PBL结合案例特色教学法用于内分泌科临床药学带教实践

薛颖妍，刘英，刘素梅，陈恺芸，魏江锋，钟文英*

[1.广东医科大学附属第三医院（佛山市顺德区龙江医院）药学部，广东佛山 528318；2.广东医科大学，广东湛江 524000]

在临床药学的教学实践中，传统的教学方法以教师为授课主体[1]，采用灌输式教学，依托于教材中的知识进行知识的传授，传授的信息量大，系统性强，内容较枯燥抽象，学生习惯于被动地接受知识，以至于缺乏自主能动性、思考能力及探索和创新精神，难以调动学员的积极性和发散思维。这种教学模式使单一的课堂理论脱离临床需求，难以在临床药学活动中将药学知识转化成服务患者的工具[2]，因此对传统的教学模式进行适时的改革非常必要。以问题为导向的教学方法（problem-based learning，PBL）结合案例特色教学法，其核心是“以案例为先导，以问题为基础，以学员为主体，以教师为主导”的小组讨论式教学法，其特点是将理论学习和临床实践进一步有机结合、问题与案例紧密结合，目的是发现和解决案例中存在的药学问题[3-6]。目前我院临床药学带教仍以传统的灌输式教学为主，PBL结合案例特色教学模式在我院尚处于尝试阶段。本研究旨在运用PBL结合案例特色教学法在内分泌科进行临床药学带教实践，探讨该教学方法的应用效果，现介绍如下。

一、PBL结合案例特色教学法介绍

随着医疗体制改革和临床药师制度逐步建立，培养一支能在治疗团队中发挥重要作用的临床药师队伍已迫在眉睫，而高质量的教学法对于培养具备医药综合素质的临床药师尤为重要。PBL结合案例特色教学法通过选取经典案例为教学内容提出相关问题，让学员带着问题查阅教科书和文献资料等，师生之间可通过沟通交流，分析案例中存在的用药问题，教师可以有针对性地组织学员进行讨论并加以正确引导，不断提高学生的专业水平与教学水平，达到教学相长的效果。

带教老师采用PBL结合案例特色教学法带教，挑选的案例具有代表性且与教材内容有机结合，兼顾理论知识的掌握与实践技能的培养，对于案例中存在的药学问题的设计要合理，要求各个问题间有较紧密的逻辑关系，知识点之间要紧密联系。具体步骤如下：带教老师从教学目的、教学要求出发，精心挑选典型案例，并围绕案例提出若干问题→学员根据问题复习该案例（查病史，药学问诊），然后根据案例及问题查阅相关文献资料→课堂小组讨论解决问题，对于在讨论中的错误和学生无法解决的问题由带教老师负责纠正或答疑 →带教老师归纳总结。这种教学法能明显活跃教学气氛，调动学生的积极性，更大程度地启发学员自主学习、探索问题的精神，更好地培养其发现问题、解决问题的临床思维和团队合作能力。

二、PBL结合案例特色教学法在内分泌科临床药学带教中的应用

（一）临床药学带教老师对典型病例的选取

糖尿病合并高血压是内分泌科常见的糖尿病并发症，糖尿病与血压异常相互协同可增加糖尿病患者的心血管并发症风险，因此对这部分人群进行降糖和降压管理非常重要。根据内科学的教学大纲要求，临床药学带教老师从教学目的、教学要求出发，在内分泌科现有住院患者中选取一例较典型的2型糖尿病合并高血压案例，疾病诊治过程有临床药师参与治疗，故予以教学，病例介绍如下：

