肺功能检查技术如何在基层医疗卫生服务中更好地应用——附重点问题专家解答

胡奕卿，方继伟，刘焕兵*

慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）是最常见的慢性呼吸系统疾病，2018年中国成人肺部健康研究的统计数据表明，我国有近1亿慢阻肺患者［1］。慢阻肺严重影响患者生命质量，给患者及其家庭以及社会带来沉重的负担。2021年修订的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》指出肺功能检查是诊断慢阻肺的“金标椎”［2］，《2022版慢阻肺全球倡议（GOLD）》同样表明，吸入支气管舒张剂后，肺功能检查第1秒用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）＜0.7是诊断慢阻肺的必要条件。基层医疗卫生机构的全科医生团队应积极承担起辖区居民“健康守门人”的职责，积极推动肺功能检查技术在基层医疗卫生机构的应用，使基层医疗卫生机构真正成为我国慢性呼吸系统疾病防控体系的第一道防线。本文结合当前国家对基层医疗卫生事业的政策，对全科医生团队推动肺功能检查技术在基层医疗卫生机构的应用过程中所面临的机遇和挑战进行分析，并进行思考与讨论。

1 为什么要重视基层医疗卫生机构肺功能检查，全科医生团队如何做？

1.1 慢阻肺发病呈现高态势 慢阻肺已经成为仅次于高血压和糖尿病的中国第三大常见慢性病［1］，慢阻肺的患病率在未来40年将持续上升，预测至2060年死于慢阻肺及其相关疾病的人数将超过540万人/年。慢阻肺已成为严重影响我国国民健康的公共卫生问题之一。

1.2 肺功能检查是“金标准” 肺功能检查是基于呼吸生理的测量技术，通过采集受检者呼吸系统功能状态的相关数据，评价肺容量的改变、气道通畅程度，进而明确通气功能障碍类型、气道病变部位、疾病严重程度，还为病情进展、预后情况等提供重要依据。在基层医疗卫生机构开展肺功能检查，并通过早期强化治疗，可以延缓患者肺功能下降［3］。

1.3 全科医生团队在推广肺功能检查方面的优势全科医生团队主要由全科医生和护士组成，根据不同的工作需要辅以公卫医师和社区志愿者。与上级医院的医生相比，全科医生团队扎根基层，具有与患者距离更近、生活方式相似、服务关系固定、长期相互信赖等天然优势，更容易与患者保持“朋友式”的医患关系，给慢性病的长期随访管理带来了诸多便利。在医疗模式上，全科医生团队采用“生物-心理-社会医学模式”取代传统的“生物医学模式”，除了进行基础医疗外，更重要的是提供“以人为中心”的全方位、多层次的“健康照顾”。全科医生团队推广肺功能检查技术的出发点和落脚点均是为了建立健全基层慢性呼吸系统疾病防治体系，具有重要的公共卫生意义。

1.4 全科医生团队可通过多种途径推动肺功能检查技术的应用

1.4.1 健康教育 近年来，国家大力推动高血压、糖尿病的基层防治，取得了良好效果，大部分居民能做到日常监测血压、血糖，而对于肺功能检查则不甚了解，主动进行肺功能检查的更是寥寥无几。居民对疾病的认知很大程度决定了对肺功能检查的接受度，因此，全科医生团队需要对辖区居民进行健康教育，对不同接受能力的人群因材施教，对不同危险因素的人群进行差异化指导。健康教育的内容包括但不限于慢阻肺疾病科普：什么是慢阻肺、慢阻肺的危害；慢阻肺的一级预防：减少烟草暴露、生物燃料暴露和空气污染；慢阻肺的二级预防：什么是肺功能检查，肺功能检查的意义、肺功能检查的适应证和禁忌证；慢阻肺患者的自我管理：戒烟、正确的吸药方式、康复训练、家庭氧疗等。教育形式鼓励多样，可以使用传统的宣传板、宣传页等工具制订宣传内容，也可结合实例，邀请患者现身说法，还可以借助微信公众号、抖音等新媒体平台，制作医学动画小短片，生动形象地把疾病防治知识传达给社区居民，让居民成为全科医生团队的“粉丝”。通过健康教育，增强居民对慢性呼吸系统疾病的防控意识，从而提高居民进行肺功能筛查的依从性［4］，最终实现“像量血压一样检查肺功能”。

