汉化版LAS VEGAS风险评估量表对重症病人术后肺部并发症发生情况的预测价值

张文婷，徐佳卿，高莹莹，李圣芳，丁小容

北京大学深圳医院，广东 518000

全球每年需接受全身麻醉气管插管外科手术的病人超过3亿例[1]，围术期的诊疗措施以及各种危险因素均可能造成肺损伤，威胁病人生命安全[2]。美国每年发生100多万例次术后肺部并发症，增加4.8×106d额外住院天数[3]。术后肺部并发症（postoperative pulmonary complications，PPCs）目前仍无统一的定义，欧洲麻醉学学会和欧洲危重监护医学学会于2015年将肺部感染、呼吸衰竭、肺不张、吸入性肺炎、支气管痉挛、胸腔积液和气胸等纳入PPCs的范围[4]。重症病人病情危重、复杂，更易发生PPCs。在围术期护理时，使用可靠的风险评估工具来识别重症病人PPCs的风险因素，可帮助临床医护人员及早采取预防措施，以减少PPCs的发生，改善病人预后。国内外常用的有关PPCs的风险评估工具包括加泰罗尼亚外科病人呼吸风险评估、墨尔本风险预测工具、阿里斯卡特2简要预测风险指数、术后肺炎风险指数等，但尚未检索到经过本土化调试或我国本土编制的风险评估工具。LAS VEGAS风险评分量表是Neto等[5]基于全球146个医院进行的一项多中心、前瞻性、横断面研究所设计的预测PPCs的风险评估模型，是目前包含PPCs风险因素较全面的风险评估工具之一。本研究旨在对LAS VEGAS风险评分量表进行汉化与评价，以期为我国重症病人PPCs的风险预测提供一个准确、可靠的评估工具。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2020年1月1日—2020年12月30日在我院进行手术且术后入住重症监护室（ICU）的495例病人作为研究对象。纳入标准：年龄≥18岁；在我院手术期间使用机械通气且术后入住ICU的病人；ICU入住时间≥1 d；病人本人及家属知情并同意参与本研究。排除标准：术前存在肺部感染、肺部慢性疾病的病人；术前已行气管插管病人；单纯局部麻醉及周围神经阻滞病人；体外循环和（或）单肺通气的胸外科或外科手术病人；术前30 d内接受过机械通气的病人；妊娠病人。

1.2 PPCs诊断标准 所有研究对象在术后入住ICU期间确认病人肺部并发症的发生情况。PPCs诊断标准见表1。

表1 PPCs诊断标准[4,6-7]

1.3 LAS VEGAS风险评估量表的汉化及跨文化调试 英文版LAS VEGAS风险评估是Neto等[5]研究设计而成，使用6 063例病人的术前和术中数据建立的一个PPCs预测评分。运用Logistic回归模型确定了PPCs的13个独立危险因素，形成13个条目，通过将每个回归系数×10并将其值四舍五入来计算简化的预测风险评分，评分标准以≤7分为低风险，8～16分为中等风险，≥17分为高风险。通过Twitter与源量表作者联系，获得量表授权。采用Brislin原则[8]对量表进行汉化：①由1名医学专业教授、1名呼吸内科专业教授、1名英语六级护理硕士分别将原英文版LAS VEGAS风险评估量表翻译成中文，3名专家均精通英语且有1年以上的英语国家生活或学习经历。研究者与3名翻译专家共同研究形成内容一致的1份中文版翻译稿。②回译：由1名对源量表不知情的医学博士、1名英语专业教授各自独立将翻译版本再次翻译成英文，研究者与2名回译专家研商并订正形成内容一致的1份英文版回译稿。研究者与所有译者讨论并修改形成中文版LAS VEGAS风险评估量表修订稿。③专家评议：由专家委员会对LAS VEGAS风险评分表的原始版本、初始中文版本和回译后英文版本进行全面比较。专家委员会由5名重症医学专科医生、2名临床质量管理专家及3名重症专科护士组成，根据我国文化背景和病人实际情况对量表措辞进行调整,建立共识性的预审版本。④将回译版本、翻译版本译稿发送给源量表作者进行审阅，获得作者认可。⑤选取10例病人进行预审版量表预测试，根据发现的问题对量表内容进行修改完善，得到量表最终版本，各项目及风险评分情况详见表2，总分范围0～71分。参与预审版本预测试的10例病人不参与量表预测价值研究。

