综合护理干预对住院患者失禁性皮炎预防效果的meta分析*

李咏妮，周艳辉，欧玉兰△，李 增，陈 琼，李 敏

(1.南华大学护理学院，湖南 衡阳 421001；2.南华大学附属第一医院护理部，湖南 衡阳 421001；3.南华大学附属第一医院ICU，湖南 衡阳 421001；4.南华大学附属第一医院泌尿外科，湖南 衡阳 421001)

失禁性皮炎(incontinence-associated dermatitis，IAD)是由于皮肤长期与尿液(或)粪便接触所引起的皮肤损伤。IAD主要好发于生殖器、肛周、下腹部等部位[1]。临床表现包括皮肤红斑和肿胀，严重者皮肤破裂，甚至发生感染[2]。IAD的发生会引起患者疼痛和不适，降低患者生活质量，最终可能导致其失去独立性[3]。IAD的患病率在5.2%～50.0%[4-8]，而发病率在3.4%～25.0%[9-12]。IAD不仅是压力性损伤发生的重要因素，同时增加患者发生导尿管相关性尿路感染等并发症的风险，延长患者的住院时间，增加患者经济负担。在这种情况下，如何降低IAD发病率是卫生保健专业人员面临的挑战。而科学合理的预防措施能有效降低IAD的发生率，提高患者的生活质量。IAD相关综合护理干预是根据患者的具体情况在常规护理的基础上，按照规范化的护理流程有针对性地对患者进行基础护理、失禁护理、健康教育、心理评估等多方面的护理干预，从多方面促进患者康复。本研究旨在通过收集国内外综合护理干预相关现有资料，为临床护理人员针对性预防和管理IAD提供循证依据。

1 资料与方法

1.1文献检索策略 通过主题词+自由词(关键词)的方式计算机检索PubMed、Embase、the Cochrane Library、Web of Science、中国生物医学文献数据库(CMB)、万方数据库、中国知网数据库(CNKI)、维普期刊数据库(VIP)等数据库中IAD与综合护理干预的相关研究。中文检索词：“护理干预”“失禁性皮炎/失禁相关性皮炎/尿布疹/会阴部皮炎”。英文检索词：“nursing/nursing intervention”“IAD/Incontinence-associated dermatitis/Diaper rash/Perineal dermatitis”。检索时限为从建库至2021年12月31日,语种包括中文和英文。未公开出版、发行的文献不予纳入。

1.2文献纳入与排除标准

1.2.1纳入标准 随机对照试验(RCT)，患者年龄大于18周岁，入院时间大于24 h，出现失禁大于24 h。病种及病情不限。干预组：综合护理干预；观察组在对照组实施的常规护理中增加综合护理干预，包括加强基础护理、失禁护理、饮食护理、心理护理、健康教育、适当的行为干预等。

1.2.2排除标准 重复收录的文献，无法获取全文的文献，相关试验结果不严谨的文献，综述、评述、个案报道、专家意见等，结局指标不明确的文献。

1.2.3文献资料提取 由2名研究人员，严格按照纳入和排除标准筛选文献独立进行文献筛选。若出现分歧，则通过双方先行讨论，若仍未统一意见则由第3位研究人员协助直至达成共识。资料提取内容：基本资料，包括标题、第1作者、发表时间、作者单位等；研究对象的基本特征，包括病例数量、年龄、性别等；具体干预措施；测量指标。

1.3文献质量评价 文献质量评价由2名接受过循证相关内容培训的研究人员，采用Cochrane系统评价手册5.3.0对纳入的文献进行质量评价。包括：随机分配方法、随机分配方案的隐藏、是否采用盲法、结局指标数据的完整性、是否选择性报告结果、有无其他偏倚来源。文献评价结果分为3个选项:偏倚低风险、偏倚高风险、风险情况不清楚。文献质量分为3个等级，A级：完全满足以上评价标准；B级：部分满足以上评价标准；C级：完全不满足以上评价标准。

1.4统计学处理 使用软件RevMan5.3进行资料分析，计数资料采用相对危险度(relative risk，RR)或比值比(odds ratio，OR)，连续变量采用均数差(mean difference，MD)表示，各效应量均以95%可信区间(confidential intervals，CI)表示。需分析纳入研究异质性，若P≥0.1，I2<50%时，认为各研究结果间不存在异质性，则选用固定效应模型进行Meta分析；若P<0.1，I2≥50%时认为各研究结果间存在异质性。分析异质性来源，当各亚组间差异无统计学意义时，采用随机效应模型进行分析。

2 结 果

2.1文献检索成果 初步检索文献354篇，去重后获得文献255篇。阅读文题和摘要后，进一步阅读全文，排除研究对象、干预措施和研究结果不符合纳入标准的文献，最终纳入文献10篇，全部为中文文献，文献检索流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程

2.2纳入研究的基本特征 本文共纳入10项研究[13-22]合计1 248例患者，其中试验组628例，对照组620例患者。结局指标包含：IAD发生率、IAD严重程度以及护理满意度，见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3纳入研究的质量评价 纳入的文献中有3篇[14,18-19]采用随机数字表法进行分析，1篇[22]采用随机数字法分析，其余研究未提供随机方法、盲法及分配隐藏的相关信息。纳入文献均无随访及失访，且10篇文献结果选择性报道均显示低风险，不清楚是否存在其他偏倚，纳入文献质量为B级。

