剪切波弹性成像参数联合超声造影诊断甲状腺微小乳头状癌的效能▲

汪 金 常 新 谌 辉 周黎明 熊 鹃

[南京市溧水区人民医院(东南大学附属中大医院溧水分院)超声医学科，江苏省南京市 221002]

甲状腺微小乳头状癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)是最常见的甲状腺微小癌，常位于腺体内，具有病灶微小(最大直径≤10 mm)、发病隐匿的特点[1]。由于PTMC瘤体小、缺乏特异性声像图特征，术前常规超声检查的准确率不高，因此需要寻找更为准确的检测方法。目前临床上常通过超声造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)来评估病灶内微血管情况以鉴别甲状腺良恶性结节，但在发病早期甲状腺恶性结节的微血管发育不健全，此时采用CEUS进行鉴别诊断有一定难度[2]。剪切波弹性成像(shear wave elastography，SWE)技术为第三代弹性成像技术，可直接测量组织的杨氏模量值以定量评估组织硬度，杨氏模量值越高表明组织硬度越大，该方法在鉴别甲状腺良恶性结节中有重要价值[3]。但临床研究表明，不同组织的弹性系数可能存在重叠，采用SWE进行检测亦会发生漏诊、误诊等情况[4]。本研究尝试采用CEUS与SWE联合诊断PTMC，探讨二者联合检查对PTMC的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年10月至2021年4月在我院进行手术治疗且经病理证实存在微小甲状腺占位病变的124例患者作为研究对象。纳入标准：(1)既往无甲状腺手术史；(2)均为单侧单发病灶，并经病理诊断确诊；(3)手术治疗为初始治疗手段；(4)年龄>18岁；(5)术后病理结果完善；(6)术前均接受CEUS及SWE检查；(7)患者均知情同意。排除标准：(1)有CEUS检查禁忌者；(2)合并颈部或全身感染性疾病者；(3)心肺肝肾功能受损者；(4)妊娠期或哺乳期女性。其中男性33例、女性91例，年龄25～69(46.50±11.30)岁。根据病理检测结果，将良性结节者作为良性组(47例，其中桥本甲状腺炎8例，结节性甲状腺肿39例)，将恶性结节者(77例，均为PTMC)作为PTMC组。本研究经我院医学伦理委员会审批同意。

1.2 研究方法 所有检查均由有5年工作经验的同一影像科资深副主任医师规范完成，并且由具有5年工作经验的2名及以上甲状腺超声诊断专业主治医师进行数据分析。

1.2.1 CEUS检查：采用Resona 8型超声诊断仪(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)，选择CEUS模式进行检查，探头频率3～11 Hz。嘱患者在检查过程中避免说话、吞咽，以结节最大切面为最佳观察切面，维持探头不动，使聚焦点位于结节后方，取2 mL造影剂混悬液(由SonoVue造影剂冻干粉配置，购自Bracco公司)经肘静脉团注，并即刻注射5 mL生理盐水，于注射造影剂时开始计时，连续采集造影过程达峰时间(time to peak,TTP)、峰值强度(peak intensity,PI)及造影剂平均通过时间(mean transmit time,MTT)，储存图像。

1.2.2 SWE检查：采用Aixplorer型SWE诊断仪(Hologic Supersonic Imagine公司)进行检查，探头频率5～15 Hz。患者取平卧位，肩部抬高。尽量暴露颈前区，常规超声检查后切换到SWE模式，嘱患者屏气，选择甲状腺长轴切面获取剪切波弹性影像并储存；检测感兴趣区，即结节内最硬处，避开钙化、液化及伪像等区域，记录结节弹性模量最大值(Emax)、最小值(Emin)及平均值(Emean)，测量时避开液体无回声区及粗大钙化灶。测量3次取平均值。

1.3 统计学分析 采用SPSS 24.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验；采用受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线分析CEUS及SWE参数对PTMC的诊断价值，计算曲线下面积(area under the curve，AUC)；以病理结果为金标准，采用四格表法比较CEUS、SWE及二者联合诊断PTMC(其中一项检查提示PTMC即为联合诊断阳性)的特异性、敏感性、准确性。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组CEUS、SWE参数的比较 PTMC组TTP、Emax、Emin及Emean值长于或大于良性组，PI低于良性组(均P<0.05)，两组造影剂MTT差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组CEUS、SWE参数的比较(x±s)

2.2 CEUS和SWE参数对PTMC的诊断价值 ROC曲线显示，TTP、PI、Emax、Emin及Emean诊断PTMC的AUC分别为0.828、0.822、0.862、0.779、0.888，见图1、表2。

图1 CEUS、SWE参数诊断PTMC的ROC曲线

表2 CEUS和SWE参数对PTMC的诊断效能

2.3 CEUS、SWE及二者联合对PTMC的诊断价值 124例微小甲状腺占位病变的患者中，CEUS检查诊断为PTMC 76例，良性结节48例；SWE检查结果显示为PTMC 75例，良性结节49例；二者联合诊断为PTMC 77例，良性结节47例。CEUS诊断PTMC的敏感性、特异性、准确性分别为84.44%、76.60%、81.45%，SWE诊断PTMC的敏感性、特异性、准确性分别为88.31%、85.11%、90.67%，二者联合诊断PTMC的敏感性、特异性、准确性分别为91.49%、93.55%、94.80%。见表3和表4。

