小儿遗尿症指南和专家共识质量评价

孙香娟，肖祥，吴宣諭，张丰华

小儿遗尿症（NE）是小儿常见病之一，以5岁以上儿童出现夜间尿床为主要临床表现，常导致儿童出现严重的心理压力，同时给家庭带来极大的负担［1-2］。AGREEⅡ（Appraisal of Guidelines Research and Evaluation Ⅱ） 和 RIGHT（Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare）是国际公认的评价指南方法学和报告质量的工具［3-4］。高质量的临床实践指南或专家共识是指导NE规范化管理的重要参考，然而目前尚无研究对国内外NE指南及专家共识质量进行规范性评价，现存指南的质量如何仍不得而知。鉴于此，本研究运用AGREEⅡ和RIGHT工具对2010年以来公开发布的NE指南的方法学和报告质量进行评价和系统性分析，旨在为未来NE指南的制定提供参考，以更好地提高指南的质量和报告规范性。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索以下数据库：中国知网，万方数据知识服务平台，维普网，中国生物医学文献数据库和PubMed，同时补充检索医脉通、世界卫生组织（World Health Organization，WHO）以及英国国家临床示范研究所（National Institute Health and Care Excellence，NICE）等数据库。临床实践指南具有明显的时效性，部分临床实践指南约1/5的推荐意见将在3年后失效，约50%的指南将在发布后的5.8年内过时［5］，因此本研究设置的检索时限为2010-01-01至2022-01-31。指南语种限制为中、英文。采用主题词与自由词结合的检索方式，并根据具体数据库进行适当调整，具体检索词包括：尿床，儿童遗尿症，遗尿，夜尿症，遗尿症，小儿遗尿症，小儿遗尿，青少年遗尿，指南，共识，规 范，Enuresis，Wetting，Incontinence，Bedwetting，children，young people，guideline，consensus，code，norm。

1.2 文献纳入与排除标准 纳入标准：（1）研究类型为公开发表的临床实践指南、共识、规范；（2）研究对象为小儿NE患者；（3）同一系列指南仅纳入最新发表的一版；（4）重复发表的指南仅纳入最早发表的一版。排除标准：（1）指南摘要；（2）解读版或翻译版指南；（3）指南草案、试行版和会议纪要；（4）技术规范；（5）指南语种非中、英文。

1.3 文献筛选及资料提取 由2名研究者独立进行文献筛选，剔除重复文献后阅读标题和摘要，排除明显不符合纳入标准的文献，对剩余文献进行全文阅读以确定最终纳入文献。由2名研究者独立进行资料提取，并在提取后进行交叉核对。基于AGREEⅡ和RIGHT工具各条目设计资料提取表，提取内容包括名称、发布机构/作者、发布年份、文献类型（指南/共识/规范）、遗尿类型、基金资助情况、利益冲突声明、更新报告等。

1.4 评价方法 由4名经系统培训且对评价工具各条目理解一致的研究者独立采用AGREEⅡ对纳入文献的方法学质量进行评价，AGREEⅡ评估系统包括6个领域23个主要条目，条目分值为1～7分，领域得分（报告率）计算公式：（实际得分-最小可能得分）/（最大可能得分-最小可能得分）×100%。根据指南/共识各领域得分将指南/共识推荐情况分为推荐（A级）、更新后推荐（B级）和不推荐（C级）3个等级，A级：6个领域得分均≥60%；B级：3个及以上领域得分≥30%，但有领域得分＜60%；C级：3个及以上领域得分＜30%［6］。由2名研究者独立采用RIGHT工具对指南和专家共识的报告质量进行评价，RIGHT含基本信息、背景、证据、推荐意见、评审和质量保证、资助与利益冲突声明和管理以及其他方面共7个领域35个条目，根据每个条目的报告情况，以完全报告（Y）、部分报告（P）、未报告（N）进行条目评价，Y表示条目相关信息均呈现，P表示仅部分条目相关信息呈现，N表示条目相关信息均未呈现。报告率计算方式：Y计2分，P计1分，N计0分，报告率=实际得分/最高可能得分×100%。

