从心论治白癜风初探*

吴晓倩 张 荧 王 宁

南京中医药大学,江苏省南京市 210023

白癜风是由黑色素细胞损失而导致的色素脱失性疾病，其发病机制现代医学尚不明确，病程长且复发率较高。临床治疗上，中医多以滋补肝肾、活血化瘀、祛风通络为法。笔者认为白癜风的病机与心密切相关，从而提出从心论治的观点，并应用调畅心脉、调治心神等方法治疗白癜风，取得满意疗效。

1 白癜风的中医病机

白癜风是一种以大小不同、形态各异的皮肤变白为主要临床表现的局限性的色素脱失性皮肤病，好发于四肢、面颈部及躯干等处，其发病机制可能与自身免疫、氧化应激、黑色素细胞自毁、神经化学因子、遗传等因素有关[1]。白癜风易诊难治，极大影响患者的身心健康。目前，西医临床主要采用糖皮质激素、免疫调节剂、维生素D3衍生物及抗氧化剂等进行对症治疗，虽短期疗效显著，但容易引发激素依赖性皮炎、皮肤萎缩、毛细血管扩张等副作用[2]。

白癜风属中医“白驳风”“白癜”“斑驳”范畴。我国古代医家对本病病因病机主要从气血失和、脉络瘀阻来认识。在脏腑辨证方面，历代医家多从肺脾肝论述。值得注意的是，明代龚廷贤《寿世保元》认为本病可由心火内盛所致：“紫癜风、白癜风乃因心火汗出及醉饱并浴后毛窍开时，乘风挥扇得之，扇风侵逆皮腠所致。”近年来中医对白癜风的辨证施治理论不断丰富，在脏腑论治方面，主要从肝脾肾论治。白明等[3]基于数据挖掘分析了白癜风中医治疗的用药规律，结果显示多以滋补肝肾、活血化瘀类的中药为主，以祛风除湿、疏肝理气类的中药为辅。鲜有医家及学者从心论治白癜风。通过临床观察及对心的藏象理论分析，笔者发现，白癜风的治疗思路定位不只是肝、脾、肺、肾，心也是重要的致病脏腑，在一定方面可以成为白癜风中医辨证施治的重点。

2 从心认识白癜风的病机

2.1 心主血脉 心主持全身血液和脉管，心推动血液之余，亦输布气血。在心脏持续、有力的鼓动下，全身各部的气血经过经络营运于周身内外，从而“内溉蔵府，外濡腠理”(《灵枢·脉度》)。心主血脉对于人体皮肤正常着色的意义，在血脉层面体现为血液的直接濡润，在经络层面表现为气血的持续渗灌。心主血脉功能失常，表里气血不足，或血脉瘀滞，皮肤腠理失于濡养而生白斑。

2.2 心主神志 心藏神，神的作用不仅限于驭气控精、调节血液和津液的运行输布，其更是调控表里上下协调一致的机枢，心神昌明，则经脉通畅，脏腑各司其职，配合有度，运作有序；全身气血在脏腑、经络、血脉的流行输布达到相对和谐的状态，则肤表的气血输布正常。在和谐状态下，血脉、心阳的生成顺利，心神得心血濡养、心阳化育，则更好地完成这一调控过程，形成良性循环。心神失常在白癜风的发病中可互为因果，部分患者发病前受到重大情志刺激而心神不安；因白癜风是损美性疾病，患病后易出现心烦易怒、郁郁寡欢等心神失宁的表现，而加重白斑的扩散。

2.3 心为阳脏，为一身之主 心属火，为阳中之阳脏，主持一身之阳气。心阳隆盛，则血脉温通、心性通明。心阳对一身之阳的统领作用可使脏腑经络气血盈而不滞，从而使肌腠着色正常。此外，心气的运动趋势向上向外，心之阳气向外达于体表，则肤表颜色光泽正常。若心火稍有波动旺盛，腠理气虚之处直接受心火之熏蒸，颜色脱落；或心肝火郁，气机流通循环受阻，火郁于内，阳气失于布达，在表之肌腠因里热而失于濡养灌溉，色泽脱落转为白斑。若阴寒内生，心阳本身在肌腠的布达缺少，血脉也因寒而滞，则皮肤黯淡，白斑显现。