2.4Meta分析结果

2.4.1IAD发生率 纳入的10项研究[13-22]均报道了IAD发生率，共涉及1 248例患者，其中试验组628例，对照组620例。研究结果间无异质性(P=0.84，I2=0%)，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，综合护理干预能有效降低IAD的发生率，差异有统计学意义(RR=0.45，95%CI：0.36～0.55，P<0.000 01)。

2.4.2IAD严重程度 纳入的2项研究[13-14]报道了IAD发生的严重程度，共涉及250例患者，其中试验组125例，对照组125例。研究结果间存在异质性(P<0.01，I2=99%)，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，试验组降低IAD严重程度较对照组的效果无明显差异，差异无统计学意义(MD=-4.51，95%CI：-10.14～1.11，P=0.12)。

2.4.3护理满意度 纳入的3项研究[14，16-17]报道了护理干预后患者对护理人员护理满意度的分析。研究结果间无统计学异质性(P=0.74，I2=0%)，故采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，试验组的护理满意度较对照组好，差异有统计学意义(OR=3.79，95%CI：2.19～6.56，P<0.000 01)。

2.5敏感性分析 逐项剔除纳入研究分别进行敏感性分析发现，IAD发生率及护理满意度这两项指标结果无本质改变。由于以IAD严重程度为结局指标的文献数量过少，故无敏感性分析的必要。因此，综合护理干预对IAD患者严重程度的影响尚有待于进一步验证。

2.6发表偏倚分析 根据综合护理干预对IAD发生率的影响研究绘制漏斗图，见图2。目测图形原点不对称，可能存在发表偏倚。

图2 IAD严重程度的漏斗图

3 讨 论

据报道，发生IAD的多数为病情较重的住院患者[23]，且本Meta分析纳入的研究大部分也是围绕ICU患者。可能原因为此类患者其危重疾病的性质往往决定了患者可能需要接受多种抗菌药物治疗和侵入性操作，而这些原因都可能导致患者失禁[24]，且肠内营养的实施使患者肠道功能异常发生率大大增高，从而出现腹泻、水样便等。患者的皮肤长时间处于潮湿环境中极易导致IAD的发生，原因为潮湿的皮肤更容易受到氨和微生物定植等刺激性物质的影响[25-26]。此外，IAD发生后患者出现皮肤感染、压疮等并发症的概率也明显增加[27]。2015年的全球专家共识[28]强调IAD预防优先于治疗，因此采用系统性的预防护理措施，可以防患于未然，及时有效控制患者的病情发展。并且GRAY等[29]的研究表示，预防和管理IAD的两个关键干预措施是控制失禁和实施皮肤护理。也有越来越多的证据表明，在重症住院患者中保持皮肤完整性是复杂的、多因素的，并且受益于多层面的护理方法。而综合护理干预按照规范化的护理流程对患者进行基础护理、失禁护理、健康教育、心理评估等多方面的护理干预，可以为住院患者提供多方位的IAD预防护理措施。

本研究采用Meta分析评价住院患者应用综合护理干预预防失禁性皮炎的效果，纳入的10项研究结果表明，综合护理干预在降低IAD发生率的效果上优于常规护理方法。本Meta分析提示护理人员在临床的工作中应主动对患者行IAD风险评估，在常规护理的基础上添加对皮肤的清洁、恢复和屏障保护相关措施，以此达到预防IAD的最佳效果。有3项研究结果显示，综合护理干预对于提升失禁患者对护理工作的满意度方面有明显效果，这可能由于患者与护理人员的良性沟通增多，患者因大小便失禁，易出现较重的心理负担，羞于面对与开口，护理人员积极的开通与疏导有助于改善失禁患者治疗的依从性和面对疾病及并发症的焦虑抑郁情绪。需重点关注的是，纳入的两个研究报道了综合护理干预对IAD发生严重程度的影响，但研究间存在异质性且综合护理干预降低IAD严重程度较常规护理的效果无明显差异。可能原因有，IAD的发生与发展与患者年龄、皮肤情况及是否患糖尿病等基础疾病有关，以上因素均可能影响个体对粪便和(或)尿液及其他有害物质产生的反应，并且不同医院采用的清洁用物和皮肤护理用物有所不同，两个研究纳入的对象年龄也存在差异，因此还需多中心大样本的随机对照试验完善分析。

本研究存在一定的局限性：(1)只检索到了公开发表的中文文献，纳入的研究仅限于中国一些三级医院的患者；(2)纳入文献数量较少，质量偏低，其科学性存在争议；(3)纳入研究的样本特征不同，如患者的个体体质、基础疾病、IAD部位的不同可能导致结果异质性增加；(4)纳入研究的综合护理干预措施由于研究所在医院的不同而存在差异，可能导致结果异质性增加。未来还可以将其他级别医院的患者皮肤状况特征纳入研究，以获得更多的数据和更深入的见解。同时可以进一步细化综合护理干预措施，如：区分不同的护理用品、添加患者疼痛报告等，使研究结果更具科学性。