甲状腺全切除术后血清全段甲状旁腺激素和血钙对永久性甲状旁腺功能减退症的预测价值

田恒娜 桑剑锋 周铮

永久性甲状旁腺功能减退症(permanent hypoparathyroidism,PHPP)为甲状腺全切除术后的严重并发症之一[1]。PHPP增加肾脏疾病、低钙血症、癫痫发作等并发症发生风险。探索早期预测甲状腺全切除术后PHPP的敏感标志物，并给予针对性干预对改善病人预后意义重大。临床常以术后血钙预测PHPP发生风险，但影响术后血钙的因素较多，单独应用预测准确性低[2]。有研究显示，PHPP与手术导致甲状旁腺损伤有关，全段甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone,iPTH)为调节钙磷代谢的激素，对术后早期出现血钙异常具有灵敏提示作用[3]。iPTH及血钙在甲状腺全切除术后可分别在1～24小时和24～48小时降至最低[4]。本研究拟观察甲状腺全切除术后1天、3天血清iPTH、血钙对PHPP的预测效能，并探讨两者与肾功能的关系。

对象与方法

一、对象

2019年7月～2021年7月于我院行甲状腺全切除术后6个月内发生PHPP的16例病人为PHPP组，同期术后6个月内未发生PHPP的48例病人为对照组。纳入标准：(1)行甲状腺全切除术；(2)年龄≥18岁；(3)临床资料与随访资料完整，病人知情同意。排除标准：既往存在肝肾功能衰竭、代谢性骨病、甲状旁腺功能异常；既往有颈部、甲状腺手术史；术前应用维生素D或钙剂治疗；仅单侧甲状腺腺叶次全切除术或全切除术；合并其他类型肿瘤。两组年龄、性别等基础资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。PHPP组的桥本甲状腺炎、肿瘤直径≥4 cm、甲状旁腺误切率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较(例)

二、方法

1.基线资料：收集病人年龄、性别、临床诊断、手术方式、基础疾病(高血压、高脂血症、桥本甲状腺炎)、烟酒史、术前血镁、维生素D、肿瘤大小、甲状旁腺误切等。

2.观察指标：(1)血清iPTH、血钙：分别在术前、术后1天、3天测定血清iPTH和血钙；(2)肾功能：分别在术前、术后6个月测定血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)和血肌酐(serum creatinine,SCr)。

3.随访：以电话、门诊复查的方式对病人进行随访。PHPP诊断标准[5]：术后6个月iPTH<15 ng/L或血钙<2.13 mmol/L或需补充钙剂、维生素D，满足其一即可确诊。

三、统计学方法

结果

1.两组术前、术后血清iPTH、血钙比较：术前两组血清iPTH、血钙比较，差异无统计学意义(P>0.05) ，术后1天、3天两组血清iPTH、血钙均降低，观察组血清iPTH、血钙低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术前、术后血清iPTH、血钙比较

2.影响甲状腺全切除术后PHPP因素分析：以甲状腺全切除术后是否发生PHPP为因变量；以表1和表2存在统计学差异的参数桥本甲状腺炎、肿瘤直径、甲状旁腺误切、术后1天、3天血清iPTH、血钙为自变量，行Logistic多因素分析，桥本甲状腺炎、肿瘤直径、甲状旁腺误切、术后天、3天血清iPTH、血钙均为甲状腺全切除术后发生PHPP的影响因素(P<0.05)。见表3。

表3 影响甲状腺全切除术后PHPP因素分析

表4 ROC分析

图1 术后1天、3天血清iPTH、血钙预测甲状腺全切除术后PHPP的ROC

3.术后1天、3天血清iPTH、血钙对甲状腺全切除术后发生PHPP的预测效能：术后1天血清iPTH、血钙联合检测的曲线下面积(area under the curve,AUC)、敏感度和特异度最大。见表4、图1。

4.两组术前、术后6个月肾功能比较：PHPP组和对照组术前血清BUN为(4.87±0.64)mmol/L 和(4.92±0.59)mmol/L，SCr为(63.26±6.74)μmol/L 和(64.05±7.16)μmol/L，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月，PHPP组血清BUN为(5.97±0.74)mmol/L 和(5.36±0.67)mmol/L；SCr为(75.03±10.82)μmol/L 和(67.36±8.75)μmol/L，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

5.PHPP组术后1天、3天血清iPTH、血钙与术后6个月肾功能的关系：术后1天、3天血清iPTH、血钙与血清BUN、SCr均呈负相关(r=-0.674、-0.637、-0.584、-0.531、-0.658、-0.619、-0.602、-0.558，均P<0.05)。

讨论

甲状腺全切除术术后有PHPP发生风险。甲状腺全切除术后选择有效指标预测PHPP发生风险，采取有效防治措施对改善预后具有积极作用。

临床中PHPP病人常会出现低血钙，表现为情绪易激动、癫痫发作，测定术后血钙可反映PHPP发生风险。本研究中PHPP病人术后1天、3 天血钙较低。多因素分析显示，术后1天、3天血钙为甲状腺全切除术后PHPP的影响因素。蔡淑艳等[6]研究显示，术后血钙是甲状腺全切除术后PHPP发病的独立因素。但也有研究指出，血钙容易受到内分泌激素的影响[7]。本研究也显示，术后1天、3天血钙预测PHPP的敏感度、特异度相对较低。

iPTH可调节机体钙磷代谢，增加血浆钙离子浓度，对骨骼与肾脏发挥作用，影响肠道对于钙离子的吸收。徐国栋等[8]认为，甲状腺全切除术后血清iPTH降低可引起低钙血症，促进迁延性甲状旁腺功能减退发生。郑建伟等[9]研究表明，iPTH可影响低钙血症的发生，因而预测PHPP较血钙更具优势。本研究ROC分析结果也佐证了文献报道。需注意的是，术后1天、3天血清iPTH预测PHPP的特异度均低于80%，具有较高假阳性率，术后甲状旁腺功能尚处在动态恢复中，随时间推移，损伤的甲状旁腺功能可恢复[10]。本研究结果显示，术后1天血清iPTH、血钙联合预测的AUC、敏感度和特异度均最大。可见在术后1天联合检测血清iPTH、血钙有望成为甲状腺全切除术后PHPP预测的可靠手段。因此，对术后1 天血清iPTH、血钙低于截断值的病人应及早补充钙剂与维生素D，减少PHPP发生风险，利于降低对非高危病人的过度治疗。

术后PHPP可影响病人肾功能。本研究中PHPP病人术后6个月血清BUN、SCr更高，且术后1天、3天血清iPTH、血钙与PHPP组病人血清BUN、SCr均呈负相关，提示术后早期的血清iPTH、血钙可预测肾脏功能，原因在于甲状腺与甲状旁腺激素缺乏可降低心输出量，降低肾脏血流量与滤过率，损伤肾脏[11]。因此，可通过检测病人术后1天、3天血清iPTH、血钙表达来预防病人肾功能减退的发生。

甲状腺全切除术后1 天血清iPTH、血钙呈低表达，血清iPTH、血钙联合预测PHPP效能较高，与肾功能呈线性相关。