表3 CEUS、SWE及二者联合对甲状腺微小结节的诊断结果与术后病理结果比较

表4 CEUS、SWE及二者联合对PTMC的诊断效能

2.4 不同临床特征PTMC患者CEUS和SWE参数的比较 不同年龄、性别的PTMC患者TTP、PI、造影剂MTT、Emax、Emin、Emean差异均无统计学意义(均P>0.05)。临床分期为Ⅲ期、有钙化、肿瘤直径>5 mm的患者TTP、造影剂MTT、Emax、Emin、Emean均长于或大于临床分期为Ⅰ～Ⅱ期、无钙化、肿瘤直径≤5 mm的患者，PI低于Ⅰ～Ⅱ期、无钙化、肿瘤直径≤5 mm的患者。低分化、中分化、高分化患者的TTP和造影剂MTT均依次缩短，PI依次增强；与低分化患者比较，高分化患者的Emax、Emin、Emean均更小(均P<0.05)，中分化患者的Emin亦更小(均P<0.05)。见表5。

表5 不同临床特征PTMC患者CEUS和SWE参数的比较(x±s)

3 讨 论

甲状腺结节是临床上常见的甲状腺病变，4%～8%的成年人存在可触及的甲状腺结节，其病因包括肿瘤、自身免疫性疾病、甲状腺炎症等[5]。近年来，甲状腺癌患病率不断攀升，其中大多数为PTMC，该病早期无明显症状，起病隐匿，及时、准确地鉴别良恶性结节不仅有助于制订合理的治疗方案，避免过度治疗，还能够减少漏诊、误诊而导致的病情延误[6]。

CEUS、SWE技术为近年来新兴的影像学检测方法。CEUS通过提供病灶供养血管、血流分布等信息，以病灶内血流动力学变化情况鉴别病变性质，研究表明，CEUS可用于鉴别甲状腺结节良恶性，且在结节前后径≥0.66 cm时，准确度最高[7]。但CEUS存在对深部病灶无法清晰显示、可能受到操作者主观因素影响等不足[8]。SWE技术通过测量器官组织弹性、组织质地硬度来鉴别病变性质，具有操作简单、可重复性好等优势，但不同组织间弹性系数的重叠可导致鉴别困难，容易造成漏诊、误诊[9]。Duan等[10]研究发现，SWE的定量参数是诊断PTMC的独立影响因素，可在常规超声无法给出确定检查结果时提供有价值的指导。PTMC的血管特征复杂，具有大量侵袭性毛细血管从附近组织弥散的特点，该特点也表明了PTMC血流灌注的复杂性和多样性，单一诊断技术难以提供系统全面的诊断信息[11]。本研究结果显示，PTMC组TTP、Emax、Emin及Emean值均高于良性组，PI值低于良性组(均P<0.05)，两组MTT值比较差异无统计学意义(P>0.05)，与赵恒达等[12]报告结果相似，提示CEUS、SWE参数的变化对诊断PTMC有一定的帮助。ROC曲线分析显示，TTP、PI、Emax、Emin及Emean诊断PTMC的AUC分别为0.828、0.822、0.862、0.779、0.888，即CEUS、SWE参数对PTMC有一定的诊断价值，但存在敏感性较低或特异性较低的不足。进一步分析两种技术诊断效能，结果显示，CEUS诊断PTMC的敏感性、特异性、准确性分别为84.44%、76.60%、81.45%，SWE诊断PTMC的敏感性、特异性、准确性分别为88.31%、85.11%、87.10%，而二者联合诊断的敏感性、特异性、准确性分别为94.81%、91.49%、93.55%，提示二者联合诊断的效能较单一参数诊断有所提高。临床应用中，或许可考虑将CEUS和SWE检查联合用于诊断PTMC，以便早期发现PTMC，从而采取适当的干预措施。

临床上主要根据PTMC患者的临床病理特征制订治疗方案，如对于分化程度较低的患者，需考虑是否存在远处转移和细胞浸润等风险[13]。对于CEUS、SWE是否能够评价PTMC患者临床病理特征目前尚无定论。本研究结果显示，不同临床分期、分化程度、钙化情况及肿瘤直径患者的TTP、PI、MTT、Emax、Emin、Emean差异有统计学意义(P<0.05)。PTMC患者结节组织内可见乳头分支和纤维血管间质，砂粒体同心排列在间质内，质地较硬，表现为Emax、Emin、Emean较高[14]。对于临床分期高、分化程度低及直径较大的结节，其恶性程度较高，细胞增殖能力强，新生血管丰富且错乱，表现为TTP延长、PI降低[15]。以上结果表明，CEUS、SWE能在一定程度上评价PTMC的临床病理特征，或许可为临床治疗方案的选择提供指导。

综上所述，CEUS、SWE诊断PTMC的效能均较高，而二者联合应用时可获得更好的诊断效能，可为临床制订治疗方案提供指导。但本研究样本量较小，仍需进一步扩大样本量验证所得结果。