中成药不合理使用的常见原因及对策*

薛武更 段锦绣 张伟娜 范新六 胡向林 董 杰 罗 睿 严玉倩

（北京市丰台区方庄社区卫生服务中心，北京 100078）

中成药是在中医药理论指导下，以中药饮片为原料，按规定的处方和标准制成具有一定规格的剂型，可直接用于防治疾病的制剂[1]。中成药是中医学治疗疾病的重要手段之一。近年来，中成药发展日益成熟，已成为人民群众防治疾病的重要方式。

伴随着高新技术的不断应用，中成药的种类越来越多，质量逐步提高，加之疗效确切、使用方便、便于携带、人们乐于接受等原因，中成药在我国的临床应用极为广泛，在各级别医院、各科医生治疗疾病的应用中，也越来越普遍。但随之而来的问题是，因为对中成药的特性和特点不熟悉而导致的不合理使用中成药的现象并不鲜见[2-4]。了解中成药不合理使用的表现，才有可能避免不合理用药，这对于规范用药、合理用药具有十分重要的意义。目前中成药不合理使用的主要表现如下。

1 重复给药

中成药重复用药成因复杂[5]，也是处方点评和医疗质量管理的焦点和难点。中成药重复用药一般是指不适当的同种或同类药物的叠加使用[6]。如同时处方脑血康胶囊和脉血康胶囊，为药物名不同、但成分相同的重复给药；同时处方银杏叶滴丸和银杏叶胶囊，为同一类药不同剂型的重复给药；同时处方香砂和胃丸和香砂六君子丸，为功效相近的重复给药。

2 病情无特殊指征的情况下 用药剂量不合理

此种情况包括超剂量用药和用药剂量不足。前者，如虽然给患者使用了对症的药物，但剂量过大或者时间过长，或给轻症患者用重药等。后者包括剂量太小和疗程不足，多发生在因畏惧药物不良反应，预防用药，或以为病情减轻过早停药。

3 适应证不适宜

主要是指毫无依据（如临床指南、专家共识、临床研究、实验研究等）的不规范的“超适应证用药”。如：某大面积软组织挫伤患者，处方给予舒血宁注射液25 mL+5%葡萄糖注射液500 mL，静脉注射，每天1次。舒血宁注射液适用于缺血性心脑血管疾病，具有增加缺血脏器血流量的作用，而不适用于消散肌肉软组织瘀血。

4 给药途径不合理

中成药的给药途径有：口服、皮肤给药、吸入、舌下给药、黏膜表面给药、直肠给药、皮下注射、穴位注射、静脉注射等。给药途径的选择应根据药物药力学特点，结合临床病症、患者个体情况等。每种给药途径均有其特殊目的，不可随意改变。若将清开灵注射液改成口服，口腔溃疡散给予口服，心绞痛发作患者速效救心丸以口服给药等，均属于给药途径不恰当。

5 联合用药不合理

主要是2 种或2 种以上中成药联用不合理及中西药联用不合理。恰当的联合用药，往往能弥补单一药物的局限性，适应复杂的病情需要，提高临床疗效，降低毒性和不良作用。而联合用药失当，主要有如下情况或危害。

5.1 联用减效 如通宣理肺丸和清咳平喘颗粒联用，前者用于风寒感冒之咳嗽，后者用于痰热郁肺证之咳喘。若给咳嗽患者同时处方此二药，则是用药不当，可能会出现疗效下降或无效。

5.2 有毒药叠加 如复方小活络丸与大活络丸均含有乌头，联合使用增加了每次使用毒性成分乌头的剂量；再如血栓心脉宁片和麝香保心丸中均含蟾酥，联合使用增加了每次使用毒性成分蟾酥的剂量，从而增加了不良反应发生的几率。

5.3 不合理的中西药联用

5.3.1 联用产生理化性质或药理性的配伍禁忌 含雄黄的制剂，牛黄解毒丸、牛黄镇惊丸、六神丸、安宫牛黄丸等，与含硫酸盐、硝酸盐的西药如硫酸亚铁等合用，会把雄黄的主要成分硫化砷氧化成为砷的氧化物而增加毒性。

5.3.2 联用成分相同的中西药 使用含有化学成分的中成药时，又使用成分相同的西药，或者随意将中成药剂量加大，无形之中用药过量。如：消渴丸联用格列本脲片；珍菊降压片联用氢氯噻嗪片或盐酸可乐定片等。

