广东省分级诊疗政策实施情况调查

□文/曾浩峰 魏小凡 王 楠 彭建琳 林文霞 龙文磊

（南方医科大学 广东·广州）

［提要］ 本文通过查阅《广东省卫生统计年鉴》收集医疗资源以及服务数据，对居民开展问卷调查，采用卡方检验等统计方法，了解广东省常住居民对分级诊疗制度的认知、看法。调查结果显示：广东省分级诊疗制度进展缓慢，与期望结果存在一定距离；基层医疗机构诊疗水平不足；基层医疗机构仍未得到民众的认可；向下转诊通道仍然存在问题；分级诊疗制度仍需进一步扩大宣传。针对广东省分级诊疗制度发展现状，提出对策建议，以便为分级诊疗的完善提供参考。

进入21 世纪，全国医疗机构诊疗负担日益加重，为促进良好就医秩序，提高医疗服务质量，2015 年国务院发布并推行《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（以下简称《意见》）。《意见》指出，分级诊疗在全国的服务水平以及保障机制将于2020 年得到充分改善。与此同时，一个布局适当、规模合理、层级清晰、职责优化、功能完备、富有效率的医疗服务体系将得到初步建立，并逐渐形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，建立一个符合国情的分级诊疗制度。广东省作为全国最早实施分级诊疗的省份之一，其分级诊疗的推进情况、经验教训，对全国分级诊疗的实施都有着很好的参考作用。但目前关于广东省民众对于分级诊疗制度认知情况的相关研究较少，相关文献缺乏。本文将公开数据及调查数据结合起来，全面分析广东省分级医疗现状，期望在如今疫情大流行下提出政策建议，为分级诊疗制度的实施提供参考，提高居民的就医质量。

一、数据和方法

（一）数据来源。数据主要来源于广东省卫生健康委员会编制的2015～2020 年《广东省卫生统计年鉴》。

通过CNKI、维普等途径查阅相关资料，自行制作调查问卷，对广东省各地级市的民众进行线上问卷调查。有效问卷纳入标准：在广东省居住时间超过6 个月，在了解研究者目的后愿意配合调查；排除标准：流动人口，且未在广东省有过就医经历。本次调查研究共收集到有效问卷401 份，无效问卷6 份，有效率98.5%。

（二）数据处理。数据收集采用问卷星软件，应用SPSS 等统计软件处理，采用描述性分析计算各指标数值。通过对广东省各地区经济能力、地理位置、人口密度等多方面综合分析、比对，将广东省分为珠三角区（广州、深圳、佛山、东莞、中山、珠海、江门、肇庆、惠州）、东翼区（汕头、潮州、揭阳、汕尾）、西翼区（湛江、茂名、阳江、云浮）和粤北区（韶关、清远、梅州、河源），全面分析广东省分级诊疗现存问题。

问卷星得到的结果将被导入SPSS 24.0 进行处理、计算，同时将会用频数的方式来对数据进行描述。广东省民众对基层首诊的接受程度以及目前的就医倾向的探究则会采用X2 检验、方差分析等方法，在p＜0.05 的情况下，差异有统计学意义。

二、结果与分析

（一）各地诊疗服务情况。不同地区各级医院诊疗人次差异巨大，珠三角地区各级医院诊疗人次显著高于其他三个地区同级医院的诊疗人次。4 个地区一、二级医院诊疗人次占比分别为37.19%、44.33%、39.92%以及56.59%。（图1）

图1 2019 年广东省各地医院机构诊疗人次统计图

广东省2015～2019 年间医院和基层医疗机构的诊疗人次年平均增长率分别为0.8%和2.83%，入院人次数年平均增长率为6.94%和0.07%。2020 年，各级医院包括基层医疗机构的入院人次和诊疗人次均呈负增长，但医院降低比率低于基层医疗机构。基层医疗机构的诊疗量增长速率相较于医院而言增长缓慢，其入院人次数虽有增长，但远低于医院的对应数据，基层医疗机构的诊疗人次占比未超50%，入院人次占比也均未超15%。广东省所有医疗机构的诊疗人次数和入院次数在2015～2019 年间都呈现缓慢增长的状态，基层医疗机构和其他各级医院的诊疗量和入院人次数也均在缓慢增长，具体如表1 所示。（表1）

