超声引导下髂筋膜间隙神经阻滞对全膝关节置换术后患者疼痛程度的影响

周文，李雪琴，何华东，刘特龙

江西省抚州市东乡区人民医院麻醉科 （江西 抚州 331800）

全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）作为膝关节病变的有效治疗方案之一，其利用人工膝关节置换病变关节，可纠正关节畸形情况，减轻疼痛，改善关节功能[1]。但TKA 的创伤相对较大，手术损伤可能会引发机体强烈的应激反应，导致血流动力学异常，增加手术风险，并影响术后早期康复[2]。据报道，TKA 术中选用有效麻醉方案，利于平稳血流动力学指标，保障手术安全[3]。髂筋膜间隙神经阻滞（fascia iliaca compartment block，FICB）是一种新型神经阻滞技术，其在髂筋膜间隙注入局麻药物，可阻止交感神经，抑制刺激性传导，从而利于减轻应激反应[4]；同时，于超声引导下实施FICB，可准确定位阻滞位置，避免神经损伤，且能够观察到麻醉药物的扩散情况，安全性、有效性均较高[5]。鉴于此，本研究旨在探讨超声引导下FICB 对TKA 患者术后疼痛程度的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019 年6 月至2021 年10 月我院收治的94 例TKA 患者的临床资料，根据术中麻醉方式的不同分为对照组（50 例）和试验组（44 例）。对照组男29例，女21例；年龄47～72岁，平均（59.41±3.64）岁。试验组男26 例，女18 例；年龄46～71 岁，平均（58.91±3.62）岁。两组性别、年龄比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均自愿签署知情同意书。

纳入标准：单膝病变，且首次行TKA 治疗；美国纽约麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级；凝血功能正常；心肝肾等重要脏器功能正常；临床资料完整。排除标准：合并其他部位关节病变；伴有感染性疾病；合并血液系统疾病；合并严重心脑血管疾病；合并恶性肿瘤；合并其他引发疼痛的疾病；膝关节屈曲＜30°；长期应用镇痛药物。

1.2 方法

对照组采用全身麻醉：术前接受肝肾功能、血常规、血糖等相关检查，并于常规禁食8 h、禁饮6 h；患者入手术室后，建立静脉通道，检测动脉血气、血压等相关指标；依次静脉推注咪达唑仑（江苏恩华药业，国药准字H19990027，规格：5 mg）0.03 mg/kg、阿曲库铵（北京泰德制药，国药准字H20203696，规格：10 mg）0.15 mg/kg、依托咪酯（江苏恒瑞医药，国药准字H32022379，规格：20 mg）0.3 mg/kg、舒芬太尼（江苏恩华药业，国药准字H20203650，规格：100 μg）0.3 μg/kg 行麻醉诱导，诱导满意后行气管插管，连接呼吸机，控制呼吸潮气量为8～10 ml/kg，呼吸频率为9～12 次/min，呼气末二氧化碳分压为30～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；术中持续泵入丙泊酚（江苏恒瑞医药，国药准字H20213605，规格：0.5 g）、阿曲库铵维持麻醉；术毕，停止麻醉药物应用。

试验组全身麻醉前接受超声引导下FICB：患者入手术室后，指导其行仰卧位，并展开、外旋患肢，消毒、铺巾后，在Logiq S8 型超声诊断仪（美国GE公司）引导下穿刺，探头频率为4～8 MHz，将探头水平置于腹股沟韧带下方2 cm 部位，注意保持探头长轴垂直于大腿纵轴，仔细观察髂筋膜间隙，定位满意后，以平面内穿刺技术，将穿刺针倾斜30°～45°穿刺，确认回抽无血、无气后，注入0.2%罗哌卡因（济川药业，国药准字H20203094，规格：10 ml）40 ml，并观察麻醉药物的扩散情况，确认扩散良好后退出穿刺针；阻滞完全后行全身麻醉，方式同对照组。

1.3 观察指标

（1）苏醒质量与丙泊酚使用剂量：比较两组苏醒时间、拔管时间及术中丙泊酚使用剂量。（2）血流动力学指标：比较两组麻醉前5 min（T0）、手术开始后5 min（T1）、术毕（T2）时的平均动脉压（mean artery pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）。（3）术后疼痛程度：比较两组术后2、6、12、24 h 的疼痛程度，采用视觉模评分法（visual analogue scale，VAS）[6]评估，总分10 分，评分越高提示疼痛感越强。

1.4 统计学处理

采用SPSS 23.0 统计软件进行数据分析，计量资料以±s 表示，采用t检验，组内多时点比较采用重复度量检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组苏醒质量与丙泊酚使用剂量比较

试验组苏醒时间、拔管时间均短于对照组，术中丙泊酚使用剂量低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组苏醒质量与丙泊酚使用剂量比较（±s）

表1 两组苏醒质量与丙泊酚使用剂量比较（±s）

丙泊酚使用剂量（mg）对照组 50 13.44±2.58 18.41±3.66 462.54±26.35试验组 44 8.02±1.64 12.03±3.15 355.67±24.33 t 11.956 8.996 20.334 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001组别 例数 苏醒时间（min）拔管时间（min）

