保乳术联合乳房整形术对乳腺癌患者术后乳房美观度及并发症的影响

赵建红，孙谦，崔建，李现桥

（1.河北工程大学附属医院普外三科 河北 邯郸 056000；2.河北大学附属医院普外科 河北 保定 071000；3.河北工程大学附属医院乳腺外科 河北 邯郸 056000）

乳腺癌是女性常见恶性肿瘤之一，临床特征主要为乳腺出现肿块、乳头溢液及乳头、乳晕异常等[1]。全球每年有超150万女性被诊断出乳腺癌，约占女性癌症的25%，由于该病大多会发生转移，严重影响患者身体健康[2-3]。因此，及时有效治疗至关重要。目前临床多采用手术切除乳腺肿瘤，BCS以创伤小、减轻患者疼痛等优点成为临床常用术式，其临床应用价值较高[4]。BCS术后虽能保留乳房，但大多患者对其美学效果并不满意，会选择进行再次修复，从而影响其生活质量[5]。乳房整形术是一类新型术式，具有优化切口、缺损修复、改善术后乳房美观等功能[6]。基于此，本研究特对BCS联合乳房整形术对乳腺癌患者术后乳房美观度及并发症的影响进行探讨，以期为临床进一步推广应用提供参考依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选取医院2019年3月-2020年5月收治的119例乳腺癌患者为研究对象，根据患者意愿选取手术方法分为对照组和研究组。对照组57例，年龄31～59岁，平均（44.67±6.31）岁；病程5个月～2年，平均（1.04±0.76）年；美国癌症联合委员会乳腺癌肿瘤淋巴结转移（Tumor lymph node metastasis，TNM）分期：Ⅰ期30例，Ⅱ期27例；病灶直径0.6～3.7 cm，平均（2.58±0.76）cm；已婚44例，未婚13例。研究组62例，年龄31～60岁，平均（46.13±6.28）岁；病程6个月～2年，平均（1.08±0.81）年；Ⅰ期33例，Ⅱ期29例；病灶直径0.5～3.6 cm，平均（2.61±0.74）cm；已婚49例，未婚13例。两组年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准：①符合乳腺癌诊断标准[7]；②有保留乳房意愿；③TNM分期为Ⅰ期、Ⅱ期；④单侧乳房异常；⑤首次接受手术治疗；⑥肿瘤直径≤3 cm；⑦年龄＞18岁；⑧女性。

1.3 排除标准：①合并其他恶性肿瘤疾病；②伴有严重凝血功能障碍者；③合并严重心、肝、肾功能障碍者；④随访资料缺失；⑤多病灶肿瘤病变；⑥有腋窝手术史；⑦有乳房胸壁放射史。

1.4 手术方法：患者术前均行活检确认肿瘤形态、大小及边界等情况，并标记切口位置。对照组行BCS治疗。取仰卧位，全麻后气管插管，患侧上肢靠上45°倾斜，使腋窝充分暴露，常规消毒，于原活检切口0.5 cm处电刀横向或纵向切开皮肤、皮下组织，浅筋膜处皮瓣分离，解剖乳腺，切断腹直肌前鞘，切除乳腺病灶；清扫乳腺深面胸大肌及胸小肌肌间淋巴组织，游离胸喙锁筋膜、锁骨下血管，切缘在肿瘤2 cm外，同时在染色边缘上、下、内、外、基底及乳头做标记，将切除部分组织作切片冷冻送至病理检查，若结果为阳性，扩大切除范围，直至结果均呈阴性表明肿瘤切除完全，若冷冻切片病理检查发现前哨淋巴结转移，则行腋窝淋巴结清除，若无转移，则不需清除腋窝淋巴结；反复冲洗创面，分别于胸骨、腋窝处各留置1根引流管，闭合切口，术中严格止血，以防止出现活动性出血。

研究组行乳房整形术联合BCS治疗。上象限区病灶作V形切口游离至胸大筋膜组织并切除；下象限区沿双蒂瓣垂直两侧切口切开胸大筋膜组织并切除。切开乳晕及周边上皮，切除两切口间上皮，保留真皮；切片病理检查操作与对照组一致。乳房整形术：游离双蒂乳腺组织瓣及两侧乳腺皮下组织，游离乳房后间隙，保留两侧皮瓣下脂肪层1～2 cm，往中央牵拉两侧双蒂皮瓣乳腺组织，缺损区覆盖，固定缝合；将两侧双蒂皮瓣下拉，固定于乳房下皱襞；缝合切口，留置引流管，若健侧乳房下垂，行双环法上提乳房。检查腋窝淋巴结，其操作与对照组一致，反复冲洗创面，留置引流管，闭合切口，术中严格止血。两组患者术后均行放疗。

