从虚实论治耳鸣经验浅析

吴莹莹,白丽君

(1.甘肃中医药大学,甘肃 兰州 730000;2.甘肃中医药大学附属医院,甘肃 兰州 730000)

耳鸣是指主观上耳内或颅内有声响,而外界并无相应的声源,耳鸣既是多种疾病的常见症状之一,又是一种独立疾病,具体表现为蝉鸣声、吹风声、流水声、沙沙声、电流声等,这种声感可出现一种或多种,呈持续性或间歇性,常伴有听力下降、头目眩晕、心烦气躁、失眠健忘,甚至焦虑抑郁等不良身心症状[1]。据流行病学调查显示,亚洲国家耳鸣患病率高达18.6%,其中45～79岁成年人耳鸣患病率为11.9%,我国至少10%的人患过耳鸣[2]。现代医学认为耳鸣病因复杂,机制不清,检测方法及评价指标有限,临床以姑息治疗为主,帮助患者认识和适应耳鸣。常用的药物治疗主要以改善微循环(如银杏叶制剂、西比灵等)、营养神经(如甲钴胺、胞磷胆碱钠等)、钙离子拮抗剂(如利多卡因)、激素类药物(如地塞米松)、镇静抗焦虑药(如地西泮)等为主;非药物治疗包括掩蔽疗法、认知行为治疗、习服疗法、经颅磁刺激、生物反馈疗法、心理咨询等[3]。2019年发布的《欧洲多学科耳鸣指南:诊断评估与治疗》[4]明确反对药物治疗及经颅磁刺激,唯一认可并且推荐的是认知行为治疗,但此方法需要一定资质心理医生共同实施,因此在中国耳鸣临床实践中应用很少。

中医学对于耳鸣的认识由来已久,早在《黄帝内经》中就有明确记载,随后历代医家对于耳鸣病因病机、证治方药认识日益丰富,集中体现从整体出发辨证施治。但是由于个人对耳鸣认识的差异性,以及耳鸣表现的多样性,治疗上以个人经验为主,尚无统一证型标准。邱旭东等[5]收集2003-2013年数据库中涉及耳鸣证候类型文献354篇,经统计分析最常见的8种证型频次从高到低依次为肾精亏虚证、气滞血瘀证、肝火上炎证、肝肾亏虚证、中气不足证、风热上扰证、痰热上扰证、气血不足证,占证候出现总频次59.76%。通过临床跟师学习,发现耳鸣辨证以虚实为纲领,虚证多见于肾精亏损,尤其肝肾阴虚,用药常以滋肾平肝、通利耳窍为基础,佐以泻火除烦、解郁安神类药,方用耳聋左慈丸加减。肝气郁结型以肝郁气滞、肝火上扰多见,用药常以疏肝解郁、清肝泄热为主,佐以健脾养血、宁心安神类药,方用逍遥散加减。气滞血瘀型以活血化瘀、行气通窍为基础,佐以滋阴潜阳、养血安神类药,方用通窍活血汤加减。其中磁石、石菖蒲、路路通是治疗耳鸣最常用有效的通窍药,适用各种证候。本文选取上述三个证型,参阅《黄帝内经·素问》[6]《灵枢经》[7],详细论述其病因病机、治法方药,并分享典型医案辨证经过,以期为中医药治疗耳鸣提供新的依据,发挥中医治疗耳鸣独特优势。