表1 2015～2020 年广东省医院和基层医疗机构诊疗人次和入院人次数相关情况一览表

病床平均使用率差异明显，2019 年广东省各地区一级医院的病床使用率不足60%，三级医院病床使用率却都显著高于其他等级的医院，达到了90%以上的水平。具体可见图2。（图2）

图2 2019 年广东省各地区医院病床平均使用率统计图

由此可知，珠三角地区各级医院所需接待诊疗人次数远超其他地区，且各地区不同级别医院的诊疗服务量依然呈现倒三角形的形态，基层医疗机构服务能力未能最大限度发挥出来。

（二）民众了解分级诊疗途径。如表2 所示，对分级诊疗制度较熟悉的仅74 人（18.4%），216 人（53.8%）对分级诊疗制度表示仅听过或是完全不了解。可见，在选择就医时，民众受主观或客观因素影响较大，分级诊疗政策未取得预期的成效。媒体、社区宣传是民众了解分级诊疗制度的主要方式。131 人（32.7%）认为“医联体”的信息互通体制具体体现在病例共享方面，能够方便配药取药。231 人（57.6%）并不清楚医院之间是否组建医疗联合体。（表2）

表2 广东省民众对分级诊疗制度了解程度及途径一览表

（三）“基层首诊”与“急慢分治”政策调查结果。根据调查，民众前往基层医院目的多为购买药品（71.1%）、治疗疾病（67.3%），进行预防接种（40.6%）和健康保健咨询（26.2%）的比重偏低，70.6%的调查对象认为基层医疗机构能够满足自己基本的治疗需求。当自感病情较轻时，55.9%的民众会选择距离较近的社区医院或基层医院；当病情较重时，88.0%的人倾向于选择二级或三级医院。尽管基层医院在医疗服务的物理可及性以及诊疗费用上有很大的优势，但三级医院的诊疗效果患者满意度更高。（表3）

表3 对不同医疗机构选择情况一览表

在产生医疗服务需求后，患者选择医疗机构容易受到距离的影响，患病时倾向去离家较近的医疗机构就诊，而对医院的级别要求不太高，Pearson 相关系数为0.626，p＜0.001，结果有统计学意义，具体见表 4。（表 4）

表4 受访者选择意愿Pearson 分析一览表

如表5 所示，急性病发作时，有108 人（26.9%）更愿意前往就近医院进行治疗，其次是二级医院（33.7%）、三级医院（25.7%）和一级医院（13.7%）；当慢性病复发时，134 人（33.4%）首选就近医院，其次是三级医院（28.9%），然后才是二级医院（23.4%）和一级医院（14.2%）。可见，患者对医疗服务需求的及时性和有效性要求较高，不管是急性病发作或是慢性病复发，大部分调查对象都是优先考虑就近医院以及高级医疗机构，可见医院距离和医疗服务技术是影响就医选择的重要因素。（表5）

表5 受访者在急慢性病下的选择意愿一览表

（四）“双向转诊”政策实施调查结果。48.9%的调查对象对小病或渡过急性期患者向下转诊的认可程度较高，53.4%对医院将已渡过急性期的患者转到下级医院进行后续康复的认可程度较高，68.1%对医院将急性期的患者转到上级医院进行专业治疗的认可度较高；66.1%对“急慢分治”的支持程度较高。

相关情况：239 人（59.6%）表示自己或周围人有过双向转诊的经历，其中向上转折经历182 人（45.4%），34.2%的人对这次向上转诊体验感较好；向下转诊经历57 人（14.2%），85.8%的人不满意本次向下转诊经历。在调查报告中，调查对象对医院“针对不同疾病严重程度的患者根据具体情况上下转诊”的认可度较高。由此可见，民众对“双向转诊”有了一定改观，但“向下转诊”仍然存在一定问题，如何界定双向转诊的标准体系，也是一个仍待解决的问题。