1.4.2 主动筛查 慢性呼吸系统疾病发病隐匿，大部分患者在初诊时已属于重度甚至极重度慢阻肺。因此，要发挥全科医生团队的主观能动性，主动对辖区内居民，特别是有危险因素的高危人群进行早期慢性呼吸系统疾病的筛查，把握疾病最佳治疗时机，降低疾病负担［5］。目前我国基层仍存在医疗资源分配不均的问题，难以实现人群的大规模肺功能筛查［6］，更为切实可行的方法是对疑诊居民先采用“自评式人群筛查问卷（COPD-PS）”筛查慢阻肺高危人群，再对高危人群进一步明确诊断。具体来说，对于COPD-PS总分≥5分的居民需要进一步行肺功能检查以明确是否存在慢阻肺。推荐基层医疗卫生机构使用便携式肺功能仪［7］，其价格实惠、操作简单、携带方便，主要指标如吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC和呼气峰值流量（PEF）与传统肺功能仪无显著差异［8］，足以满足当前基层常规肺功能检查的需求。根据使用场景、精确度要求的不同，全科医生还可以选择机械式微型呼气峰值流量计（以下简称峰流量计）进行肺功能检查。峰流量计便携、实惠、操作简单，能较好地反映气道的通畅性。数据表明，以PEF占预计值百分比＜80%为标准能检测到社区中90%以上的慢阻肺患者，而对于中、重度慢阻肺患者其灵敏度高达100%［9-10］，尤其适合对居家高龄、空巢、失能及部分失能居民的上门访视。

1.4.3 慢性病管理 全科医生团队是辖区居民慢性病管理者、组织者和指导者。通过开展家庭医生签约，深入每一位慢阻肺患者家中，为患者建立呼吸健康档案，对不同严重程度的慢阻肺患者进行分级管理，做到慢性病管理流程科学高效、随访及时到位、管理持续规范［11］。慢阻肺急性加重会导致患者肺功能进一步下降，从而增加死亡风险，所需检查与治疗费用也水涨船高，给患者、社会及国家造成极大的经济负担和卫生资源消耗。全科医生团队对社区慢阻肺患者管理的主要目标是减少急性加重次数、延缓肺功能恶化。《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（2018年）》建议，对重度以上慢阻肺患者（FEV1占预计值＜50%）每6个月检查1次，对轻度、中度慢阻肺患者（FEV1占预计值≥50%）每年检查1次［12］，检查中很重要的一项内容就是肺功能检查，客观的肺功能检查数据结合患者主观症状，能帮助全科医生早期发现患者病情变化，有的放矢地调整治疗药物，评价肺康复效果以及优化家用无创呼吸机参数［13］等。

1.5 相关政策支持 近年来，国家对慢阻肺的基层防治工作高度重视，对基层肺功能检查技术的推广给予了大力支持，陆续出台了一系列相关政策。2018年，国家卫生健康委员会将慢阻肺纳入第二批国家分级诊疗试点疾病。党的十九大报告指出：加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设。党的二十大报告进一步明确，发展和壮大医疗卫生队伍，把工作重点放在农村和社区。《“健康中国2030”规划纲要》中特别提出，基层医疗卫生机构要配备肺功能检查设备；《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》提出基层医疗卫生机构应逐步提供简易肺功能测定服务；在《“十三五”卫生与健康规划》［14］中，肺功能检查更是被纳入常规体检项目。此外，呼吸界专家也在全国多地广泛举办肺功能检查技术的学习班和专题讲座，并创建了全国肺功能检查质控总中心，以切实提高肺功能检查的规范化水平，提升基层慢性呼吸系统疾病筛查能力。