1 肾精亏损型

1.1 病因病机

《素问·阴阳应象大论》曰:“肾主耳,……在窍为耳。”《灵枢·脉度》云:“肾气通于耳,肾和则能闻五音矣。”《灵枢·海论》云:“髓海不足,则脑转耳鸣。”以上三条指出肾与耳关系最为密切,肾藏精生髓,髓脑相通,耳脑相连,且肾藏元阴元阳,肾气通耳,若肾精充足,肾气充盛,髓海充沛,则耳窍聪敏;若肾精亏损,髓海空虚,耳窍失养,则耳鸣不止。肾虚分肾阴虚和肾阳虚,临床上以肾阴虚多见,尤其是肝肾阴虚证。《黄帝内经》曰:“五脏不和,则九窍不通。其耳鸣耳痒耳聋者,皆属肾虚,水不上流,清气不升所致也。”《素问·藏气法时论》云:“肝病者……虚则……耳无所闻。”肝肾同属下焦,精血同源,水生木荣,又内寄相火,若肾水枯涸,肝木失荣,或肝郁化热,阴血耗伤,则肝肾俱损,阴火上扰,出现耳鸣、眩晕等症。

1.2 耳聋左慈丸加减

耳聋左慈丸于《重订广温热论》中由熟地黄、山萸肉、淮山药、丹皮、建泽泻、浙茯苓、煅磁石、石菖蒲、北五味组成;《饲鹤亭集方》中较前方减去石菖蒲、北五味,增加柴胡。具有滋肾平肝之效,主肝肾阴虚所致耳鸣耳聋,头眩目晕。方中熟地黄甘温质润,养血滋阴,补精益髓,《本草从新·卷三》谓其:“滋肾水,封填骨髓,利血脉。补益真阴,聪耳明目”[8];山茱萸甘温补益肝肾,酸可收敛固涩,《本草从新·卷九》谓其:“固精秘气,补肾温肝,强阴助阳。安五脏,通九窍”[8];山药性味甘平,益气养阴,治诸虚百损,《本草纲目·第二十七卷》言其:“久服,耳目聪明”[9];牡丹皮苦辛微寒,入血分清营透热,活血散瘀;泽泻甘寒,善利水渗湿,泄妄动之火;茯苓甘淡平,长于利水渗湿,健脾安神;磁石色黑质重,能养肾益阴,聪耳明目;石菖蒲芳香开窍,宁心安神,辟秽化浊,《神农本草经·本草上品》谓其:“补五脏,通九窍,明耳目”[10];五味子补肾涩精,宁心安神;柴胡疏肝解郁,升举阳气,推陈致新。若肾精亏损严重,加墨旱莲、女贞子等;若虚火上炎,加知母、黄柏等;若阳亢者,加龙骨、牡蛎、珍珠母等;若大便干结,加柏子仁。王翔等[11]研究表明声治疗联合耳聋左慈丸能通过滋阴补肾,调和肝脾,减轻耳鸣,临床疗效显著,安全性高,值得推广。

1.3 验案举隅

患者张某,女,45岁,保洁人员,2022年2月25日初诊。主因“右耳间断性耳鸣3年,加重1周”就诊。患者3年前劳累后出现右耳蝉鸣,呈间歇性,安静环境下尤甚,听力无明显下降,曾于外院就诊,予银杏叶提取物片及甲钴胺片治疗,连用2周,右耳鸣无缓解,患者未再就诊。1周前因劳累导致右耳鸣加重,呈持续性,休息后无缓解,遂就诊我科。刻下症见:自觉右耳持续性耳鸣,声如蝉鸣,夜间明显,伴头昏、腰酸,寐欠佳,急躁易怒,口干口渴,无明显听力下降,二便尚可,舌红苔薄干,脉弦细。专科检查:双侧鼓膜完整,鼓膜内陷,标志欠清。纯音测听提示双耳高频听力下降。中医诊断:耳鸣;中医辨证:肝肾阴虚。治法:滋阴祛火,调和肝肾。用药:熟地黄24g、山药15g、山茱萸15g、磁石20g(先煎)、天麻12g、茯苓15g、泽泻12g、牡丹皮12g、墨旱莲12g、川芎12g、石菖蒲15g、柴胡15g、葛根15g、路路通10g、陈皮6g。共7剂,水煎服,每日1剂,早晚饭后服用。

