1 357例宫颈上皮内瘤变临床特征及阴道镜图像的诊断意义

陈 苗，高 丽，张 婷，王俊侠，陈芳珍，张忠明，朱克修，安瑞芳

(西安交通大学第一附属医院妇产科，陕西 西安 710061)

宫颈癌发病率和死亡率均居全球第四位，严重威胁妇女健康。宫颈癌是宫颈上皮内瘤变经过数年甚至数十年发展而来。因此，尽早发现宫颈上皮内瘤变至关重要，尤其提高诊断高级别上皮内瘤变的准确性，可显著降低宫颈癌的发生率和病死率。本文通过对阴道镜下宫颈活检病理诊断为宫颈上皮内瘤变的1 357例病例进行分析，探讨宫颈上皮内瘤变的临床及阴道镜图像特征，以提高诊断高级别宫颈上皮内瘤变的准确性。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2016年9月至2019年11月于西安交通大学第一附属医院妇科门诊行阴道镜下宫颈活检病理诊断为宫颈上皮内瘤变的1 357例患者为研究对象。纳入标准：阴道镜下宫颈活检病理诊断为宫颈上皮内瘤变；所有研究对象均知情同意自愿参与研究。排除标准：存在子宫切除史、阴道病变或宫颈病变治疗史；临床资料不完整。宫颈鳞状上皮内瘤变分为低级别宫颈上皮内瘤变(low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)和高级别宫颈上皮内瘤变(high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)。其中LSIL组共786例，年龄(42.09±10.84)岁，孕次(2.77±1.64)次，产次(1.41±0.91)次。HSIL组共571例，年龄(44.36±11.08)岁，孕次(2.99±1.55)次，产次(1.61±1.02)次。

1.2研究方法

本研究设计为回顾性病例对照研究，收集记录所有研究对象的临床资料，主要包括年龄、孕次、产次、人乳头瘤病毒(human papilloma virus，HPV)、薄层液基细胞学检查(thinprep cytologic test，TCT)、接触性出血、症状、宫颈外观、阴道镜图像特征和活检结果。其中TCT结果包括如下：未见上皮内病变细胞或恶性细胞(negative for intraepithelial lesion or malignancy，NILM)；不能明确意义的非典型鳞状上皮细胞(atypical squamous cells of undetermined significance，ASCUS)、非典型鳞状细胞不排除高度鳞状上皮内病变(atypical squamous cells cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion，ASC-H)、LSIL、HSIL。

1.3统计学方法

2结果

2.1宫颈上皮内瘤变年龄分布

26岁以前HSIL与LSIL发病率均处于较低水平，26岁及以上年龄组发病率迅速上升，46岁以后发病率又逐渐下降，见图1。其中年龄≥46岁时，HSIL发病率高于LSIL，差异有统计学意义(χ2=10.87，P<0.05)，见表1。

图1 宫颈上皮内瘤变年龄分布图

表1 宫颈上皮内瘤变发病率与年龄关系[n(%)]

2.2宫颈上皮内瘤变临床特征

HSIL组孕次、产次、TCT异常、接触性出血、宫颈增生比例均高于LSIL组，差异有统计学意义(χ2/t值介于2.50～15.96之间，P<0.05)；HSIL组最常见的HPV感染型别为HPV16型，占51.4%，HSIL组HPV16型阳性比例高于LSIL组，HPV18型阳性及其他高危阳性比例均低于LSIL组，差异有统计学意义(χ2值分别为60.65、6.67、27.73，P<0.05)，见表2。

表2 宫颈上皮内瘤变临床特征

2.3宫颈上皮内瘤变阴道镜图像特征

HSIL组出现厚醋白者及异常血管比例均高于LSIL组，差异有统计学意义(χ2值分别为329.67、32.31，P<0.05)；两组碘试验比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。HSIL组中醋酸试验阴性者85例(14.9%)，LSIL组阴性者137例(17.4%)，两组醋酸试验阴性者的年龄≥50岁、接触性出血比例均较高，差异有统计学意义(χ2值介于7.79～28.52之间，P<0.05)，见表4。

表3 宫颈上皮内瘤变阴道镜图像特征[n(%)]

表4 宫颈上皮内瘤变阴道镜图像特点(按醋酸试验结果分层分析)

2.4年龄≥50岁女性宫颈上皮内瘤变发生的影响因素

年龄≥50岁女性中，HSIL组接触性出血、宫颈增生、HPV16阳性比例均高于LSIL组，差异具有统计学意义(χ2值介于8.18～18.15之间，P<0.05)，见表5。

表5 年龄≥50岁女性宫颈上皮内瘤变影响因素

3讨论

3.1宫颈上皮内瘤变临床特征

在全球范围，宫颈癌发病率和死亡率均居全球第四位。然而，在发展中国家，宫颈癌是妇女中第二常见的癌症类型，约85%的宫颈癌病例发生在发展中国家[1]。宫颈癌是由高危型HPV持续感染，进而发展到宫颈上皮内瘤变，再经过数年甚至数十年的时间进一步发展为宫颈浸润癌。宫颈上皮内瘤变在发展为浸润癌之前呈双向发展，可进展、持续，也可逆转。低级别宫颈上皮内瘤变大部分可自然消退，约有10%的病变会进展为高级别宫颈上皮内瘤变。高级别宫颈上皮内瘤变若不干预，10年内约有20%的病变进展为宫颈浸润癌。因此，在临床中提高诊断高级别宫颈上皮内瘤变的准确性，可以显著降低宫颈癌发病率，在保护女性生命健康中具有重要意义。