2 基层医疗卫生机构肺功能检查现状

与慢阻肺所表现出的高发病率、高死亡率、高社会经济负担极不相称的是，我国慢阻肺防治面临着公众知晓率低、基层医生防治意识差、肺功能检查设备缺乏、肺功能检查技术应用不足的现实挑战。上海市崇明县受调查的农村人群中只有4.19%知晓肺功能检查，远低于血糖检查的知晓率（74.42%）［15］。另一项针对慢阻肺患者的研究表明，只有16.63%的患者知道自己需要进行肺功能检查［16］；同时，许扬等［17］研究指出基层医生对慢阻肺防控意识淡薄，具体表现在对疾病相关知识、药物的使用和作用评价、肺功能检查及慢阻肺稳定期患者的治疗和管理方面的认识不足。钟南山院士团队在对7个省市城乡人群的抽样调查中发现，只有35.1%的慢阻肺患者曾被诊断为慢性支气管炎、肺气肿、哮喘或慢阻肺，所有的慢阻肺患者中，不到7%的人做过肺功能检查［18］。首诊于基层医疗卫生机构的慢阻肺患者，检查项目的前5项中均无肺功能检查［19］，在我国经济相对发达的上海市，情况也不容乐观，131家社区卫生服务中心中仅有27家配备了便携式简易肺功能仪［20］。由此可见，诸多因素制约了肺功能检查对呼吸系统疾病的诊治作用，绝大多数基层医疗卫生机构在慢阻肺防治方面做得不尽人意。为此，本团队建议：（1）加强便携式肺功能仪及峰流量计在基层医疗卫生机构的普及；（2）提高基层医务人员对慢性呼吸系统疾病的认识及诊治水平；（3）常规开展门诊肺功能检查，制订相关检查制度、标准和规范；（4）主动对辖区慢阻肺高危居民进行筛查；（5）主动对接慢阻肺患者，进行家庭医生签约，完善建档、管理、随访。

3 讨论

习近平总书记在“全国卫生与健康大会”中强调：把人民健康放在优先发展战略地位。全科医生团队应当责无旁贷地肩负起维护和促进居民健康的重任。回顾2020年抗击新型冠状病毒肺炎疫情，全科医生团队作为社区疫情联防联控的执行者，在核酸采样、隔离管理、心理干预、双向转诊等环节均发挥了重要作用，也使居民对全科医生团队更加支持和信赖。随着吸烟率升高和人口老龄化加剧，罹患慢性呼吸系统疾病的人数不断增多，呼吸慢性病管理重心下移、关口前移势在必行。全科医生团队推动肺功能检查技术在基层医疗卫生机构应用，既是当前慢性呼吸系统疾病防治的客观需求，更是我国全科医生团队的历史责任。

目前，全科医生团队推动肺功能检查在基层医疗卫生机构的应用过程中仍有一些亟待解决的问题：（1）慢阻肺尚未纳入国家基本公共卫生服务项目，缺乏相应的政策和经费支持；（2）基层医疗卫生机构呼吸疾病体系建设尚不完全，慢阻肺的建档、管理、随访缺乏考核机制及相应的绩效激励政策；（3）慢阻肺筛查的界值仍采用的是西方的标准，缺乏对我国基层慢阻肺筛查界值的研究；（4）缺乏对慢阻肺筛查方式的卫生经济学统计与评价［21］。

基层医疗卫生机构是慢阻肺防治的主战场，推动肺功能检查技术在基层医疗卫生机构的应用刻不容缓。全科人必须下定决心，脚踏实地，助力健康中国战略，做呼吸给力的中国人。

作者贡献：胡奕卿进行文章的构思与设计，文献/资料收集及整理，撰写论文，对文章整体负责；胡奕卿、方继伟进行文章的可行性分析及论文的修订；刘焕兵负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。