5.3.3 溶剂不合理 中药注射液多为复方制剂，对溶剂的选择和剂量有较高要求。若药液pH值的改变过大，可引起中药注射液沉淀、析出不溶性微粒的概率增加，导致不良反应增多或加重。如丹参注射液20 mL+0.9%盐水250 mL，静脉注射，每天1 次，即属于溶剂类型不合理。

以上状况，多源于对药物成分、功效、配伍不熟悉，因此临床医师对常用药物的成分、功效、配伍要有充分的了解，对患者病情及预后要有恰当判断，才可能最大程度地避免重复用药及给药剂量、途径或配伍的不合理。

6 望文生义 主观臆测

中成药由于品种繁多，其相似药名很多，但它们的主治及适应证却完全不同，用药时应特别注意，不可望文生义。如：脑心舒口服液与脑心通胶囊，前者用于神经衰弱，后者用于闭塞性脑缺血而致的瘫痪及脑出血后遗症。感冒清热颗粒与感冒退热颗粒，前者疏风散寒，解表清热，适用于风寒感冒；后者清热解毒，疏风解表，适用于外感风热、热毒壅盛证。再如开胸顺气丸，是消积化滞的常用药，切不要看见药名里的“开胸”二字，就以为是治疗心血管疾病的药物。所以，临床医师对于自己不熟悉的药物，应及时学习药物说明书，了解其功效和适应证，避免望文生义而造成中成药不合理使用。

7 辨证不准确 或未经辨证 滥用药物 或以西医病名直接套用中成药

如：给恶寒、流清涕的风寒感冒患者，处方板蓝根颗粒（适用于风热外感）；对外感或肺热及阴虚咳喘患者，处方固本咳喘片（益气固表、健脾补肾，主要用于脾虚痰盛、肾气不固所致的咳喘）；给手足心热、潮热盗汗、口咽干燥的肾阴虚患者处方桂附地黄丸（主要适用于肾阳虚）。此种不合理用药，轻者使治疗无效，重者使病情加重，甚至出现严重不良反应，或死亡。20 世纪中后期发生在日本的小柴胡汤事件[7]，就给医疗界带来了沉痛的教训。所以，临床医师尤其是西医师，应掌握相关中医药知识，学习辨证论治的能力，如八纲辨证、脏腑辨证等，避免因不经辨证或辨证不当而引起不合理使用中成药的状况。

8 忽视中药自身的药理作用或所含毒性成分

长期或超剂量用药，特别是含有毒性中药材的中成药，如朱砂、汞、雄黄、蟾酥、附子、川乌、草乌、北豆根、巴豆、马兜铃等，过量服用则可能导致中毒。如牛黄解毒片用于火热内盛引起的咽喉肿痛、牙龈肿痛、口舌生疮、目赤肿痛等病症。说明书中的用法用量为一次3 片，一天2～3 次。该药每片中含有0.033 g 的雄黄，在长期大剂量服用的情况下会导致因砷中毒而引起不良反应。再如20 世纪末、21 世纪初国内外发生的马兜铃酸肾病事件[8]，带来的教训非常惨痛。因此，临床用药时应仔细学习药物说明书，警惕其中有无毒性成分，合理用药，提高含有毒性成分或以毒性饮片为主药的口服中成药的用药安全性[9]。

9 忽视了特殊人群的具体情况

忽视婴幼儿、儿童、老年人、妊娠和哺乳期女性、重要脏器功能不全、或特殊疾病的人群特点，造成中成药运用不合理的现象。比如：不注意禁忌，对孕妇使用辛热大毒、破血行气、滑利攻下、活血化瘀等中成药，如七厘散、宫瘤宁胶囊等；对糖尿病患者处方蜜炼川贝枇杷膏等。对待特殊人群，使用中成药时，对药物的种类、配伍和使用剂量应特别谨慎[10，11]，尽最大可能防止不合理用药的出现。

总之，中成药用药不合理的原因和表现是多种多样的，其不仅延误疾病治疗、浪费宝贵的药物资源，甚者造成药物不良反应或药源性疾病，危害是十分明显的。所以，及时熟悉药物功效、适应证，关注其中的毒性成分，掌握辨证论治技能，提高对病情的判断能力，结合患者个体状况，都可减少中成药不合理使用的状况，使中成药的作用得到充分、合理的发挥。