1.5 统计学方法 运用SPSS 21.0软件计算组内相关系数（ICC），进行一致性检验。ICC＜0.40时，一致性差；ICC为0.40～0.59时，一致性一般；ICC为0.60～0.74时，一致性较好；ICC＞0.75时，一致性较高。运用Excel 2019软件计算各条目得分、领域得分和报告率，计量资料中符合正态分布时以（±s）表示，组间比较采用成组t检验，不符合正态分布时以M（QR）表示。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果 共检索到相关文献507篇，经筛选最终纳入符合标准的指南和专家共识13篇［7-19］。文献筛选流程见图1。

2.2 纳入文献的一般特征 纳入的13篇文献中4篇为中文文献［7-8，15-16］，9 篇为英文文献［9-14，17-19］。最早的文献发布于2010年［14］，最新的发布于2020年［11］。其中 8篇为指南［7-14］，5篇为专家共识［15-19］。6篇仅适用于单症状性夜遗尿症（MNE）［7-9，12，15，17］，7篇文献同时适用于MNE和非单症状性夜遗尿症（NMNE）［10-11，13-14，16，18-19］。10 篇文献指出了对小儿NE 的定义［7-8，10-16，18］，3 篇文献未指明定义［9，17，19］。仅4篇文献报告了基金资助［8-9，16，17］，7篇报告了利益冲突［8-10，12，16-17，19］，4 篇文献报告了更新情况［8，11-12，14］。纳入文献的一般特征见表1。

表1 纳入文献的一般特征Table 1 General characteristics of included guidelines and consensuses on enuresis in children

图1 文献筛选流程 Figure 1 Flow chart of literature screening

2.3 指南/专家共识的推荐意见 纳入的13篇指南/专家共识中，9篇指南/专家共识形成了推荐意见［7-8，10，11，14，16-19］，共形成 185 条推荐意见，其中 44 条为小儿NE诊断及评估方面的推荐意见，140条为治疗方面的推荐意见，1条为关于小儿NE随访的推荐意见。140条治疗方面的推荐意见中，中医药有14条、西医有126条。

诊断方面，各指南/专家共识均认为详细的病史询问和体格检查是必要的。病史询问包括夜间遗尿、日间排尿、排便情况、心理、行为异常、饮水习惯以及家族史和诊治经过；体格检查的目的是排除器质性病变，检查项目包括血压、体质量、身高、外生殖器、腰骶椎和神经系统检查等。推荐的辅助检查包括血常规、血生化、尿液检查、泌尿系统超声、尿流率、尿动力学、骨盆平片以及腰骶部磁共振成像等。心理评估［7，13-14，16，18-19］和排尿日记也是评估遗尿的有效手段［7，9-13，15，19］。治疗方面，证据质量为Ⅰ/A级的遗尿报警器和去氨加压素被定为小儿 NE 的一线治疗手段［9-11，13-14，16-19］。此外，纳入的指南还推荐了行为疗法如调整作息、控制水的摄入、夜间唤醒、膀胱锻炼、反射训练等［7-8，10，15，17，19］，抗胆碱能药物［11，13，18-19］，三环类抗抑郁药物［11，13，18］，肉毒杆菌毒素［11，19］，以及替代疗法如针灸、中药等［8，12，18］。对于中医替代疗法，英文文献中未描述针灸、中药等中医疗法的证据质量等级，中华中医药学会发布的指南［8］中各类中药复方和中成药的推荐等级均为C级或D级。

2.4 方法学及报告质量评价结果

2.4.1 总体方法学及报告质量评价结果 纳入的13篇文献方法学质量方面，AGREEⅡ的6个领域，即范围和目的、参与人员、严谨性、清晰性、应用性和独立性的得分分别为（66.99%±16.73%）、（46.26%±21.56%），（34.42%±26.73%）、（60.36%±32.13%）、（39.82%±20.14%）、（45.35%±37.93%）。13篇文献中，8 篇［7-8，10-11，14，16-18］文献推荐等级为 B 级，5篇［9，12-13，15，19］文献推荐等级为 C 级，无 A 级文献。报告质量方面，RIGHT的7个领域，即基本信息、背景、证据、推荐意见、评审和质量保证、资助与利益冲突声明和管理和其他方面的报告率分别为（60.58%±12.19%）、（50.72%±20.18%）、（30.77%±26.88%）、（32.97%±27.53%）、25.00%（40.63%）、（25.96%±24.00%）、16.67%（33.33%），见表2。

