直接前方入路人工全髋关节置换术对高龄股骨颈骨折患者髋关节功能的影响

王寿军，陈天实，谢翰

博罗县人民医院 （广东 惠州 516100）

股骨颈骨折（transcervical fracture，FNF）是高龄人群常见的骨折类型之一，高龄人群由于骨质疏松导致骨量下降，在跌倒、滑到、下肢突然扭转等情况下即容易发生骨折。人工全髋关节置换术（total hip replacement，THA）是目前治疗高龄FNF患者的常用方法，传统的THA 大多为后外侧入路（posterior lateral approach，PLA），对患者造成的创伤较大，且高龄FNF 患者身体各项机能较差，延误术后早期功能锻炼的开展，导致髋关节功能恢复不佳[1]。相关研究表示，直接前方入路（direct anterior approach，DAA）THA 能够减少对髋部软组织、肌肉等深部组织的损伤，减轻术后疼痛[2]。本研究探讨DAA THA 对FNF 患者髋关节功能的影响，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

使用随机数字表法将2019 年8 月至2021 年8 月于我院行THA 的44 例高龄FNF 患者分为DAA 组和PLA 组，各22 例。DAA 组男6 例，女16 例；年龄71～89 岁，平均（75.25±11.44）岁；平均体质量指数（27.78±1.25）kg/m2；Garden 骨折分型，Ⅱ型3 例，Ⅲ型5 例，Ⅳ型14 例。PLA 组男8 例，女14 例；年龄71～89 岁，平均（74.69±12.56）岁；平均体质量指数（28.52±1.67）kg/m2；Garden 骨折分型，Ⅱ型2 例，Ⅲ型6 例，Ⅳ型14 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者对本研究知情同意并签署知情同意书。

纳入标准：年龄>60岁；体质量指数＜30 kg/m2；初次行单侧THA。排除标准：既往有髋关节手术或功能障碍；合并髋关节骨肿瘤。

1.2 方法

DAA 组：全身麻醉后，患者取平卧位，沿髂前上棘外下3 cm 处做一长约8 cm 的切口，逐层切开至筋膜，充分暴露阔筋膜张肌、股直肌间隙，充分分离阔筋膜张肌与缝匠肌，结扎旋股外侧动脉升支，进入髋关节，注意保护股外侧皮神经，切除髋关节前方关节囊，对股骨颈骨折残端截骨，取出截骨块和股骨头，充分暴露髋臼，打磨髋臼边缘，保持外展40°，前倾20°，植入非骨水泥髋臼杯，扩髓后植入股骨假体及股骨头，确认髋关节的活动度及稳定性后冲洗，关闭切口。

PLA 组：全身麻醉后，患者取健侧卧位，沿大转子做一约10 cm 的弧形切口，切开皮下组织及筋膜，分离并牵开臀大肌，暴露外旋肌群于大粗隆止点外离断，充分暴露后方关节囊，T 型切开脱位髋关节,股骨距保留1～1.5 cm 截断股骨颈，取出截骨，清理髋臼窝，试模，置入髋臼杯，扩髓，植入假体，确认髋关节的活动度及稳定性后缝合重建外旋肌群。

1.3 观察指标

比较两组的手术指标、疼痛及应激因子水平、髋关节功能指标、手术并发症发生情况。（1）手术指标：记录两组手术切口长度、手术出血量、手术时间、手术引流量。（2）疼痛及应激因子：分别于术前、术后1周使用ELISA 法检测两组的5-羟 色 胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）、 前 列 腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）、去甲肾上腺素（noradrenalin，NE）、皮质醇（cortisol，Cor）水平。（3）髋关节功能指标：分别于术前、术后6个月使用髋关节Harris 评分进行评价，髋关节Harris 评分0～100分，评分越高说明髋关节功能越佳；并记录两组术后1、6个月的髋外展肌力矩及术前、术后6个月的髋关节活动度。（4）手术并发症：记录两组感染、静脉血栓、假体脱落、异位骨化发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 手术指标

DAA 组的手术切口长度小于PLA 组，手术出血量、手术引流量均低于PLA 组，手术时间长于PLA 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组的手术指标比较（±s）

表1 两组的手术指标比较（±s）

手术引流量（ml）DAA 组 22 8.29±0.35 227.48±26.28 109.58±10.48 91.04±14.44 PLA 组 22 10.23±0.42 378.04±35.29 96.34±10.04 115.75±14.26 t 16.644 16.050 4.279 5.711 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05组别 例数 手术切口长度（cm）手术出血量（ml）手术时间（min）

2.2 疼痛及应激因子

术后1周，两组的5-HT、PGE2、NE、Cor 均低于术前，且DAA 组的低于PLA 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组的疼痛及应激因子水平比较（±s）