1.5 观察指标及评定标准：①围术期并发症。比较两组切口裂开、血肿及切口感染发生情况；②乳房美观度[8]。比较两组术后6个月乳房美观度，包括对称性及乳房外形、皮肤光泽、切口瘢痕、皮肤状况、乳头移位及表面平整度6个方面。a.乳房对称性及外形。明显畸形记1分，轻微不对称记2分，基本对称记3分，两侧乳房一致记4分；b.皮肤光泽。明显色素沉着记1分，轻度色素沉着记2分，颜色无明显变化记3分，无变化记4分；c.切口瘢痕。粗大瘢痕记1分，与患者正常肤色有明显差异记2分，轻微差异记3分，无切口瘢痕记4分；d.皮肤状况。出现水肿等症状记1分，触摸时弹性降低记2分，触摸时与正常皮肤质地及弹性轻微差别记3分，质地及弹性无差别记4分；e.乳头移位。横移或纵移距离＞3 cm记1分，1.5～3 cm记2分，＜1.5 cm记3分，无位移记4分；f.表面平整度。凹陷明显记1分，可看出凹陷记2分，轻微凹陷记3分，无凹陷记4分。总分24分，分值越高，乳房美观度越好；③生存质量。比较两组术后6个月生存质量。生存质量采用SF-36[9]进行评分，包括情绪角色、躯体功能、肢体疼痛、社会功能及总体健康5个部分，各部满分均为100分，分值越高，生存质量越好；④术后并发症。随访1年，观察两组并发症发生情况，包括皮瓣坏死、脂肪坏死、皮肤皱缩及肿瘤复发等。

1.6 统计学分析：数据均采用SPSS 24.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期并发症发生情况比较：住院期间，研究组切口裂开、血肿及切口感染发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组围术期并发症发生情况比较 [例(%)]

2.2 两组术后乳房美观度比较：随访6个月，研究组术后乳房美观度评分为（20.47±2.31）分高于对照组的（15.87±1.32）分，差异有统计学意义（t=13.183，P＜0.001）。

2.3 两组术后生存质量比较：术后6个月，两组情绪角色、躯体功能、肢体疼痛、社会功能及总体健康评分均高于术前，研究组SF-36各指标评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组SF-36指标评分比较 （，分）

表2 两组SF-36指标评分比较 （，分）

注：a表示与同组术前比较，P＜0.05；b表示与术后6个月对照组比较，P＜0.05。

2.4 两组术后并发症发生情况比较：随访1年，两组术后皮瓣坏死、脂肪坏死、皮肤皱缩及肿瘤复发发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组术后1年并发症发生情况比较 [例(%)]

3 讨论

乳腺癌作为当前影响女性生活健康的重要疾病之一，其患病率逐年增加[10]。目前乳腺癌致病机制尚不明确，但有研究指出，工作、生活、高脂肪及高热量食物摄入可引起患者内分泌失调，可导致乳腺组织增生，增加该病风险[11-12]。随着医疗设备不断创新和人们生活水平不断提升，乳腺癌患者对术后乳房外观形态要求也逐渐提高，因此，在治疗乳腺癌方案选择上，除注重减少并发症，还应提高术后乳房美观度，以改善患者心理健康，提高预后。

目前临床对乳腺癌主要有手术、化疗、生物靶向及内分泌治疗等疗法，其中手术作为首要治疗手段，秉持着坚持根治、尽可能保存哺乳功能和乳房外形的治疗原则[13]。BCS旨在切除足够乳房组织，以确保能彻底清除肿瘤，虽能保留未受影响乳房组织，但由于切除面积较大造成乳房组织缺损，术后无法维持乳房形状，最终导致乳房塌陷畸形，影响乳房美观度[14-15]。乳房整形术结合肿瘤学和整形外科原则，在清除肿瘤病灶同时，还可进行乳房缺损修复，保留乳房美观效果[16]。因此在选择切口位置时，可选择乳晕边缘或乳房下皱襞等自然轮廓线。已有研究证实，乳房整形术不但能改善乳房外观，还可降低由肥大、下垂乳房而引起并发症及继发性损伤发生[17]。本研究结果显示，住院期间，研究组切口裂开、血肿、切口感染发生率低于对照组，表明BCS联合乳房整形术治疗乳腺癌可有效减少患者围术期并发症发生，安全性良好。BCS术中并不缝合手术残腔，导致纤维蛋白和血清渗出，引起残腔内压力身高，增加切口张力，影响切口愈合，从而加大切口感染风险[18]。而在BCS联合乳房整形术中，对缺损部位进行填补缝合，能有效减少上述问题发生。本研究结果还显示，术后6个月研究组乳房美观度评分高于对照组，提示BCS联合乳房整形术治疗乳腺癌可明显改善术后乳房美观度。可能是由于对肿瘤位于乳房内侧区域患者，乳房整形术中采用皮下组织腺体瓣对缺损部位进行修复，填补切除带有肿瘤病灶区域，术后乳房突出效果较好，可有效改善乳房凹陷问题。

本研究中，术后6个月两组情绪角色、躯体功能、肢体疼痛、社会功能、总体健康评分高于术前，研究组SF-36各指标评分均高于对照组。两组术后1年皮瓣坏死、脂肪坏死、皮肤皱缩及肿瘤复发发生率比较无明显差异，表明BCS联合乳房整形术可有效提高患者生存质量，且与单纯行BCS比较，BCS联合乳房整形术并不会增加术后并发症发生，安全性较好。研究组中26例患者为乳房上象限肿瘤，行V形切口联合双环缩乳术，采用游离腺体填充缺损部位，可保留乳晕乳头中央复合体腺体瓣血运；13例患者为乳房下象限肿瘤，行倒T形联合双环缩乳术，可使乳晕乳头复合体上移，减少术后对乳腺深处血管、神经损伤；23例患者为乳房中央区肿瘤，行双环缩乳术，采用自体乳腺组织填充缺损时，扩大切口边缘，彻底清除病灶，从而减少并发症发生。因此，在治疗乳腺癌时，可根据患者肿瘤所在位置选择合适的手术方案，以减少并发症，提高术后乳房美观度。

综上所述，BCS联合乳房整形术治疗乳腺癌，可有效改善患者术后乳房美观度，安全性良好，可在临床推广应用。