16G与18G活检针在超声引导下肝组织穿刺中的有效性与安全性比较

吴杰， 龚黎， 闻宝杰， 于鹏丽， 孔文韬

(1. 江苏大学鼓楼临床医学院，江苏 南京 210009； 2. 南京大学医学院附属鼓楼医院超声诊断科，江苏 南京 210009)

肝组织活检是急性和慢性肝病病因诊断的金标准[1]。尽管目前影像学、生物化学、血清学和病毒学的应用取得了进步，但肝活检仍然是评估肝脏疾病最有价值的检测方式[2]。它不仅具有诊断作用，而且还提供有关肝脏疾病严重程度和纤维化分期的信息，这些信息对于疾病预测与临床干预意义重大[3]。但肝穿刺活检在临床应用中仍然存在以下问题:它是一种侵入性操作，有并发症的可能，甚至存在死亡风险；样本的组织病理学检查存在观察和取样的偏差，影响其可靠性[4]。因此，在将穿刺风险降低的同时，如何获取充分的组织标本值得研究。本研究回顾性分析了410例慢性肝病患者的相关资料，旨在比较16G与18G活检针在超声引导下肝组织穿刺检查中的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2019年1月至2021年11月于我院行肝组织穿刺活检患者410例的临床与病理资料，所有患者均因肝功能异常需行超声引导下肝组织穿刺活检明确诊断。根据活检针直径大小分为16G组和18G组，穿刺时患者随机分入16G组和18G组。排除有穿刺禁忌证患者。其中16G组共187例，包括男105例，女82例，年龄14～79岁，平均(43.0±13.0)岁;18G组共223例，包括男117例，女106例，年龄13～78岁，平均(43.0±12.6)岁。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器 采用IU 22(美国Philips公司)或LOGIQ E9(英国GE公司)彩色多普勒超声仪，2～5 MHz凸阵探头;采用Tru-Cut自动活检针(意大利Gallini公司)，击发深度2.2 cm。18G活检针外径为1.2 mm，16G活检针外径为1.6 mm。

1.2.2 穿刺方法 所有肝脏活检由两位经验丰富的医师进行。活检前，先回顾临床病史和实验室检查(血小板计数、凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间等)，以确定活检适应证和凝血状况。患者取仰卧位或左侧卧位，常规消毒铺巾，2%利多卡因5 mL局部麻醉，在超声引导下使用16G或18G活检针对肝脏穿刺取材，穿刺路径注意避开大血管和重要器官，取出标本用甲醛固定后送病理检查。肉眼观察取出的组织是否完整。患者术后常规心电监护，卧床休息6～8 h，禁食4 h。

1.3 观察指标

观察记录标本数量、取材长度、汇管区个数以及术后出血、血肿等并发症等指标。

肝组织穿刺活检成功判断标准：样本充分性根据皇家病理学家学会(RCPath)指南的充分性要求[5]，即肝活检标本长度需>10 mm，在此基础上对汇管区数量进行评估，① 取材良好: 汇管区数目≥11个；② 取材合格:11个>汇管区数目≥6个;③ 取材不足:汇管区数目<6个。

慢性乙型肝炎诊断符合慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)的标准[6];肝组织炎症活动度(G0～G4)和肝纤维化程度(S0～S4)评分标准参照2000年修订的《病毒性肝炎防治方案》中的病理学诊断标准[7];肝组织脂肪化程度(F0～F4)评分标准按照中华医学会肝脏病学会脂肪肝和酒精性肝病学组修订的非酒精性脂肪性肝病诊断标准[8]。

按照严重程度，将肝组织穿刺并发症分为轻度和重度并发症。轻度并发症多能自愈，常见的有少量出血、小血肿等；重度并发症主要指需要临床采取治疗措施方可治愈的严重出血、血肿、感染等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 穿刺成功率与并发症情况

总计纳入研究410例，所穿刺肝组织均获得明确病理诊断及病理学分级与分期。全组无穿刺死亡病例，其中16G组穿刺后出血2例(1.07%)，18G组穿刺后出血1例(0.45%)，差异无统计学意义(χ2=0.54，P>0.05)。

