国医大师梅国强教授辨治晚期肝癌验案1 则赏析*

2023-01-22 04:12朱前红周建军彭红星
中国中医药现代远程教育 2023年1期
关键词:服法肝区香附

李 重 朱前红 周建军 彭红星 吴 娜

(1.江西省中西医结合医院呼吸内科,江西 南昌 330000;2.江西中医药大学第四附属医院呼吸内科,江西 南昌 330000;3.湖北中医药大学国医堂,湖北 武汉 430061;4.江西中医药大学附属医院脾胃病科,江西 南昌 330000)

梅国强,教授、主任医师,湖北中医药大学博士生导师,第三届国医大师,全国知名伤寒学者,享受国务院特殊津贴;长期从事《伤寒论》的临床、教学及科研工作,潜心研究经方,临证善用六经辨证,结合卫气营血、三焦辨证,活用经方、兼用时方。笔者有幸跟师学习,现举梅教授辨治晚期肝癌验案1 则,以飨诸君。

原发性肝癌,简称肝癌,是原发于肝脏的上皮性恶性肿瘤;由于我国人口基数大和老龄化进程加快,肝癌患病率呈上升趋势,目前仍然是我国最常见的恶性肿瘤之一[1]。原发性肝癌治疗方式包括根治性治疗、全身治疗、姑息治疗和最佳支持治疗,但是绝大多数患者在确诊时已经丧失根治性治疗机会,即使进行根治性治疗,复发和转移的风险也很高[2]。因此,对于原发性肝癌,尤其是晚期肝癌的全身治疗不可或缺,而中医药治疗是全身治疗的重要组成部分[3]。《奇经直指》云:“诸癌厥,惟肝癌为最毒”。《外台秘要》亦谓:“结聚成块卒然而起,其生无渐,名之暴症也……痛如刺……不疗之,百日死”。综上所述,表明肝癌预后不佳。

1 肝癌中医病因病机

中医古籍无肝癌之名,中医内科学将其归属于“黄疸”“鼓胀”等范畴。中医学认为,肝癌发生与邪毒内侵、饮食劳倦和七情内伤等因素引起机体阴阳失衡有关。现代医家就肝癌病机已经达成共识,即正气不足、湿热瘀毒互结是肝癌发病基本病机,湿热瘀毒之邪贯穿肝癌病程始终[4]。

2 验案举隅

患者胡某,男,40 岁,门诊号:21607。2020 年9月9 日第1 次就诊。8 月6 日患者因“疲劳”在武汉协和医院体检就诊,甲胎蛋白(AFP)13.4 μ g/L,糖类抗原CA199 45 U/mL;CT提示:肝内多发占位性病变。考虑为肝右叶恶性肿瘤,并肝内多发转移;肺部慢性炎症并节段性肺不张;肺部结节。无手术机会,建议患者行靶向治疗,患者因费用问题表示拒绝,故改投中医。症见疲劳,入睡困难,苔白厚,舌质绛,脉缓。病机以湿热内蕴、瘀毒互结为主,治以化积丸加减化裁,其中制鳖甲10 g,制香附10 g,生蒲黄10 g,五灵脂10 g,为梅教授治疗肝癌基础方;金钱草30 g,海金沙15 g,垂盆草15 g,田基黄15 g,为其治疗湿热所致转氨酶升高基础方,具体方药:制鳖甲10 g,制香附10 g,生蒲黄10 g,五灵脂10 g,当归10 g,川芎10 g,土鳖虫10 g,苏木10 g,制三棱10 g,制莪术10 g,半枝莲30 g,白花蛇舌草30 g,壁虎10 g,白英20 g,龙葵15 g,红景天20 g,丹参30 g,垂盆草15 g,田基黄15 g,茵陈20 g,法半夏10 g,陈皮10 g。30 剂,水煎至600 mL,每次200 mL,每日3 次,饭后30 min 服用。

10 月21 日二诊:发热3 d,口服头孢类抗生素,今日仍旧发热,症见咳嗽、咳绿痰,鼻塞,纳少,胃胀,大便每日1 次,舌苔白厚,舌质绛,脉缓。以三拗汤、小陷胸汤和止嗽散三方合用加减,处方:麻黄10 g,杏仁10 g,炙甘草6 g,法半夏10 g,全瓜蒌10 g,黄连10 g,枳实20 g,吴茱萸6 g,海螵蛸15 g,浙贝母20 g,桔梗10 g,百部10 g,前胡10 g,紫菀10 g,款冬花10 g,白英20 g,败酱草20 g,半枝莲30 g,白花蛇舌草30 g,金钱草30 g,海金沙15 g。14 剂,煎服法同上。

