推拿手法治疗骨骼肌肉疼痛影响因素的质性研究

范希然，李多多，王双双，郭烨，于长禾

骨骼肌肉疾病是世界上常见的慢性病之一，其种类繁多，涵盖百余种，主要病因与炎性反应、自身免疫反应、感染、代谢紊乱、创伤、退行性病变等因素有关，临床症状表现为关节、骨骼、肌肉、软骨和其他结缔组织疼痛不适，甚至出现身体运动受限［1］。

骨骼肌肉疾病及其相关疼痛是世界上疾病负担的主要原因之一。《疾病负担研究》指出，2017年骨骼肌肉疾病的全球发病总人数达1.39亿，其中腰痛患者达6 490万，骨关节炎患者达960万［2］。中国进入老龄化社会，骨骼肌肉疾病通过影响身心健康和活动能力对健康老龄化构成重大威胁，给个人、家庭和政府带来了巨大的经济和医疗负担［3-4］。

推拿缓解骨骼肌肉疼痛具有显著效果。《医宗金鉴（下册）》“正骨心法要旨”篇指出：“按其经络，以通郁闭之气，摩其壅聚，以散痰结之肿，其患可愈”［5］，说明推拿具有活血化瘀、疏经通络、消肿止痛的功效。目前推拿手法治疗骨骼肌肉疼痛疗效的影响因素尚未开展系统研究，为进一步探究推拿手法治疗骨骼肌肉疼痛疗效的影响因素，本研究通过访谈经验丰富的推拿医师，归纳并总结推拿手法疗效的影响因素。经验丰富的推拿医师可提出更为专业且贴近临床实践的观念，为进一步研究及其阐释提供独特的视角。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2021年10月采用目的抽样法，使用滚雪球抽样策略，以北京市推拿学系的医师为访谈对象。纳入取得执业医师资格证且从事临床推拿工作5年及以上者，排除近2年未从事临床推拿工作者。

访谈人数按照资料“饱和”的原则确定，即通过访谈无法得出新的内容时认为样本饱和［6］。本研究获得北京中医药大学东直门医院医学研究伦理委员会审批（伦理审批编号：DZMYY-KY-2020-60）。

1.2 方法

1.2.1 访谈方法与数据收集 本研究采用半结构化访谈的方法，首先根据研究目的与课题组讨论后拟定访谈提纲：（1）单纯推拿手法干预骨骼肌肉疼痛效果如何？优势病种有哪些？（2）单纯推拿手法治疗疾病的影响因素有哪些？如何评判手法的优劣？（3）除诊疗方案外，还有哪些其他因素可以影响到本类疾病的疗效？

访谈时间根据医师门诊时间调整，访谈地点为每位医师所在医院的门诊休息室，确保访谈环境安静、安全，使受访者处于轻松状态。根据之前制定的访谈提纲对受访者进行深度访谈。访谈前应先进行自我介绍，并阐明本研究的目的，当受访者同意并签署知情同意书后开始访谈。访谈过程全程录音并记录，访谈时间20～30 min。

访谈过程中访谈者注意仔细聆听，并结合语境进一步询问受访者。当受访者对同一问题提出不同观念时应当深入询问，了解其缘由。访谈过程中还需仔细观察受访者肢体语言等非语言性资料。访谈录音转录为文字稿后需与受访者确认，以保证内容真实性。当访谈资料达到饱和时结束访谈。

1.2.2 分析方法和软件 完成访谈后及时将录音转为文字稿，将整理的初始文字稿导入质性分析软件NVivo 11，基于扎根理论进行程序化的三级编码［7-8］：（1）开放式编码，是编码体系中抽象层级最低的编码，研究者应该以一种“局外人”的心态将得到的文本资料按其原本样貌进行编码，不能加以过多的抽象概括。（2）主轴式编码，将开放编码得到的范畴间存在的相互关系和逻辑顺序归类并提炼，得到主范畴。（3）选择式编码，通过范畴系统的分析后选择一个能起到统领作用的“核心类属”。

2 结果

共对16例受访者进行有效访谈，访谈内容的三级编码结果如下。

2.1 开放式编码 将转录成文字的原始访谈资料进行拆解、重新组合、赋予概念，再经反复分析对比，形成21个范畴（表1），得到影响推拿手法治疗骨骼肌肉疼痛的直接因素。

表1 本研究访谈内容开放编码形成的类属Table 1 Generic genera formed by open coding

2.2 主轴式编码 对开放式编码得到的21个范畴，按照互相关系和逻辑顺序进行归类，最终得到“医务人员”“患者群体”“就诊环境”“地域差距”和“优势病种”5个主范畴，见表2。

表2 本研究访谈内容主轴编码形成的主范畴Table 2 The main category formed by the spindle code

2.3 选择式编码 通过整合与凝练基于现有命名的范畴中提炼出1个“核心范畴”。将推拿手法治疗骨骼肌肉疼痛的影响因素用“医务人员”“患者群体”“就诊环境”“地域差距”和“优势病种”5个主范畴概括，分析核心范畴和主范畴之间的相互关系，构建推拿手法治疗骨骼肌肉疼痛影响因素模型，见图1。其中既有人的内在因素，也有环境的外在因素，同时也存在疾病的致病因素。人的因素是主观能动因素，环境因素和疾病因素是重要基础因素。进一步抽象为推拿手法治疗骨骼肌肉疼痛影响因素树状模型，见图2。

图1 推拿手法治疗骨骼肌肉疼痛影响因素模型Figure 1 Tuina manipulation of musculoskeletal pain influencing factor model