2.4.2 方法学及报告质量对比评价结果 对8篇指南与5篇专家共识的AGREEⅡ和RIGHT工具评价结果进行对比分析，发现在AGREEⅡ工具的范围和目的领域，指南得分（74.83%±14.41%）高于专家共识得分（54.44%±11.83%），差异有统计学意义（t=2.440，P=0.033），指南和专家共识的AGREEⅡ其他领域得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。在RIGHT工具各领域，指南和专家共识得分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。各指南和专家共识的AGREEⅡ得分及RIGHT报告率详见表2。

表2 AGREEⅡ及RIGHT工具评价结果（%）Table 2 Quality of included guidelines and consensuses on enuresis in children evaluated using the AGREE Ⅱ and RIGHT checklists

2.5 一致性评价结果 AGREEⅡ工具各领域一致性评价ICC均大于0.750，一致性较高；RIGHT工具一致性评价ICC为0.736，一致性较好。

3 讨论

3.1 小儿NE指南/专家共识的基本情况 小儿NE的定义在各部指南/专家共识中有所差异，目前较为公认的是ICCS的定义：5岁以上儿童每周至少发生2次夜间睡眠时不自主漏尿症状且持续3月以上［20］。根据临床症状，通常将小儿NE分为MNE和NMNE［11］。前者是指患儿仅有夜间遗尿症状而日间无下尿路症状［15］，后者是指除夜间遗尿外，还有下尿路症状如日间遗尿等，且有膀胱功能障碍病史［21］。本研究纳入的13篇文献中，6篇仅适用于MNE，7篇同时适用于MNE和NMNE。纳入的13篇指南/专家共识中，9篇指南/专家共识共形成了185条推荐意见，其中诊断评估方面的推荐意见44条，治疗方面的推荐意见140条，随访推荐意见1条。受证据质量的影响，推荐意见的推荐强度也有所不同，本研究纳入的指南中仅巴西泌尿学学会儿科泌尿学委员会［18］发布的指南形成强烈推荐意见1条：对于原发性MNE的患儿使用遗尿报警器；2条推荐意见的证据质量为Ⅰ/A级：（1）遗尿报警器；（2）去氨加压素。可能原因是遗尿报警器属于非药物治疗，无明显不良反应及毒副作用，而去氨加压素作为药物疗法，虽然疗效可观，但容易引起一定的不良反应，如低钠血症和水中毒，且停药后可能出现复发情况［22-24］。对于其他推荐意见如抗胆碱能药物、三环类抗抑郁药以及替代疗法如中医中药、针灸等，虽然现有证据表明这些疗法具有一定的疗效，但迄今为止仍缺乏高质量临床证据，有待进一步研究。

3.2 小儿NE指南/专家共识方法学和报告质量有待提升，建议临床决策中优先参考高质量指南

3.2.1 小儿NE指南/专家共识总体方法学和报告质量有待提升 本次纳入的文献中，NICE于2010年发布的《遗尿症：儿童和青少年的临床管理》［14］的方法学和报告质量最好，其余文献的总体方法学和报告质量有待提升。方法学质量方面，纳入的13篇文献的AGREEⅡ量表的6个领域中，仅范围和目的及清晰性2个领域的得分＞50%，参与人员、严谨性、应用性得分和独立性得分均＜50%，尤其是严谨性和应用性2个领域得分＜40%。在参与人员方面，主要问题是对于成员在指南开发小组中的角色、成员的具体职务和单位的描述不足；仅中华中医药学会制定的《中医儿科临床诊疗指南·小儿遗尿症（修订）》明确表示收集了目标人群（患者、公众等）的观点和选择意愿［8］。在严谨性方面，主要问题是未清楚描述选择证据的标准、证据的强度和局限性以及指南更新的步骤。根据AGREEⅡ手册的要求，指南应清楚地提供检索时纳入和排除证据的标准，而13篇文献中仅欧洲泌尿外科学会/欧洲儿童泌尿外科学会［12］和NICE［14］发布的指南对此项描述较规范。在方法学部分叙述如何评估研究的偏倚风险方面，如使用Jadad量表和GRADE方法等，仅中华中医药学会［8］、WANG 等［14］和 NICE［17］发布的指南有叙述评估证据质量的方法。指南需要反映该领域的最新研究成果，因此需要定期对指南进行更新［25］，并在指南中叙述更新方法，而本次纳入的指南仅4篇［8，11-12，14］提到了关于指南更新的信息，而描述更新方法的仅有3篇［8，11，14］。在应用性方面，主要问题是未描述指南应用时的促进和阻碍因素以及推荐建议应用时潜在的相关资源，运用指南推荐意见时的促进和阻碍因素以及潜在的相关资源对于指南的应用和推广具有重要意义，而指南无法得到广泛的推广和传播，则失去了其生命力［5］。本次纳入的指南仅1篇［10］提到了指南应用时的促进和阻碍因素，因此，需要在指南中阐述应用及推广的潜在相关资源，以促进指南传播。独立性方面，仅1篇［8］指南提到“赞助单位的观点不影响指南的内容”，可能为指南的使用和推广带来潜在的影响。总体而言，目前小儿NE指南在方法学质量上仍有待提高，共性问题是参与人员、严谨性、应用性和独立性4个领域较差。对纳入的指南/专家共识推荐情况进行分级，发现13篇文献中有 8 篇［7-8，10-11，14，16-18］为“更新后推荐”，5 篇［9，12-13，15，19］为“不推荐”，无“推荐”指南/专家共识，说明在AGREEⅡ手册评价体系下，现存的小儿NE指南方法学质量仍需逐步改进。