二诊(2022年3月5日):患者右耳鸣减轻,纳可,寐欠安,多梦,盗汗,舌暗少苔,脉弦细。加用知母10g、黄柏10g、酸枣仁9g,郁金12g,继服7剂。

三诊(2022年3月12日):患者右耳鸣明显好转,头昏、腰酸缓解,纳可寐安,心情舒畅。继续用药2周,耳鸣已不影响正常生活及睡眠,遂停药。

按:人过中年,阴气自半,肾水渐涸,加之劳力伤神,多思多虑,常令肾精虚损,肝血暗耗,郁久化火,致肝肾虚损,阴火上扰,出现耳鸣头昏、急躁易怒;腰为肾之府,肾精不足,府失所养,则腰酸;阴虚火旺,煎灼津液,故口干口渴;肾阴不足,虚火内扰,引起失眠多梦;阴不敛阳,虚阳浮越,出现盗汗;舌脉提示肝肾阴虚日久。故用滋阴降火耳聋左慈丸加减,方中天麻体轻质润,通脉开窍,与磁石合用平肝潜阳;知母、黄柏滋阴降火,除烦止渴;墨旱莲滋肾清热,川芎补血润燥,路路通清热活络;葛根、郁金解郁生津凉血,与石菖蒲合用开心窍、聪耳目;酸枣仁合知母、茯苓安眠,合山茱萸敛汗;长期使用滋腻补肾药,易损脾胃,加少量陈皮理气调中。诸药合用,使肾阴得滋,相火得降,耳窍复清。

2 肝气郁结型

2.1 病因病机

《素问·六元正纪大论》云:“木郁之发……甚则耳鸣眩转。”《素问·藏气法时论》云:“肝病者,气逆则头痛,耳聋不聪。”肝属木,喜条达,恶抑郁,主疏泄,调畅全身气机,上输清阳之气,濡养耳窍。若情志不畅,肝疏泄失常,肝气郁结,影响升发,或肝郁日久,郁而化火,上扰耳窍,或肝气逆乱,气血壅滞,则出现耳鸣、耳聋、目眩等。且《灵枢·经脉》云:“胆足少阳之脉……其支者,从耳后入耳中,出走耳前至目锐眦后。”肝胆互为表里,若胆气条达,胆脉畅通,精气上输,则听觉聪敏。若肝胆气血不舒,郁热内生,上犯耳窍,以致耳窍经气痞塞,引发耳鸣耳聋。

2.2 逍遥散加减

逍遥散出自《太平惠民和剂局方》,由柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、甘草、生姜、薄荷组成。有疏肝解郁、养血健脾的功效,主治肝郁血虚脾弱引起的耳鸣耳聋、头痛眩晕疗效好。若肝郁血虚日久,生热化火,需加用牡丹皮、栀子平息火热。方中以柴胡疏肝解郁、条达肝气为君,《本草纲目·第十三卷》云:“阳气下陷,平肝胆三焦包络相火,及头痛眩晕……耳鸣聋”[9];当归养血和血,活血止痛;白芍养血敛阴,柔肝止痛;归、芍共为臣药,与柴胡配伍,补肝体助肝用,使血和则肝和,血充则肝柔。白术、茯苓、甘草健脾益气,既实木以御木侮,又使营血化生有源;薄荷芳香轻扬,善透达肝热,疏解肝郁;生姜辛散达郁,温胃和中,均为佐药。牡丹皮清血分伏火,活血散瘀;栀泻火除烦,清热凉血,导热下行。若肝郁气滞较甚,加香附、郁金、陈皮;血虚甚者,加熟地黄养血;失眠严重者,加酸枣仁、远志安神;大便秘结者,加大黄泄热。王承惠等[12]应用针刺联合逍遥散加减治疗肝气郁结型耳鸣,可明显降低耳鸣患者的症状评分及致残量表评分,提高临床疗效。