图2 推拿手法治疗骨骼肌肉疼痛影响因素树状模型Figure 2 Tuina manipulation of musculoskeletal pain influencing factors tree-like model

3 讨论

本研究通过对在北京长期从事推拿临床工作的16位医师进行半结构化访谈，以扎根理论为指导借助质性分析软件NVivo 11进行三级编码，建立理论模型［9］。基于推拿手法治疗骨骼肌肉疼痛影响因素的树状模型可以看出疾病因素是患者就医的先天条件，可视作“土壤”，而环境因素可作为“树干”决定了疾病的发展趋势，而患方与医方可喻为“树枝”，根据不同的环境与土壤养分成长出不同的“树叶”，相互交叉缠绕的“树枝”之间则代表了影响疗效的因素为多重因素共同作用，“树叶”的营养状态类似于最终疗效成果。

3.1 医务人员在影响疗效相关环节发挥主导作用 医学的专业性决定了医务人员在疾病治疗中处于主导地位，医务人员能否提供准确的诊断，在准确的诊断之后能否制定恰当的诊疗方案，能否掌握推拿技术，在进行手法治疗时能否进行心理干预等均是影响最终疗效的关键因素。此外，有受访者提出“从招式上来讲，我们一定要搞明白，这是最不重要的”，认为“推拿流派”并非是影响疗效的重要因素，虽然不同的流派对于疾病的理解和手法操作顺序方面差异，但只要手法对症，疗效并不会出现显著的差异［10］。

3.2 患者群体需要积极配合治疗，纠正不良习惯 由于患者群体有不同的生活习惯、性格特点，对疾病有着不同看法，同时患者自身的受教育程度、患病的病程长短等均会影响患者对于疗效的期待和自身的情绪［11-12］。而患者本身的身体素质又是影响疗效的重要影响因素，老年人较年轻人恢复慢，有基础疾病如糖尿病的患者恢复速度较既往健康的人较慢，疗效也较差。此外患者的依从性是影响疗效的最关键的因素之一［13］，患者能否遵照医嘱接受足疗程的治疗，避免加重疾病的行为，以及能否坚持后期锻炼等均是影响最终疗效的重要因素。

3.3 环境因素对疗效的影响 环境因素体现在两个方面，一个是患者生活的地域差距，另一个是诊疗环境。患者所处地域的气候以及日常天气变化均可以通过影响疾病的发病程度来影响最终疗效。而诊疗环境由医患沟通和诊室环境组成，更高效的医患沟通、更舒适的诊室环境能让患者处于一个更为放松的情绪时，疗效会更好［14］。

3.4 推拿手法治疗特定骨骼肌肉疼痛时具有更好的疗效 疾病自身的特性也能影响到最终的疗效。推拿手法在治疗脊柱疼痛，如腰椎间盘突出、非神经根型颈椎病等疾病时具有极佳的疗效。此外对软组织疼痛、功能性疼痛、解剖结构位置异常性疼痛、非炎症性的疼痛、慢性继发性内脏疼痛等具有不错的效果［15］。

3.5 优势与不足 本研究对影响推拿手法治疗骨骼肌肉疼痛疗效的因素进行质性研究，编码及理论模型构建存在主观性和片面性，尚未通过德尔菲法完成意见反馈和收集进行理论性饱和检测，理论模型能否解释所有现象待进一步探究，后续可通过进一步实证检验则来证明这个假设。

总之，本研究阐明了推拿治疗骨骼肌肉疼痛的影响因素及其关系，建立并阐释了影响因素的树状模型，可以看出影响推拿手法治疗骨骼肌肉疼痛的因素是由人的内在因素、环境的外在因素和疾病的致病因素3方面组成，人为因素中的“医生方面”是影响推拿治疗骨骼肌肉疼痛疗效的主要因素。

基于研究可以发现“医生方面”中医师的诊断水平是影响最终疗效的主要因素，其次是诊疗方案的选择和手法技术的熟练度。提示准确的诊断和恰当的治疗方案以及具备治疗的技术是治疗中最为关键的因素。此外，患者是否具有一定的依从性也是影响最终疗效的重要因素，因此良好的医患交流是良性诊疗的基础。“环境”的外在因素提示医生进行诊疗时同时也要提高对患者身心的治疗，注意和患者沟通的方式以及诊疗的环境，不仅可以提高患者整体的满意度也可以从一定层面提升临床疗效。

从“疾病”致病因素可以看出推拿手法在治疗脊柱疼痛、软组织疼痛、功能性疼痛、解剖结构位置异常性疼痛、非炎症性的疼痛、慢性继发性内脏疼痛等有确切的疗效，也是推拿手法治疗的优势病种。

综上可以归纳出医务人员在影响推拿手法治疗骨骼肌肉疼痛疗效相关环节发挥主导作用，患方群体需要积极配合治疗，纠正不良习惯，而环境因素可从一定程度上影响疗效，此外推拿手法治疗特定骨骼肌肉疼痛时具有更好的疗效。

作者贡献：范希然负责前期文献检索，基于数据对结果进行分析与解释，及论文起草和最终版本修订；李多多提出研究思路，设计方案，提供方法学等技术支持；王双双、郭烨负责访谈大纲的制定，对患者进行访谈，并将语音资料转为文字资料，以及校对文字资料；于长禾是研究命题的主要提出和设计者，负责把控研究进程、研究对象的选取、纳排标准的制定。

本文无利益冲突。