2.2 两组血流动力学指标比较

对照组T1、T2时的MAP、HR 高于T0时，差异有统计学意义（P＜0.05）；试验组T0、T1、T2时的MAP、HR 比较，差异无统计学意义（P>0.05）；试验组T1、T2时的MAP、HR 低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组血流动力学指标比较（±s）

表2 两组血流动力学指标比较（±s）

注：MAP，F对照组内比较=92.640，P对照组内比较＜0.001，F试验组内比较=0.125，P试验组内比较=0.883； HR，F对照组内比较=24.014，P对照组内比较＜0.001，F试验组内比较=0.171，P试验组内比较=0.843；MAP 为平均动脉压，HR 为心率

组别 例数 MAP（mmHg）T0 T1 T2对照组 50 82.44±5.42 96.62±5.78 94.24±5.53试验组 44 82.49±5.36 83.02±5.41 82.56±5.46 t 0.045 11.728 10.279 P 0.964 ＜0.001 ＜0.001组别 例数 HR（次/min）T0 T1 T2对照组 50 80.41±5.26 87.49±5.69 86.45±5.59试验组 44 80.37±5.17 81.02±5.24 80.72±5.23 t 0.037 5.707 5.110 P 0.971 ＜0.001 ＜0.001

2.3 两组术后疼痛程度比较

两组术后6、12、24 h 的VAS 评分逐渐降低，且试验组术后2、6、12、24 h 的VAS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组术后疼痛程度比较（分，±s）

表3 两组术后疼痛程度比较（分，±s）

组别 例数 术后2 h 术后6 h 术后12 h 术后24 h F P对照组 50 4.15±2.61 3.95±1.57 3.11±1.25 2.57±1.02 9.147 ＜0.001试验组 44 3.78±1.85 3.02±1.23 2.54±1.06 2.01±0.85 14.662 ＜0.001 t 0.783 3.166 2.367 2.869 P 0.436 0.002 0.020 0.005

3 讨论

TKA 治疗膝关节病变的疗效已得到临床肯定，但术中切除关节囊、滑膜等组织，可能会引发刺激性疼痛，造成术后关节肿胀，且可能会增加感染、深静脉血栓形成等并发症的发生风险，影响患者的术后康复[7]。目前，TKA 术后多采用药物、静脉自控镇痛等方式，以减轻术后疼痛，但此类方式多存在一定不良反应与禁忌，应用受局限。

全身麻醉作为TKA 的主要麻醉方案之一，虽可满足手术需求，并具有较好的术后镇痛效果，但术中麻醉药物的使用剂量较高可能会引发多种不良反应，且会影响机体的血流动力学[8]。近年来，神经阻滞技术得到临床广泛应用，其通过暂时性阻断神经支配区域的运动功能与感觉功能，可阻滞伤害性刺激传导，减轻机体应激反应，且对手术区域的血流动力学影响较小，可改善局部组织血供、氧供[9]。髂筋膜间隙是位于髂筋膜与髂腰肌间的间隙，其周围包括股外侧皮神经、股神经等多神经结构。据报道，在该间隙内注入一定量的局麻药物，可对多神经起到阻滞作用，从而减轻机体伤害性刺激[10]；同时，由于髂筋膜间隙远离神经、血管，其阻滞时不会对神经造成损伤，阻滞安全性较高；此外，于超声引导下进行FICB，可清晰观察血管、神经等组织结构，明确穿刺情况，且可监测麻醉药物的扩散情况，阻滞成功率、精确性更高。目前，超声引导下FICB 已被用于髋、股骨等外科手术，且研究证实该技术联合全身麻醉可减轻应激反应，利于减少麻醉相关并发症。本研究结果显示，试验组苏醒时间、拔管时间均短于对照组，术中丙泊酚使用剂量低于对照组，说明TKA 患者采用超声引导下FICB麻醉的苏醒质量较好，可减少麻醉药物使用剂量。分析原因在于，超声引导下FICB 通过在髂筋膜间隙内注入一定局麻药物，可阻滞股神经、股外侧皮神经等，从而减轻伤害性刺激，利于减少后续麻醉药物的使用剂量，且局麻药物扩散、代谢较快，可促使患者早期苏醒[11]。本研究结果显示，对照组T1、T2时的MAP、HR 高于T0时（P＜0.001），试验组T0、T1、T2时的MAP、HR 比较差异无统计学意义，且试验组T1、T2时的MAP、HR 低于对照组（P＜0.001），说明TKA 患者采用超声引导下FICB 可保障血流动力学平稳，缓解术后疼痛。分析原因在于，超声引导下FICB 通过注入罗哌卡因，可阻断神经纤维冲动传导，减轻手术刺激带来的应激反应，从而利于血流动力学平稳，且药物本身即具有镇痛作用，其在间隙内扩散后可对周围神经产生麻醉、镇痛效果，从而更利于缓解术后疼痛程度。综上所述，TKA 患者采用超声引导下FICB 麻醉苏醒质量较好，可减少术中丙泊酚用量，稳定血流动力学，减轻术后疼痛程度。