表2 两组的疼痛及应激因子水平比较（±s）

注：与同组术前比较，aP＜0.05；5-HT 为5-羟色胺；PGE2 为前列腺素E2；NE 为去甲肾上腺素；Cor 为皮质醇

组别 例数 5-HT（ng/L） PGE2（pg/ml）术前 术后1 周 术前 术后1 周DAA 组 22 233.78±25.28 136.18±15.3 263.47±28.15 132.37±14.94a PLA 组 22 230.38±25.94 148.52±16.43a 259.86±28.04 144.75±16.03a t 0.440 2.571 0.426 2.650 P>0.05 ＜0.05 >0.05 ＜0.05组别 例数 NE（pmol/L） Cor（nmol/L）术前 术后1 周 术前 术后1 周DAA 组 22 527.78±54.24 36.44±25.45a 253.65±27.33 149.92±16.70a PLA 组 22 523.50±54.49 252.72±27.21a 248.73±27.31 163.62±18.35a t 0.261 2.050 0.597 2.590 P>0.05 ＜0.05 >0.05 ＜0.05

2.3 髋关节功能指标

DAA 组术后6个月的髋关节Harris 评分、术后6个月的髋关节活动度及术后1个月的髋外展肌力矩均高于PLA 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后6个月的髋外展肌力矩比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 两组的髋关节功能指标比较（±s）

表3 两组的髋关节功能指标比较（±s）

注：与同组术前或术后1 个月比较，aP＜0.05

组别 例数 髋关节Harris 评分（分）术前 术后6 个月DAA 组 22 44.29±2.35 89.99±0.82a PLA 组 22 43.98±2.22 85.42±0.66a t 0.450 20.364 P>0.05 ＜0.05组别 例数 髋外展肌力矩（Nm/kg）术后1 个月 术后6 个月DAA 组 22 0.24±0.05 0.43±0.05a PLA 组 22 0.18±0.03 0.40±0.05a t 4.826 1.990 P＜0.05 >0.05组别 例数 髋关节活动度（°）术前 术后6 个月DAA 组 22 78.27±12.29 109.96±10.18a PLA 组 22 77.28±11.92 94.15±11.44a t 0.271 4.842 P>0.05 ＜0.05

2.4 手术并发症

DAA 组的手术并发症总发生率低于PLA 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组的手术并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

FNF 是骨科临床常见骨折类型，髋部承受的应力较大，高龄患者的髋部周围肌群退化，无法抵消髋部有害应力，加上骨质疏松引发的骨量下降、骨脆性增加，在日常生活中跌倒、滑倒、下肢突然扭转等无明显外伤的情况下即发生骨折。THA 是目前治疗高龄FNF 患者的首选方案，能够缓解疼痛、纠正畸形、改善髋关节的运动功能。PLA 是THA的传统入路，具有暴露广泛、截骨充分、视野清晰的优点，但手术切口较长、术后恢复时间长，并且对臀大肌后方、外旋肌群、关节囊等的损伤较大，术后存在较高的脱位率，影响早期功能锻炼，不利于髋关节功能的恢复[3]。

本研究结果显示，DAA 组的手术切口长度小于PLA 组，手术出血量、手术引流量均低于PLA组，手术时间长于PLA 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；说明与PLA THA 相比，DAA THA 治疗高龄FNF 患者的手术创伤小，但手术时间更长。其原因在于，DAA 是一种以肌肉间隙为入路的THA 术式，通过阔筋膜张肌、缝匠肌之间的间隙暴露髋关节，对髋部软组织、肌肉等深部组织的损伤较小，能够保证髋关节运动肌群的完整性，具有良好的微创性[4-5]；DAA 术中需充分暴露股骨近端，增加了手术时间。

THA 的应激可激活下丘脑-垂体-肾上腺轴，兴奋交感肾上腺系统，增加儿茶氨酚的分泌，促进大量疼痛因子的生成，促进痛觉的传导，从而加重患者的疼痛程度。本研究结果显示，术后1周，两组的5-HT、PGE2、NE、Cor 均低于术前，且DAA 组的低于PLA 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；说明与PLA THA 相比，DAA THA 治疗高龄FNF 患者能够减轻疼痛程度及应激反应。其原因可能为，DAA THA 的手术创伤小，对肌肉的损伤程度轻，从而减轻手术刺激，减少疼痛因子的释放[6-8]。

本研究结果显示，DAA 组术后6个月的髋关节Harris 评分、术后6个月的髋关节活动度及术后1个月的髋外展肌力矩均高于PLA 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；说明与PLA THA 相比，DAA THA 治疗高龄FNF 患者能够促进术后髋关节功能的恢复。其原因为，DAA THA 更佳符合快速康复外科理念，能够使患者尽早开展髋关节功能训练，对患者髋关节功能的恢复起到一定的促进作用[9-11]。

本研究结果显示，DAA 组的手术并发症总发生率低于PLA 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；与李瑞等[12]的研究结果[观察组术中及术后并发症发生率为8.82%，低于对照组的29.41% （P＜0.05）]相似，说明与PLA THA 相比，DAA THA 治疗高龄FNF 患者的并发症发生率更低。综上所述，与PLA THA 相比，DAA THA 治疗高龄FNF 患者的手术创伤小，能够降低疼痛及应激因子水平，且术后髋关节功能恢复情况较好，并发症发生率低。