患者男，47岁，体重指数 22 kg/m2，患者因“烦渴、多饮、多尿5余年加重伴胸闷2月余”于09-16入院。现病史：患者于5余年前无明显诱因出现口干，多饮，伴多尿，夜尿1-2次/晚，伴排泡沫尿，无恶心、呕吐、耳鸣、听力下降，伴有头晕、乏力等症状，来我院门诊体检化验血糖葡萄糖（GLU）14.44 mmol/L，考虑2型糖尿病，予口服降糖药（具体不详）治疗，间断服药，未规律服药及监测血糖。1年余前患者出现视物模糊症状，未重视，仍未规范治疗糖尿病。2月余前始口干、多饮症状加重，伴胸闷、间中气紧，遂来我院门诊就诊，查“随机血糖11.7 mmol/L”，予口服降糖药物治疗，曾自行停药，今至我院门诊就诊，测空腹血糖14.7 mmol/L，血糖控制欠佳，拟“2型糖尿病”收入院。入院诊断：1.2型糖尿病、糖尿病周围神经病变；2.高血压3级 很高危组；3.痛风性关节炎。既往史：有高血压3级 很高危组病史5年余，未规律服药及监测血压；有痛风性关节炎病史，曾至我院治疗过，近期无口服降尿酸等药物；对“甲硝唑”过敏，其余正常。

诊疗经过：入院后完善各项检查：09-16血糖：糖化血红蛋白（HbA1c%）：10.60%↑，空腹葡萄糖：GLU 13.01mmol/L↑；血脂：高密度脂蛋白（HDL-C）0.67mmol/L↓，甘油三酯（TG）3.01 mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.22 mmol/L，总胆固醇（TC）4.12 mmol/L；血清尿酸测定：UA 526umol/L↑。乳酸测定（LAC）：2.70mmol/L↑。09-17 胸部CT平扫：双肺CT平扫未见明显异常；双侧胸膜局部增厚；附见：拟脂肪肝；右肾结石。神经传导检查：左正中神经运动传导正常，波幅正常；右正中神经运动传导减慢，波幅降低；左尺神经、右尺神经运动传导减慢，波幅正常；左腓总神经、右腓总神经运动传导正常，波幅降低；左胫神经运动传导正常，波幅降低；右胫神经运动传导减慢，波幅降低；左腓肠神经、右腓浅神经感觉传导正常，波幅正常；左腓浅神经、右腓肠神经感觉传导减慢，波幅正常。其余未见明显异常。入院后予监测并调控血压和血糖、营养神经、降脂、降尿酸、止痛及对症治疗。出院诊断：1.2型糖尿病 1.1糖尿病性周围神经病变；2.高血压；3级 很高危组；3.高脂血症；4.脂肪肝；5.痛风性关节炎；6.右肾结石；7.高乳酸血症。

老师在课前将病例相关病史、用药史和辅助检查结果等整理成ppt发给学生，并围绕病例提出若干问题。学生们需要思考的问题有：1.糖尿病和高血压的诊断标准是什么；2.入院应该完善哪些检查；3.各种不同降糖药的特点和注意事项；4.该糖尿病患者降糖药物的选择；5.如何对该糖尿病患者进行用药教育。

（二）学生针对典型案例提出的问题进行分析

学生通过查病史、药学问诊等复习该病例，药学问诊时事先与患者及其家属进行充分沟通，问诊过程中要认真倾听并仔细记录。药学问诊的重点在于详细了解患者的病史和用药情况信息，包括是否按时用药、用法用量是否正确、药物治疗前后变化、是否出现不良反应等。通过药学问诊，学生们可以充分了解该患者的基本病情，能够评估患者的用药依从性和药物治疗方案的合理性等，然后根据病例及问题查阅与该疾病相关的文献资料，包括药品说明书、最新临床指南和专家共识等。学生应该全面了解糖尿病的流行病学、诊断和分型、各种类型糖尿病的特点以及辅助检查结果解读等，掌握各种不同类型降糖药物的临床应用原则、学会如何对患者进行个体化用药教育。此外，学生还需掌握糖尿病相关并发症的筛查，包括神经、眼、血管、肾脏等。学生们可将自主学习过程中遇到的问题反馈给老师，带教老师在课堂上组织学生进行讨论，并予以解答。