报告质量方面，RIGHT各领域中仅基本信息和背景两个领域的报告率＞50%，其余5个领域的报告率均＜40%，其他领域＜20%。证据方面，主要是未清楚报告结局遴选和分类以及证据质量的评价和分级方法，这与AGREEⅡ中的描述选择证据的标准和证据的强度和局限性大致相同；推荐意见方面，主要是未清楚报告指南推荐意见形成过程中对目标人群的偏好与价值观、成本资源利用；评审和质量保证方面，要求指南发表前进行外部专家评审和质量控制，而纳入的指南中仅3篇［8，14，17］报告在发表前进行了专家评审，仅 2 篇［11，14］报告了质量控制；资助与利益冲突声明和管理方面，仅部分指南报告了资金来源与利益冲突，而对于条目“描述资助者在指南制定不同阶段中的作用，以及在推荐意见的传播和实施过程中的作用”以及“描述对利益冲突的评价和管理方法以及指南用户如何获取这些声明”的报告存在较大不足；在其他方面，主要是对条目“描述当前实践与研究证据之间的差异，和/或提供对未来研究的建议”和“描述指南制定过程的所有局限性（比如制定小组不是多学科团队，或未考虑患者的价值观和偏好）及其对推荐意见有效性可能产生的影响”的报告缺失。总体而言，小儿NE指南的报告质量仍有待提升，主要是证据、推荐意见、评审和质量保证、资助与利益冲突声明和管理、其他方面这5个领域较差。

3.2.2 建议临床决策中优先参考高质量指南 基于AGREEⅡ对8篇指南和5篇专家共识的方法学质量进行对比分析发现，指南在范围和目的、参与人员、严谨性和独立性4个领域的平均得分高于专家共识，在清晰性和应用性2个领域稍低于专家共识，在范围和目的领域有明显差异（P＜0.05），二者其他领域得分比较无明显差异。基于RIGHT对8篇指南和5篇专家共识的报告质量进行对比分析发现，指南与共识在基本信息、背景、证据、推荐意见、评审和质量保证、资助与利益冲突声明和管理、其他方面7个领域的报告率不具有统计学差异。分析其原因可能是本次纳入的文献数量过少，对结果造成了一定的偏移［26］。但出于以下2个原因，推荐在临床工作中优先参考高质量指南：（1）二者证据来源不同，指南是基于系统评价的证据形成的推荐意见［27］，而共识是按照一定程序综合考虑了有关各方的观点并且协调所有争议后形成的推荐意见［28］。相对于专家共识，指南以更加客观的系统评价作为证据来源，故其质量相对专家共识较高。（2）二者维度不同，专家共识的制定是指南形成必不可少的一个过程，在这个过程中专家对所有可获得的研究证据进行共同协商，进一步提高了指南的严谨性和可行性，确保了指南的高质量［29］。