2.4 心部于表 脏腑气机升降出入各有特点，相较于肾气的闭藏内守，心气的运动呈向上、向外的趋势[4]。正如《素问·刺禁论篇》云：“心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市”。皮肤疾患的发生是机体在内外环境相互作用的复杂过程，内在因素多责之于脏腑功能失调，而脏腑之间、脏腑与经络之间相互维系、相互制约，成为一个各有分工又密切联系的整体，白癜风是这个整体之中的部分环节失常，继而反映在体表的局部病变。心部于表具体可概括为心主血脉、心藏神、心主持一身之阳气的生理功能与体表的密切联系，任一环节的失职，都可导致体表病变，故白癜风的发病与心的联系不可忽视。

3 从心论治白癜风的思路

3.1 安肤着色，首先调畅心脉 白癜风的病机关键为局部气血瘀阻，经络不通。心对血脉起推动、调控作用，气血流行畅通，与心的关系密切。临床治疗气血失调的病证，应重视心气、心阳的推动和温煦作用。虽然肾阳是一身阴阳的根本，但肾阳精粹，深藏于下，必待其上行于心，心得此阳则化蓬勃之君火，乃能发布天下，而温养一身[5]。此时白癜风的治疗重点应为调畅心脉，理气调血应贯穿全程，根据气血瘀滞偏重，调整行气与活血比例，并通过养心血、滋心阴、温心阳、补心气使心脉得养，更好地发挥心主血脉的功能。

3.2 调治心神，重视清降心火 人体脏腑、经络、形体、官窍都必须在心神的主宰和调节下发挥作用，调治心神，是众多疾病治疗中必要的一步。白癜风属肝郁气滞证型者较多，患病前已有七情内伤，患病后郁郁寡欢、惊慌失措，导致心火内盛，心火又易引动肝火，体内气血分布失常，流通受阻，更易引发白斑的扩散。在治疗之初，就须重视心神对他脏和体表腠理气血的调摄作用。调治心神是从全局和整体来把握白癜风的治疗，可通过滋阴、清降心火使心神安宁。《类经》云：“神气之本，本在元精。”精气是心神的物质基础，精依气生，气化为精，精和气互化的过程亦赖于阴津的充养。治疗多选用麦冬、知母、五味子、酸枣仁、百合、淡竹叶、莲子心等滋阴清热宁心之品，使精气互生，心神得养。

3.3 欲治其疾，先正其心 人的精神意识活动分为神魂魄意志,从属于心、肝、肺、脾、肾五脏,然皆归属于心主神明的生理功能，由心统领。七情伤脏，首先影响心神，久之心神受损必涉及其他脏腑导致种种病变。白癜风的发生和发展同神经精神因素有密切关系，精神创伤及精神紧张等诱因可以加速白癜风病情恶化[6]。心身应激、神经内分泌及皮肤免疫紊乱之间存在密切关系。研究表明，人体的精神高度紧张或出现心理障碍时可致表皮神经纤维异常释放神经肽和儿茶酚胺，继而诱发黑色素细胞自身破坏，因此白癜风进展期常发生于精神压力大的时期[7]。白癜风的治疗中应加强心理疏导，使患者保持心态平和；同时，引导患者养成良好的生活习惯。身心并治，先正其心，使病者尽去心中疑虑思想，则心地自然清净，疾病向好转归。

4 病案举例

4.1 案一 患者女，55岁。2020年7月25日首诊。患者因面部色斑突发1个月来我科就诊。1个月前，患者面部起大片黄褐色斑片，其余皮肤较白，无痛痒。于当地医院行WOOD灯检查，诊断为“白癜风”。口服醋酸泼尼松片、叶酸片，外用明之欣(0.1%他克莫司)和丙酸氟替卡松乳膏治疗无效，皮疹逐渐扩大增多，形成大面积白斑。刻下：前额及两颧可见拳头大小瓷白色白斑，边界清晰，心烦失眠，心慌，燥热，舌红苔燥苔剥。方药：当归15g、生地10g、川芎10g、赤芍10g、柴胡8g、郁金12g、桃仁6g、红花12g、生大黄6g、枳壳10g、川牛膝10g、桔梗10g、黄连8g、柏子仁15g、地骨皮10g、知母10g、酸枣仁20g、茯神10g、茯苓10g、甘草6g，14剂水煎服。二诊：患者时心烦，舌淡苔薄。以前方改红花15g、桔梗12g，加淡竹叶10g。三诊：白斑稳定，未有扩大，斑色稍有转红，舌淡苔剥。以前方改生大黄10g，加三七10g。四诊：两颧白斑消退1/3,舌淡苔剥。以前方改柏子仁12g。五诊：额部及两颊白斑消退1/2,舌苔剥好转。以前方加墨旱莲15g。后定期至门诊复诊，巩固疗效，二十诊时，患者额部及两颊白斑基本全部消退，两下颌稍有白斑隐现。