11 月4 日三诊:患者自诉服用上方2 剂退热,现体温正常,疲劳较前好转,不咳嗽,少许白痰,肝区无胀痛,舌苔白厚,舌质绛,脉缓。守第一次就诊方,去苏木、红景天、茵陈、法半夏和陈皮。30 剂,煎服法同上。

12 月2 日四诊:无肝区疼痛,无腹胀,下肢无凹陷性水肿,纳可;11 月30 日检验结果:白球比0.9,AST 49 U/L,AFP 93.8 μ g/L,CA199 49.87 U/mL,协和医院肝脏B超:肝内见大小约12.2 cm× 9.8 cm×9.1 cm不均质偏低回声团;舌苔白而略厚,舌质绛,脉缓。按11 月4 日方,合转氨酶升高基础方,加藤梨根30 g,八月札20 g。30 剂,煎服法同上。

12 月30 日五诊:肝区疼痛2 d,12 月30 日检验结果:白 球 比0.9,AST 40 U/L,AFP 123 μ g/L,CA199 57.25 U/mL,舌苔白厚,脉缓。守12 月2 日方,加延胡索15 g。30 剂,煎服法同上。

2021 年2 月3 日六诊:2021 年2 月1 日检验结果:总蛋白92.0 g/L,球蛋白48.0 g/L,白球比0.9,AST 43 U/L,AFP 134.8 μ g/L,CA199 60.82 U/mL,右肩疼痛,舌苔白厚,舌质绛,脉缓。守11 月4 日方,加金钱草30 g,海金沙15 g,土茯苓30 g,茵陈20 g。30 剂,煎服法同上。

3 月10 日七诊:3 月9 日检验结果:AFP 159 μ g/L,CA199 73.96 U/mL,总蛋白97.0 g/L,球蛋白52.0 g/L,AST 45 U/L,γ-GGT 404 U/L,处方为肝癌基础方合转氨酶升高基础方,加当归10 g,丹参30 g,牡丹皮10 g,赤芍10 g,土茯苓30 g,茵陈30 g,壁虎10 g,藤梨根20 g,八月札20 g,虎杖20 g。30 剂,煎服法同上。

4 月8 日八诊:4 月7 日检验结果:AFP 203 ng/mL,CA199 70.40 U/mL,白球比0.8,AST 39 U/L,右侧肩颈疼痛,精神不振,睡眠不安,饮食尚可,二便正常,大便偶尔不成形,舌苔白厚,舌质绛,脉缓。守3 月10 日方,去虎杖,五灵脂减为6 g,加半枝莲30 g,白花蛇舌草30 g。30 剂,煎服法同上。

4 月30 日九诊:4 月29 日检验结果:AFP 93.79 ng/mL,CA199 46.94 U/mL,患者肩胛酸胀,伴有疼痛,舌苔白厚,舌质绛,脉缓。守4 月8 日方加刘寄奴20 g,徐长卿20 g。30 剂,煎服法同上。

6 月2 日十诊:5 月31 日协和医院肝脏B超提示:肝内见大小约4.5 cm× 3.3 cm× 4.1 cm不均质偏低回声团。患者自诉肝区不痛,咳嗽,白痰,易咳出,右侧胸痛,肩胛酸痛,睡眠质量差,饮食正常,大便不成形,舌苔白而略厚,舌质绛,脉缓。守4 月30 日方。30 剂,煎服法同上。

7月21日十一诊:7月8日检验结果:AFP 87.80 ng/mL,CA199 83.54 U/mL。症见乏力,不咳,肩颈疼痛,肝区不痛,右侧胸痛消失,纳可,大便1~2 d 一次,或不成形,舌苔白厚,舌质绛,脉弦数。具体处方如下:肝癌基础方合转氨酶升高基础方,加当归10 g,川芎10 g,丹参30 g,赤芍10 g,土茯苓30 g,茵陈30 g,壁虎10 g,藤梨根30 g,八月札20 g,莱菔子10 g,红景天20 g,石上柏20 g,刘寄奴20 g,徐长卿20 g。20 剂,煎服法同上。

8 月18 日十二诊:8 月15 日协和医院CT:肝右叶占位性病变并肝内多发转移,左肾结石;AFP 173.90 ng/mL,CA199 87.93 U/mL,ALP 149 U/L,γ-GGT 354 U/L。症见右肩颈及肝区疼痛,双下肢未见浮肿,睡眠不佳,食欲一般,二便尚可,舌苔白厚,舌质绛,脉缓。以小柴胡汤合化积丸加减,具体处方用药如下:转氨酶升高基础方,加柴胡10 g,黄芩10 g,法半夏10 g,制鳖甲10 g,制香附10 g,延胡索15 g,片姜黄10 g,九香虫10 g,半枝莲30 g,白花蛇舌草30 g,白英20 g,龙葵15 g,藤梨根30 g,刘寄奴20 g,徐长卿20 g,壁虎10 g。14 剂,煎服法同上。