三、问题与讨论

（一）民众基层首诊意识仍未养成。由广东省民众受访者对医疗机构的选择可以看出，患者对于医疗机构的选择在一般情况下受到政策引导的影响较小，多数受访者在选择机构时考虑的是医疗机构的相对距离、服务能力以及医保优惠。大部分受访者对分级诊疗制度并没有明确的概念，由各地诊疗服务情况可知，珠三角的诊疗人次远远大于其他地区，其中三级医院、二级医院的诊疗人次又远远大于一级医院，从居民选择基层首诊的情况分析可以看到，只有26.2%的居民会选择在基层医院进行保健咨询，这极大增加了高级医疗机构的诊疗人次，进一步加重了一级医院的负担，造成卫生资源的浪费。

（二）“向下转诊”通道未全面打通。从民众对“双向转诊”的情况分析报告中可以看到，仅一半左右的受访者对向下转诊保持认可态度，而向上转诊的认可程度则达到接近70%，这表明民众更愿意向高级医疗机构转诊，在有“双向转诊”经历的患者中，向上转诊的患者要远多于向下转诊经历的患者，且绝大部分“向下转诊”的患者表明对该经历并不满意。这反映出我国双向转诊中，向下转诊的体系仍需加强管理以及改善。

（三）分级诊疗制度政策宣传有待加强。问卷调查显示，超过50%的受访者对分级诊疗制度仅听过或是完全不了解。在对分级诊疗了解途径的调查中，数据显示民众了解分级诊疗的各途径占比分布较为均匀，这表明并没有一套与分级诊疗关系密切的宣传方式。相对而言，在调查对象提到的各类途径中，媒体宣传效果相对理想，而社区宣传效果则较为薄弱。

四、对策建议

（一）加速推进政策宣传，营造合理就医观念。若想更加强有力地落实分级诊疗政策，就要明白分级诊疗并不具有强制性的特点，因此该政策的推进需要得到民众的理解和支持，需要让民众从内心认可这一模式，相信基层医疗。首先，加大分级诊疗相关方面的宣传力度，从媒体以及社区宣传着手，制作海报、设立标语，改善群众就医观念。其次，拓展基层医院的宣传手段，增加民众对基层医疗机构的信任，加强医联体的建设，在政策上鼓励各级医疗机构建立流通的医疗信息库，让民众相信基层医疗，愿意选择基层医疗机构。

（二）鼓励引导基层首诊，构建良好医疗秩序。基层医疗是医疗体系的基石，建议加大基层医疗机构的专项基金投入，发挥“边际效益”的原理，促进形成“正三角”的医疗资源分配格局，建立社区首诊制度，有效分配医疗资源，减轻“转上容易，转下难”的情况。同时，加强基层医疗机构人才队伍培养，建立专项的政策、财政补贴，提高全科医生的数量，同时建立各级医疗机构的信息交流平台、网上咨询平台，提前为群众看病提供导向。

三级公立医院应该主动发挥好带头作用，在绩效“国考”、DRGs 支付等背景下，积极引导部分常见病、多发病的病人前往基层医疗机构复诊，打造一个适宜区域实际情况的分级诊疗模式。同时，基层医疗机构的场地、人员、技术以及资金等方面需要得到政府方面更大力度的政策、经济支持，只有这样，基层医院才能更好地承担国家基础公共卫生保障的责任，保障医疗服务的质量。

（三）疏通“双向转诊”通道，促进资源合理利用。“双向转诊”是分级诊疗制度实施的重要“流动”手段，根据患者病情阶段的变化，建立流动的诊疗过程，可以减轻高级医疗机构的负担，上下转诊制度的完善，让患者也可以有机会前往更高级医疗机构接受适合的治疗。优化基层医疗资源，建立完善的分级诊疗相关配套政策。建议继续发展和完善全科医学科，协调双向转诊工作，加强各级医疗机构间的合作以及信息共享、优化双向转诊的申请流程和体系，让患者更加容易根据病程的变化接受相对应的医疗机构的诊疗。同时，稳步推进医保方面的工作，加强医疗与报销之间的有效衔接，建立一体化医疗保险体制，根据日常考核结果调整医疗预付总额，逐步扩大按病种付费的病种范围。