3.3 我国亟须一部小儿NE社区/基层管理指南 本次纳入的13篇指南/专家共识中仅有5篇［7-8，15-17］为我国发布的小儿NE指南/专家共识，而其中中文文献仅有4篇［7-8，15-16］，这些指南的制定者主要是儿科、泌尿科、中医科的医师［7-8］。河南一项调查发现5岁儿童NE患病率高达11.83%，但我国儿科医师缺口较大［30-31］。此外，小儿NE的好发群体以社会经济地位低或在社会福利院中成长的儿童为主［16］，而这类群体的首诊医师往往是社区医师，这就要求社区医师要有足够的能力来实现小儿NE的初步诊断与治疗。然而对本次纳入的指南和专家共识的推荐意见进行分析发现，小儿NE的诊断难度较大，尤其是一些由隐性脊柱裂引起遗尿的患儿，往往需要借助磁共振成像等辅助手段方可明确诊断，这在基层社区医疗机构不易实现。我国的小儿NE规范管理研究起步较晚［15］，迄今为止还没有一部针对我国社区医师制定的小儿NE的指南或专家共识，而这在欧美国家却早已施行多年［9］。因此，制定一部适合我国国情、行之有效的小儿NE社区/基层临床实践指南或专家共识具有极大的意义，建议相关部门基于AGREEⅡ与RIGHT工具组织制定相关指南，进一步促进我国基层医疗体系的完善。

3.4 中医药治疗小儿NE证据质量有待提高，需制定更具针对性的指南 本次纳入的指南/共识中，有1篇［8］为中医药治疗小儿NE的临床实践指南，该指南提出小儿NE的中医辨证以下元虚寒证、肺脾气虚证、脾肾两虚证以及心肾不交证为主，治则以温补下元，固摄膀胱为主，根据不同证候，分别以桑螵蛸散合菟丝子散加减（下元虚寒证，推荐级别C级）、补中益气汤（肺脾气虚证，推荐级别D级）、六君子汤加减合缩泉丸（脾肾两虚证，推荐级别D级）以及交泰丸合导赤散加减（心肾不交证，推荐级别D级）为主进行治疗。中成药推荐五子衍宗丸（推荐级别D级）、缩泉丸（推荐级别D级）及醒脾养儿颗粒（推荐级别D级）。外治法推荐针刺（推荐级别C级）、艾灸（推荐级别C级）、推拿（推荐级别C级）、穴位贴敷（推荐级别D级）以及行为疗法〔包括膀胱锻炼和反射训练（推荐级别D级）〕。欧洲泌尿外科学会/欧洲儿童泌尿外科学会和巴西泌尿学学会儿科泌尿学委员会［12，18］发布的指南也将针刺作为推荐疗法，两者均未明确指出推荐等级及证据质量。本次纳入的1部中医药治疗小儿NE的指南虽有一定临床指导意义，但未能完全概括临床实际。如有学者从小儿肝常有余的生理特性提出遗尿以肝郁化热为主要病机，以提出清泻肝胆为主进行治疗［32］；有学者认为小儿NE除肺脾肾不足外，湿热内蕴也是常见证型之一［33］；有学者强调脑窍闭塞、肺失宣肃、肝气郁滞、湿热下注以及心肾不交在遗尿发生中的重要作用［34］；笔者通过多年临床实践，亦发现遗尿并非仅有肺脾肾不足，亦有风、热实邪为患［35］。故推荐进一步结合临床实践，制定更为完善或更具地方针对性的指南，以更好地满足不同地区的临床所需。

4 结论

本研究纳入的13篇指南/专家共识在方法学和报告质量上仍存在较大提升空间，二者质量无显著性差异，推荐在临床工作中优先遵循高质量指南。中医药治疗小儿NE确有疗效，但其证据质量及临床针对性有待提高，建议在未来研究中进一步提高中医药治疗小儿NE临床研究的证据质量，并尝试因地制宜，制订更具临床针对性的中医药诊疗小儿NE的指南。在儿科医师短缺的背景下，基层全科医师将面临更多的NE患儿，制定一部适合我国国情的行之有效的小儿NE基层管理指南应当提上日程。AGREEⅡ和RIGHT是国际公认的指南方法学和报告质量评价工具，建议未来制定指南或专家共识时进行参考，以进一步确保指南进而专家共识的严谨性和适用性。

作者贡献：孙香娟提出研究思路，设计研究方案，提出研究命题，负责文献方法学质量评价，负责论文起草、初步撰写与修改；肖祥负责文献检索与筛选、文献方法学及报告质量评价、统计学分析；吴宣諭负责文献检索与筛选、文献方法学及报告质量评价；张丰华负责最终版本修订，文献方法学及报告质量评价，对论文负责。

本文无利益冲突。