解析：该患者诊时诉近日因家庭琐事而心烦易怒，曾有多次皮肤过敏史。结合舌脉可知，患者体内气血瘀滞但素体不虚，其心肝火旺，复感风邪，引动营血分之邪气，走窜而至卫分，入络，发为白斑。心肝为阴中之阳脏，气火易动。心火上炎，上焦气血紊乱，心火引动肝火，肝失疏泄，中焦血运亦不利，形成气滞血瘀兼有血热之实证，故用血府逐瘀汤合酸枣仁汤加减，以疏通气机、活血化瘀为主，清心宁心、养心安神为辅，心肝并调，使表里之瘀得去、经络得通，皮肤色泽恢复。

4.2 案二 患者男，57岁。2021年4月3日首诊。20年前患者无明显诱因下额头发际处、双手出现白斑，白斑面积逐年增大，经药物外治半年(具体不详)无效。既往有吸烟史、饮酒史多年。刻下：前额可见点状白斑，至发际处连成片状白斑，两手色素完全脱失，双手前臂背侧少许片状白斑；胃脘时有不适，身倦乏力，情绪不佳，易汗，便溏，舌淡苔腻。方药：炒白术12g、生白术15g、山药10g、鸡内金15g、焦山楂15g、玉竹10g、知母10g、白花蛇舌草15g、半枝莲10g、生黄芪15g、党参10g、五味子10g、赤芍10g、茯苓10g、车前子10g、生甘草6g。14剂水煎服。二诊：患者齿松，舌淡苔薄。上方加杜仲12g 、菟丝子12g。六诊时患者前臂小面积白斑消退。后定期至门诊复诊，巩固疗效，十六诊时，患者额部白斑面积减少，肤色较前均匀。目前继续治疗中。

解析：该患者身倦乏力、胃脘不适、易汗、舌淡苔腻，为心脾两虚、虚实夹杂之证。近来因家中之事忧思郁结，心神失宁，暗伤心血，思虑过度，脾意失畅，心脾两伤。其两手掌全部脱色，存在血虚失荣的病理方面，本案色素脱失的病机为局部气血瘀阻、兼有血虚，究之与心脾功能失调有关。脾与心气血相济、母子相依，共同参加气血的生成和运行。心气推动、脉道通畅、脾气强盛是血行和顺的关键因素。正如《灵枢·经脉》曰：“谷入于胃，脉道以通，血气乃行。”脾胃健运依赖于心气、心阳的气化和温煦，心神有赖于脾胃所化水谷精微之充养，因而当心脾同治，方用补中益气汤合酸枣仁汤加减。全方重在调治心脾，使脾气强盛、心神安宁，则痰湿去、气血生，白斑复色。

5 讨论

白癜风的中医辨治思路丰富，多从滋补肝肾、活血化瘀、祛风除湿、疏肝理气等立论。笔者临床治疗过程中发现心因引起的白癜风，从瘀血、肝肾不足论治皆不得其法，从心论治收效良好。

以上两则医案皆为面肢端型白癜风，部位均在上焦，病变均涉及心阳、心血。心居上焦，乾阳施化，激发人体整体气化功能的正常进行，中上焦气血运行，尤赖于心的推动、温煦、散布。如《灵枢·决气》所说：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，如雾露之溉，是谓气。”具体而言，心与头面皮肤关系密切体现于，“心者，其华在面”“心之合脉也，其荣色也”“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上荣于面而走空窍”，头面部脉络丰富，心主血脉，心气充沛，血脉充盈，则神清目明，头面皮肤红润光泽；心与四肢皮肤联系体现于，《灵枢·终始》曰：“阳受气于四末。”四肢是阳气最为充盛之地、阳气激发的本源；心位于胸中，心阳主宰一身阳气，手臂居于上焦，其皮肤色素脱落，存在心阳不足的病理方面；四肢末端血液循环缓慢，若心主血脉功能失调，肢端血运更差，也是造成肢端白斑的原因。

案一心阳偏亢，心火上炎，兼血运不利而致病；案二心阳不足，阳气失于布达，心血失于推动，兼火不生土，心脾气血俱亏而致病。白癜风的发病与心有关，但瘀血阻滞和肝肾不足，有时是病机的主要方面，应辨证论治、灵活把握。中医药治疗白癜风临床疗效确切，毒副作用小，今后应收集更多病例为从心论治白癜风这种思路提供更多的临床依据。