表2 汉化版LAS VEGAS风险评估量表评分细则 单位：分

1.4 资料收集方法 由经过统一培训的研究组成员进行问卷调查。在发放问卷前，首先向调查对象及家属说明此次调查的保密性、匿名性和自愿性，并向调查对象及家属解释本次调查的目的、意义和填写要求，取得调查对象及家属知情同意后开始调查。调查问卷包括一般资料问卷（包括病人的年龄、性别、住院科室、手术类型、既往病史等情况）和中文版LAS VEGAS风险评估量表，由研究组指定人员统一收集资料。

1.5 统计学方法 使用SPSS 20.0统计软件包对数据进行统计分析。定性资料以例数、百分比（%）描述；符合正态分布的定量资料以均数±标准差（±s）描述；对不同人群特征的重症病人PPCs风险评分进行单因素分析；采用受试者工作特征（ROC）曲线对汉化版LAS VEGAS风险评估量表的准确度及最佳临界值进行分析，并计算ROC曲线下面积(area under curve，AUC)、约登指数、灵敏度及特异度。

2 结果

2.1 影响危重病人LAS VEGAS风险评分的单因素分析 本研究LAS VEGAS风险评估量表得分0～53（26.88±7.88）分。单因素分析结果见表3。

表3 影响危重病人LAS VEGAS风险评估量表评分的单因素分析（±s，n=495） 单位：分

表3 影响危重病人LAS VEGAS风险评估量表评分的单因素分析（±s，n=495） 单位：分

项目 分类 例数 得分 统计值 P性别男女t=1.793 0.073科室F=13.726＜0.001年龄脑外科口腔科肝胆外科胃肠外科骨关节科脊柱外科甲乳外科泌尿外科其他≤46岁47～67岁≥68岁295 200 76 175 79 67 24 11 16 23 24 171 204 120 27.40±7.68 26.11±8.11 31.59±8.12 23.27±6.48 26.96±6.63 31.75±7.12 27.00±8.01 25.09±5.36 25.06±9.07 26.26±6.82 26.96±9.22 23.08±7.72 28.61±6.86 29.35±7.75 F=34.948＜0.001

（续表）

2.2 LAS VEGAS风险评估量表评分不同风险程度PPCs的发生情况 495例病人中，实际诊断为PPCs 101例，发生率为20.4%。高风险病人442例，其中实际诊断为PPCs病人98例，详见表4。

表4 不同LAS VEGAS风险评估量表评分病人PPCs发生情况 单位：例

2.3 汉化版LAS VEGAS风险评估量表评分预测效能 汉化版LAS VEGAS风险评估量表评分ROC曲线下面积为0.625，95%CI[0.567,0.683]，最大约登指数为0.204，界值为24.5分，因量表得分无小数，将其最佳临界值定为25分，此时对病人PPCs预测的灵敏度为73.3%，特异度为47.1%，详见图1和表5。

表5 汉化版LAS VEGAS风险评估量表评分的预测效能

图1 LAS VEGAS风险评估量表预测PPCs的ROC曲 线

3 讨论

3.1 有效识别PPCs高风险病人的重要性和必要性 有研究显示，PPCs的发生率为1%～23%[9]，并导致病人术后30 d内病死率高达14%～30%，住院时间延长13～17 d[10]，进而增加医疗费用，占据更多的医疗资源。重大手术、高龄病人及术后并发症的高风险病人术后往往需要转入ICU接受治疗，有更高的肺炎和非计划插管发生率及更长时间的呼吸机依赖，因此，发生PPCs风险更大。尽管有很多评分系统模型来量化PPCs的风险,但在临床上是否切实可用并未达成共识。本研究结果显示，495例术后转入ICU的重症病人中，101例被确诊为PPCs，发生率为20.4%。因此，在临床实践中,医护人员需要辨别哪些危险因素是可以尽量避免或降低的,以便早期识别处于高风险中的病人并及时进行干预。可见，选择一项能够快速、有效地识别术后PPCs高风险病人的评估工具，对临床医护人员尽早识别高风险病人，进而采取预防措施，以减少PPCs的发生具有重要作用。