本研究显示，HSIL与LSIL发病率于26岁以前均处于较低水平，26岁及以上年龄组发病率迅速上升，46岁以后发病率又逐渐下降。考虑可能原因为26～45岁女性性生活频繁，导致宫颈上皮内瘤变发生率较高。年龄≥46岁时，发生HSIL者明显高于LSIL。主要由于患者的抵抗力下降，更容易出现宫颈上皮内瘤变的进一步发展，从而增加HSIL的发生率。本次研究中，无明显临床症状者82.4%，白带异常1.8%，接触性出血15.8%，宫颈增生11.1%，宫颈光滑60.4%。说明宫颈上皮内瘤变临床上多无症状或症状不典型，不足以让患者发现。值得注意的是，宫颈外观光滑者也有发生宫颈上皮内瘤病变的风险，不能仅仅通过肉眼检查判断是否发生宫颈上皮内瘤变，需要结合细胞学及HPV检测进行筛查。在许多国家和地区，利用宫颈细胞学筛查宫颈癌已大大降低了这种疾病的发病率，细胞学检测发现高级别宫颈上皮内瘤变的特异度较高[2]。本次研究中，宫颈上皮内瘤变者出现细胞学异常者50.5%，且HSIL组TCT异常者显著多于LSIL组，与上述研究结果一致[2]。

3.2宫颈上皮内瘤变与HPV关系

HPV是全球最常见的生殖道病毒感染，约95%～99%的宫颈癌与生殖道高危型HPV有关[3]。高危型HPV持续感染是宫颈癌及宫颈上皮内瘤变的主要原因。值得注意的是，HPV16型和18型导致了全世界70%～75%的宫颈癌和40%～60%的宫颈上皮内瘤变[4-5]。高级别宫颈上皮内瘤变中HPV16被发现是最常见型别[6]。研究显示，HPV检测比细胞学检测能更早、更准确的检测出高级别宫颈上皮内瘤变和宫颈癌，高危HPV感染的检测对高级别宫颈上皮内瘤变的敏感性比细胞学高约23%～43%[7]。因此，基于HPV的筛查可以预防更多的宫颈癌。近年来，多个国家已实施或计划实施将单独人乳头瘤病毒测试作为宫颈癌筛查的方法[8]。本次研究HSIL组中HPV16阳性最常见，占51.4%，与既往研究一致[6]。

3.3宫颈上皮内瘤变阴道镜图像

阴道镜借助5%醋酸和Lugol′s碘液可以发现肉眼难以发现的宫颈病变。应用5%醋酸可与宫颈病变区域异常细胞的细胞核发生反应，使核蛋白发生可逆性沉淀反应而产生醋酸增白，通过对图像颜色、构型、边界、血管等特征进行观察分析，可发现肉眼看不见的宫颈上皮内瘤变[9]。此外醋白上皮的厚薄程度与宫颈病变的严重程度成正相关。本研究显示HSIL组中出现厚醋白者明显多于LSIL组，进一步说明阴道镜下呈现的醋白图像越厚，宫颈上皮内瘤变级别越高。Lugol′s碘液显示细胞浆糖原多的细胞，正常情况下柱状上皮、不成熟化生上皮碘试验不着色，因此碘试验具有非特异改变[9]。本研究中HSIL组与LSIL组碘试验比较差异无统计学意义。另外，本研究发现年龄、阴道出血及异常白带影响阴道镜对宫颈上皮内瘤变的诊断。年龄≥50岁者，阴道镜图像不典型，因为围绝经期宫颈上皮变薄，基质血管减少导致上皮透光性能升高，醋酸白试验不明显，容易出现对病变的低估[10]。研究表明阴道镜对宫颈上皮内瘤变的诊断正确率随着年龄的增加而降低，围绝经期妇女宫颈上皮内瘤变的诊断准确性下降主要由于体内雌性激素水平较低，宫颈磷柱交界退缩至宫颈管内，阴道镜下不易暴露观察宫颈病变区[11]。同时，体内雌激素水平低下、粘膜萎缩，检查时易致粘膜擦伤、出血，影响阴道镜结果的判读。因此在行阴道镜检查的过程中，应结合病史综合评估，若有接触性出血史、宫颈外观增生不平、HPV16型阳性者，即使阴道镜图像不典型，可于宫颈出血面取组织进行活检，必要时可行四象限取材、宫颈管搔刮术，以提高对宫颈上皮内瘤变的检出率。

综上所述，宫颈上皮内瘤变无典型临床症状，年龄≥46岁者高级别宫颈上皮内瘤变发生率较高。在检测高级别宫颈上皮内瘤变时，高危人乳头瘤病毒比细胞学更敏感。高级别宫颈上皮内瘤变以HPV16型最常见。阴道镜下醋白上皮及异常血管对宫颈上皮内瘤变具有较高的诊断价值，醋白图像的厚度与宫颈上皮内瘤变病病变程度呈正相关。年龄≥50岁者，阴道镜图像不典型，在行阴道镜检查的过程中，应结合接触性出血史、宫颈外观及HPV检测结果，以减少因阴道镜检查不充分而造成的漏诊。