（三）学生进行讨论并归纳总结

老师组织学生们在课堂上针对典型病例提出的问题进行汇报讨论，学生们可以各抒己见，如果遇到困难可以先尝试同学之间讨论解决，可以通过课本教材、国内外文献、网络数据库等搜集相关资料寻找答案。对于在讨论中的错误和学生无法解决的问题由带教老师负责纠正或答疑。带教老师最后进行归纳总结，从头到尾梳理各项知识点，从而让学生加深对糖尿病的认识。老师在给予学生肯定的同时给予学生相关的学习建议，以利于学生在今后的学习中取得更大的进步。学生通过小组讨论学习，既掌握了糖尿病相关专业知识，又在共同学习过程中学会团结互助，在提高自身知识水平的同时提高自身的专业素养[7]。

（四）带教老师和学生课后进行双向评估

课程结束后以问卷调查的形式让学生和带教老师进行互相点评。老师根据每个学生在课堂讨论中的表现客观地做出评价，学生可以对PBL结合案例特色教学法的课程设计给出反馈意见。课后的调查结果显示，将PBL结合案例特色教学法应用在内分泌科临床药学带教中的教学方式获得了学生和带教老师的一致认可，是一种值得推广的教学模式。PBL结合案例特色教学法能明显活跃教学气氛，调动学生的积极性，更大程度地启发学生自主学习、探索问题的精神，更好地培养其发现问题、解决问题的临床思维和团队合作能力[8-10]。

三、结束语

如何顺利开展带教工作、提高学生学习兴趣、使学生真正进入临床药师角色是临床药学带教教师需要面对和解决的难题。我院临床药学带教工作目前仍以教师讲授、学生被动学习为主，这样培养出来的学生缺乏临床思维能力、指导合理用药能力、交流与团队协作能力，缺乏与患者及医护人员的沟通技能，不能利用书本中的理论知识解决临床实际用药问题。因此，临床药学带教的首要任务是提高学生解决临床实际用药问题的能力，使其适应新型药学服务模式，满足社会需求。

近年来，PBL结合案例特色教学法在临床医学教学研究中广泛应用，并且取得满意的效果。董丽娜[8]等人的研究结果表明 PBL结合案例特色教学法在肾病内科临床实习教学中的应用效果显著，可全面提高实习医师的临床综合能力，实习满意度高。张伟等人的[11]研究结果表明在中西医结合呼吸病学临床教学中运用PBL联合案例教学模式组的临床思维、实践操作成绩及对教学效果的满意度显著高于传统教学组，PBL结合案例特色教学法教学模式值得在中西医结合呼吸病临床教学中推广应用。乔兵兵等人的[12]研究结果表明在肿瘤外科学教学过程中综合选用以问题为基础的教学法和以病例为基础的教学法，其不仅可以锻炼学生的自学能力，而且可以使学生的临床思维和实践能力得到长足的进步，明显提高了临床教学质量。

PBL结合案例特色教学法将临床实际典型案例引入临床药学带教中，挑选的案例要具有代表性且与教材内容有机结合，兼顾理论知识的掌握与实践技能的培养。案例中存在的药学问题的设计要合理，要求各个问题间有较紧密的逻辑关系，知识点之间要紧密联系。这种PBL结合案例特色教学法的教学模式对临床带教老师提出了更高的要求，从对典型临床病例的选取、思考问题的设计、如何充分调动学生的学习积极性、对学生的问题负责纠正或答疑到课后进行归纳总结[13-14]都需要老师全程参与。所以要求带教教师既要具有扎实的专业基础，还要充分了解新的教学方法及与学生的沟通交流技巧。目前我院临床药学带教仍以传统的灌输式教学为主，PBL结合案例特色教学模式尚处于尝试阶段。内分泌科病人以中老年和慢性病患者为主，病种复杂，特别是糖尿病的并发症较多，涉及心脑血管、神经、眼睛、足部、肝肾和感染等方面。药师面对临床工作，如何找到工作切入点，有效地开展临床药学实践，是每一位临床药师关注的重点。因此，带教老师需要在临床药学带教中不断总结经验和不足，在提高自身专业水平的同时更好地发挥“引路人”的作用。