2.3 验案举隅

患者王某,女,33岁,职员,2022年3月4日主因“左耳鸣1月余”初诊。患者1月前情绪波动后出现左侧耳鸣,呈持续性吹风声,自觉无明显听力下降,无耳胀闷,无头晕、头痛,纳可,眠欠安,二便尚可,舌红苔白,脉弦。专科检查:双侧鼓膜完整,标志清。纯音测听提示双耳听力大致正常。中医诊断:耳鸣,中医辨证:肝郁气滞。治法:疏肝解郁,行气通窍。用药:柴胡12g、香附10g、川芎10g、当归10g、白芍15g、茯苓15g、白术10g、远志10g、路路通10g、石菖蒲10g、炙甘草6g,共7剂,水煎服,每日1剂,早晚饭后服用。

二诊(2022年3月12日):患者诉用药期间情绪波动,左耳鸣稍有缓解,出现头痛,胸胁胀痛,口苦,眠差,大便干。检查舌红边齿痕,苔黄,脉弦滑。中医诊断:耳鸣,中医辨证:肝郁化火,兼有脾虚。治法:清肝泄热,健脾利窍。调整用药:上方加郁金10g、牡丹皮10g、栀子10g、丹参20g、合欢皮10g、柏子仁10g,14剂,水煎服。嘱患者避免情绪波动、过度劳累。随访患者诉诸症消失,遂停药。

按:首诊时,情志恼怒致肝气郁结,升降失调,浊气干扰耳窍,出现耳鸣;后再次情绪波动,致气郁化火,耳鸣缓解不明显;肝火上炎,则头痛;肝火内炽,灼伤津液,则口苦便干;肝火上扰心神,则睡眠差;肝经布胸胁,肝气郁结,横逆克脾,则胸胁胀痛;舌红苔黄,脉弦主肝病。故在逍遥散基础上,加入香附、郁金、川芎加强行气解郁功效;丹参凉血活血,养血安神;路路通清热平肝,通经活络;合欢皮解郁安神,安和五脏,用于情志所伤的忿怒忧郁、失眠不安有奇效;柏子仁润肠通便,养心安神。诸药合用使肝郁得疏,肝火得消,脾弱得复,清窍复明。

3 气滞血瘀型

3.1 病因病机

《灵枢·邪气脏腑病形》谓:“十二经脉三百六十五络,其气血皆上于面而走空窍,其精阳之气,上走于目而为睛,其别气走于耳而为听。”耳为宗脉所聚、清阳交会之处,各经络气血都走于耳,故气血运行正常,耳窍得以濡养,听力才能正常。若气血运行不畅,气滞血瘀,耳窍经脉壅阻,清窍闭塞,即可发为耳鸣耳聋。如《医林改错·上卷》云:“两耳通脑,所听之声归于脑……耳窍通脑之道路中,若有阻滞,故耳实聋。”[13]故临床治疗耳鸣,不仅要考虑从肾、从肝论治,也要考虑气滞血瘀的因素。

3.2 通窍活血汤加减

通窍活血汤出自王清任《医林改错》,由桃仁、红花、赤芍、川芎、麝香、老葱、鲜姜、红枣、黄酒组成,功专活血通窍,主治瘀阻头面诸证,如头痛昏晕、耳鸣耳聋等,方中桃仁、红花活血通经,祛瘀除滞,是一切血瘀证通用药物;赤芍行血中瘀滞并缓解疼痛,配合桃仁、红花使血活瘀自破,且缓和其他药物辛温之性;川芎辛温香窜,活血行气,为血中气药,与桃仁、红花、赤芍配,加强行血散瘀功效;麝香气透骨髓,无所不入,能通经开窍、活血散瘀,为最紧要之品。临床多用白芷代替,其辛温芳香燥烈,《本草汇言》云:“上行头目,下抵肠胃,中达肢体,遍通肌肤,以致毛窍。”[14]也可用石菖蒲、九香虫代替[15]。葱姜辛散,通阳活血;姜枣补脾益胃,缓和药性;黄酒善行经络通痹塞,温血脉散凝瘀,汪昂有云:“用为响导,可通行一身之表,行药至极高之分”,此药必不可少。若瘀血重者,加丹参、香附;血虚者,加当归、鸡血藤;头晕者,加磁石、煅龙骨、煅牡蛎;肝热者,加栀子、黄芩、龙胆草;肾精亏虚,合用耳聋左慈丸;兼寒象者,加桂枝、吴茱萸;兼痰郁者,加半夏、贝母。赵红霞[16]用通窍活血汤加减治疗气滞血瘀型耳鸣疗效较好,观察组总有效率66.67%,高于对照组的38.89%。

