制定应对方案。

（四）加强对科室的成本管理

在DRGs的医疗费用结算中，要注重各部门的经营成本。第一，要从医疗材料的种类、质量、品牌等方面进行全面的分析，通过招标的方式采购材料，最大程度地减少成本。各部门应本着合理、准确的工作思想，在药品、医疗材料等方面为患者选择最高性价比的药品、医疗材料等。第二，要加强对医用耗材的审核，建立合理的审批制度，防止浪费、滥用医用耗材。第三，主动与财务部进行预算协调，严格控制科室的固定费用，尽量降低固定费用的浪费。第四，财政部门要做好预算管理工作，使预算约束职能得到最大限度的发挥，根据患者的实际就诊情况制定规范的医疗耗材应用规范。DRGs医保结算方式应用中，也要注意保证医疗服务质量和安全性，如果有问题要及时和医疗机构沟通，确保医保支付模式的改革能够稳步推进。

结语

由于不同地区采取的医疗卫生管理对策有一定差异，因此我国医疗行业的结算方式以及卫生资金管理上依然存在着很多的问题，不仅给患者的诊疗费用带来不良影响，同时也会导致医院的财务管理功能无法充分被调动起来，对医院的发展造成影响。现如今，我国致力于促进医疗保险制度的落实，旨在为人民群众减少就医的压力，但医疗保险一般情况下是通过医院来应用，因此医疗保险占据医院总收入中较大的比重，给医院的财务管理工作带来了极大的挑战，如何促进医疗保险结算方式与财务管理之间的协调融合，促进DRGs医保结算方式是当前各大医院都需要重点考虑的问题。