3.2 重症病人发生PPCs的危险因素 本研究显示，病人的不同年龄、科室、ASA分级、术前贫血、术前SpO2、合并癌症、外科手术类型、手术时间、麻醉类型、术中去氧饱和度、术中需要血管活性药物11个条目得分差异均有统计学意义（P＜0.05）；有无阻塞性睡眠呼吸暂停得分差异无统计学意义（P＞0.05），这可能与纳入标准的病人中确诊为阻塞性睡眠呼吸暂停的病人例数较少有关。在所有条目中，外科手术类型为急救手术的病人得分最高，说明病人病情越急越重，发生PPCs的风险就越高，这与《围术期肺保护性通气策略临床应用专家共识》[11]的推荐意见一致。本研究对病人所属科室进行研究发现，PPCs的风险程度与病人所属科室有关（P＜0.05）。胃肠外科、脑外科术后病人的LAS VEGAS风险评分较高，随之是骨关节科、泌尿外科、肝胆外科及口腔科，甲乳外科及脊柱外科得分较低。这可能与胃肠外科、脑外科病人病情紧急、危重，手术过程复杂，因此，发生PPCs的风险较大有关，这与张继禹[12]的研究结果一致，脑卒中高龄病人偏多，基础疾病严重，抵抗力差，器官功能减弱，本身肺功能有一定程度降低，病原菌易侵入，又因颅脑疾病或手术导致病人长期昏迷，不能有效咳嗽、咳痰，机械通气使呼吸道黏膜受损、机体防御机制受到破坏、无菌操作不严格或长期使用广谱抗生素等也增加了病人肺部感染发生率增加。提示在护理人员护理不同专科疾病的病人时，尤其是年龄≥47岁、ASA分级≥3级、有术前贫血、术前SpO2≤96%、合并癌症、手术类型为急救手术、手术时间≥135 min、麻醉类型为复合麻醉、术中有去氧饱和度、术中需要血管活性药物的病人，应针对病人个体特征及专科疾病特点进行个性化的评估及护理，以期早期筛查出高风险病人，进而实施针对的防控措施。

3.3 汉化版LAS VEGAS风险评估量表对重症病人PPCs的预测价值 本研究采用ROC曲线分析法对汉化版LAS VEGAS风险评估量表的最佳临界值进行分析探讨，LAS VEGAS风险评估量表评分的ROC曲线下面积为0.625，最大约登指数为0.204，界值为24.5分，因量表得分无小数，将其最佳临界值定为25分，此时对病人PPCs预测的灵敏度(73.30%)和特异度(47.1%)均较好。Hou等[13]指出，AUC越大，则诊断准确性越高。当AUC为0.5～＜0.7时诊断准确率较低；当AUC为0.7～＜0.9时，诊断准确性呈中等水平；当AUC＞0.9时，诊断准确性较高；当AUC接近0.5时，则无诊断意义[14]。本研究AUC为0.625，诊断准确性略低，可能与源量表中等的预测效能有关。源量表用于预测PPCs的LAS VEGAS风险评分的受试者特征曲线下面积为0.78，验证子样本为0.72。在预测PPCs方面，Neto等[5]认为LAS VEGAS评分是一个简单的风险评分，具有中等的鉴别性能。在本研究中，有PPCs高风险病人有442例，但实际确诊为PPCs的病人为98例，这一发现亦提示了影响重症病人发生PPCs的因素具有多样性，与个体的治疗及病种混杂等其他因素有关。LAS VEGAS风险评估量表可能无法准确评估重症病人发生PPCs的风险，病人所属科室、手术时长等因素直接影响了LAS VEGAS风险量表评分，降低了其敏感度和特异度。

4 小结

本研究结果显示，病人的年龄、ASA分级、术前贫血、术前SpO2、合并癌症、外科手术类型、手术时间、麻醉类型、术中去氧饱和度、术中需要血管活性药物是影响重症病人PPCs发生的危险因素。由于LAS VEGAS风险评估量表源于欧洲人群，是首次在我国使用，受样本量及病人病种的影响，汉化版LAS VEGAS风险评估量表对重症病人PPCs中的预测效能表现一般，其适用人群及疾病种类有待进一步验证。提示汉化版LAS VEGAS风险评估量表对重症病人发生PPCs的预测价值研究还有待于多中心、大样本的研究，同时可对加泰罗尼亚外科病人呼吸风险评估（ARISCAT）等多个量表进行综合分析与研究，结合国内国情及病人特征，为我国PPCs的风险预测提供一个准确、可靠的评估工具。