3.3 验案举隅

患者李某,男,60岁,左耳鸣伴头晕2月余,于2022年5月10日就诊。患者2月前无明显诱因出现左侧耳鸣、头晕,曾于外院五官科就诊,诊断为神经性耳鸣,予银杏叶提取物片、甲磺酸倍他司汀治疗无效,后自服六味地黄丸、龙胆泻肝丸,症状无改善,遂来我科就诊。刻下:患者左侧耳鸣,呈尖锐高调声,伴头晕,腰酸,听力无明显减退,纳可,寐欠安,二便尚可,舌暗红边尖有瘀点,脉细涩。专科检查:双侧鼓膜完整,鼓膜内陷,标志不清。纯音测听提示双耳全频听力下降,高频为主,双侧基本对称。中医诊断:耳鸣;中医辨证:气滞血瘀。治法:活血化瘀,行气通窍。予以通窍活血汤加减,桃仁9g、红花9g、赤芍15g、川芎15g、白芷10g、石菖蒲10g、磁石15g(先煎)、制首乌20g、龟板15g、老葱3根(切碎)、鲜姜6g(切碎)、大枣7枚(去核)、黄酒半斤,共7剂,水煎服,每日1剂,早晚饭后服用。

复诊(2022年5月17日):患者诉左耳鸣音调变低,偶有蝉鸣,头晕腰酸缓解,睡眠改善。继服7剂,随访患者诉诸症痊愈,遂停药。

按:耳为肾之外窍,肾精充沛,髓海得养,则耳聪目明;若肾精损耗则髓海亏虚,出现耳鸣耳聋等症,临床常用耳聋左慈丸或六味地黄丸治疗。肝主疏泄主升发,若肝气郁结,日久化火,壅塞耳窍,则耳鸣耳聋,临床常用龙胆泻肝丸或丹栀逍遥散治疗。此患者自服六味地黄丸、龙胆泻肝丸后,症状无改善,表明药不对证。老年患者,机体功能减退,气血亏虚,无力驱邪,日久必瘀,经脉瘀阻,经气不通于耳,耳失濡养,则产生耳鸣。故用活血行气的通窍活血汤加减,方中用白芷、石菖蒲替代麝香,开窍安神,活血化瘀;磁石重镇潜阳,安神聪耳;首乌、龟板填精补髓,滋阴潜阳。诸药合用,既使血活瘀化气行,又养血填精通窍,标本兼顾,气血同调。

4 结语

耳鸣病因病机纷繁复杂,各种证型可相互兼夹,当个体化诊治。笔者认为,随着社会发展,人们生活压力增加,耳鸣合并焦虑抑郁的患病比例逐渐上升,临证从肝郁论治可取得良效。正如《医碥》云:“百病皆生于郁……因郁而不舒,则皆肝木之病矣”,若肝失疏泄,气机失调,气血津液运行不利,则会变生痰、瘀、风、火,日久耗气耗血伤阴,导致百病丛生,故治疗耳鸣围绕肝郁立法,以疏肝解郁为本,随证调治,灵活变通,可取得颇为满意的疗效。此外,与情绪波动有关的耳鸣患者,病程一般较长,且多易反复,单凭药物难以完全治愈,需注意情绪疏导,以达到形神合一、药半功倍之效。