2.2 标本病理分析

410例患者中，病理诊断包括乙型肝炎248例，丙型肝炎2例，药物性肝损伤70例，自身免疫性肝炎23例，慢性肝损伤25例，脂肪肝18例，肝硬化4例，原发性胆管炎10例，急性肝损伤2例，肝豆状核变性1例，肝门静脉海绵状变性1例，噬血细胞综合征1例，血友病1例，遗传代谢性肝病1例，肝小静脉闭塞治疗后改变1例，肝EB病毒感染1例，肝组织肉芽肿性炎1例。病理学分级与分期见表1。16G组和18G组平均穿刺长度、平均汇管区数目和取材良好及合格率比较，差异均无统计学意义，见表2。

表1 肝组织病理学分级与分期

表2 两组肝组织穿刺活检标本质量分析

3 讨论

关于肝脏活检标本质量，目前仍有很多争论。有研究建议肝活检的病理标本长度应在10～25 mm，这对病理学诊断和分期都具有临床参考价值[9-10]；研究表明，≤10个汇管区的肝组织活检会导致病理上低估慢性病毒性肝炎纤维化阶段和炎症等级的严重程度[11-12]。RCPath发布的指南也包含了与肝组织活检准确分析相关的最低充分性要求，至少要有10 mm长并包含6个汇管区[5];其他研究也表明汇管区数目应超过6个[13]。

研究者试图用科学的方法研究活检样本充分性问题。Bedossa等[14]利用图像分析得出的结论是，纤维化量的相对变异性随着标本长度的增加而减小。Colloredo等[15]发现肝脏活检的病理评估面积越少，坏死性炎症和纤维化的评分就会显著降低；这是由于穿刺的肝组织所含汇管区数目过少，导致疾病的严重性和纤维化的阶段被低估。这些研究的普遍共识是，肝活检体积越小且汇管区数目越少，病理解释疾病分期的准确性就越低。RCPath试图将充分性标准标准化，RCPath指南认为，使用16G活检针可以显著延长完整的肝组织活检条长度，增加汇管区数目，与18G活检针相比，其活检组织充分率显著提高[5]。Hall等[16]的研究结论与RCPath指南相一致;而Palmer等[17]却认为16G与18G活检针在获得汇管区数目上并没有统计学差异，即认为18G活检针同样可以保证肝组织穿刺样本的充分性，且由于18G活检针更细，可以减少由于肝组织穿刺而带来的并发症。肝组织活检的病理质量及穿刺并发症是评价肝组织穿刺活检的重要指标。本研究结果表明16G与18G活检针获得的平均穿刺长度、平均汇管区数目差异均无统计学意义；16G组病理样本充分性为82.4%，18G组病理样本充分性为75.3%，两组差异亦无统计学意义。结果表明使用更细的18G活检针仍然可以获得符合病理学诊断需求的肝组织活检标本长度(≥10 mm)及汇管区数目(≥6个)。

文献表明肝活检的重度并发症发生率较低[10]，为0.22%～0.75%。本研究中，两种活检针穿刺均未出现重度并发症，轻度并发症(穿刺后出血)发生率相似，16G组为1.07%，18G组为0.45%，差异并无统计学意义。更粗的16G活检针没有增加轻度并发症的发生率，可能与本研究病例数较少、患者的临床情况较好、操作人员的专业知识和操作方法娴熟有关。

本研究存在一定的局限性。首先，这是一项回顾性的单中心研究，对于纳入研究的患者可能存在选择偏倚;其次，研究结果可能受到两组受试者的非随机化以及操作者之前使用两种设备、两种活检针的经验和舒适度的影响。因此，还需要进一步的研究和随机试验来评估18G活检针与16G活检针在肝组织穿刺活检病理样本充分性及穿刺并发症上的差异。

综上所述，本研究结果显示使用18G活检针与16G活检针活检都可以获得足够长度的肝组织及足够数量的汇管区数目。在临床操作中，可以应用更细的18G穿刺活检针来获取肝组织标本，以降低穿刺并发症发生率。