9 月24 日十三诊:9 月23 日协和医院检验结果:AFP 97.72 ng/mL,CA199 56.02 U/mL,γ-GGT 290 U/L。症见肩颈部胀痛减轻,肝区疼痛不明显,舌苔白厚,舌质绛,脉弦数。以小柴胡汤合化积丸加减,具体处方用药同8 月18 日方。14 剂,煎服法同上。随访至11 月21 日,患者未诉肝区疼痛,仍再服用上方加减。

按语:《素问·至真要大论》曰:“坚者削之……结者散之,留者攻之”,对于恶性肿瘤的具体治法,有学者认为早期“结者散之”以祛邪为主、扶正为辅,中期“坚者削之”,晚期扶正和祛邪并重[5]。对于因邪实致虚、虚实夹杂的病机,梅教授提出“诸虚百损,实邪内结,和缓图之”的学术观点,从和法中求之[6]。也有学者[7]从六经辨证角度分析了肝癌的病机特点为以少阳、厥阴为本经,旁涉他经。

梅教授临证之际谨守病机,倡导寒温融合,重视舌象,喜用对药。梅教授将本是应用于外感温病的舌象用于指导内伤杂病的辨治以寻求病机之苗窍[8]。此例患者舌苔白厚,舌质绛,《温热论》云:“若苔白而底绛者,湿遏热伏也”,故梅教授在治此例肝癌时加用半枝莲、白花蛇舌草,白英、龙葵等清热利湿、解毒散结之药对。化积丸出自《类证治裁》,由香附、五灵脂、三棱、莪术等组成,其具有活血化瘀、软坚消积之功[9]。《神农本草经》谓:“鳖甲味咸平,主心腹癥瘕坚积”[10],其具有软坚散结之功。《重订灵兰要览》云:“治积之法,理气为先,气既升降,津液流畅,积聚何由而生”,故梅教授用制香附疏肝理气。鳖甲配伍香附,深合《读医随笔·平肝者舒肝也非伐肝也》一文中所云:“故凡治暴疾、痼疾,皆必以和肝之法参之;和肝者,伸其郁、开其结也”,顺应肝脏“体阴用阳”的生理特性,体现“和肝”即是“伸其郁、开其结”的用药特点。五香丸由五灵脂、香附和牵牛子组成,出自《经验奇方·卷上》:“消积、消痞、消痰……消痛、消血”[11]。《本草纲目》记载:“五灵脂,足厥阴肝经药也……故入血分”,其具有活血、散瘀、止痛的功效。《名医别录》记载:“川芎,除心腹坚痛”[12]。梅教授在临床上如遇肝硬化等疾患,均会加用当归和川芎[13],二药配伍,行气、养血、活血三功并举。土鳖虫和丹参也是梅教授临证常用药对,《神农本草经》云:“土鳖主心腹寒热,血积症瘕,破坚”,《神农本草经》曰:“丹参主心腹邪气……破症除瘕”,二药配伍,具有活血通络、破癥除瘕之功。《伤寒论讲义》云:“胸胁苦满……或胁下痞硬……小柴胡汤主之”[14],梅教授将“经脉所过,主治所及”的针灸治则运用于临床实践,考足少阳胆经“起于目锐眦,上抵头角,下耳后,循颈”的循行[15],故在本验案的十二诊和十三诊时,加入了小柴胡汤中的柴胡、黄芩和法半夏。柴胡配伍黄芩,具有疏肝利胆之功[16]。梅教授认为,疼痛是络脉不宁的一种表现,邪瘀互结于络脉之中,痼结难去,非虫类搜剔之品难除,故选用壁虎、土鳖虫等每获佳效[17]。

3 小结

晚期肝癌中位存活期基本为6 个月,在肝内病灶可切除且同时合并血管侵犯的肝癌(即技术上可切除的CNLC-Ⅲa 期),若首选手术治疗,术后中位生存期12~15 个月[18]。此例晚期肝癌患者从确诊至今经过中医药治疗,已经超过了14 个月生存时间,基本达到了现代医学文献报道的数据。此则医案体现了梅国强教授在临证时法《黄帝内经》《神农本草经》,遵《伤寒杂病论》和参诸家的治学特点。

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