CBL联合PBL教学法在进修医师头颈部影像诊断培训中的应用价值

李丹 王渊

进修学习是基层医院影像科医师获取新知识﹑新技术﹑新理念的主要途径，有助于促进基层医师综合素质的提高，加快基层医院业务精英和技术骨干的培养[1-2]。同时，一些综合性三甲医院不但能通过培养进修医师提高本单位影像科医师的带教水平，也可部分缓解科室人员紧张的困境[2]。作为临床医学的重要辅助学科，近年来医学影像学发展最为迅猛，新设备﹑新技术不断涌现[3]。然而各大医院对于影像专业人才的培训，尤其对进修医师的培训相对滞后。传统影像学主要采取以授课为导向的教学法（lecture-based learning，LBL），带教老师通过讲座方式把大量影像学知识快速灌输给进修医师，大家很难在短时间内充分理解讲述内容，更谈不上融会贯通[4]。近年来不少教学医院纳入以案例为导向的教学法（case-based learning，CBL）和以问题为导向的教学法（problem-based learning，PBL），充分发挥进修医师在教学活动中的积极性和主动性，提高大家分析图像并做出合理诊断的能力[2-5]。CBL 联合PBL 教学法需要小班授课并分组讨论，课前认真准备课程相关的临床﹑影像及病理资料，教师需要耗费较多时间和精力。近年来数字化图像存储和传输系统（picture archiving and communication systems，PACS）已基本覆盖我国大中型医院。PACS 系统存有海量影像数据，能为教学活动提供丰富的病例，从而规避CBL 和PBL 教学法的部分缺点[6-7]。研究比较了传统LBL 教学与CBL 联合PBL教学法在加强影像理论基础和提高读片能力方面的差异，探讨后者在进修医师头颈部影像带教工作中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

分别选择2019 年3 月—2020 年3 月，在西安交通大学第一附属医院医学影像科参加头颈部影像诊断培训的进修医师作为研究对象，其中对照组2019 年进修医师36 名，男医师21 名，女医师15 名，年龄（33.89±6.25岁），2020 年试验组进修医师34 名，男医师22 名，女医师12 名，年龄（34.35±5.39 岁），两组医师在性别﹑年龄﹑学历和接受影像诊断培训时间方面差异无统计学意义（P＞0.05）。所有进修医师进修之前均未接受头颈部疾病影像诊断的系统学习。

1.2 方法

对照组进修医师（2019 届）接受传统LBL 的头颈部影像教学培训。按照教学大纲，由医学影像科2 名经验丰富的头颈亚专业组诊断医师（从事头颈部影像诊断工作均超过5 年）讲授眼球及眼眶病变﹑耳部病变﹑鼻和鼻旁窦病变﹑咽喉及腮腺病变﹑颈部病变的影像表现和临床﹑病理等相关知识，总结各种头颈部常见病和多发病的影像学诊断思路。头颈部影像诊断培训分5 次进行，每次2 h，共10 h，均以幻灯片形式播放，需要涵盖头颈部各类疾病的影像学征象分析﹑诊断要点﹑常见鉴别诊断以及相关的临床和病理特征。试验组进修医师（2020 届）接受以PACS 系统为平台的CBL 联合PBL 的头颈部影像教学培训。试验组带教老师﹑教学大纲和教学时长与对照组相同，但要求教师在授课前1 周将培训需要掌握的头颈部典型病例的基本信息发送给进修医师，并对关键的影像学线索和相关临床资料进行提问。进修医师在PACS 系统浏览病例的影像数据之后，查阅图书﹑文献和网络资料，全面学习相应部位的系统解剖﹑局部解剖﹑断层解剖知识以及常见疾病的影像学诊断和鉴别诊断，仔细寻找病变并分析其影像学特点。带教老师需要逐一查询每个进修医师查阅资料的情况，以及对病变的分析思路和诊断结果，及时发现大家学习头颈部病变影像学知识的漏洞和错误观点，指导后续文献阅读的方向，而进修医师可结合教师的讲解对自身不足之处进行完善和补充。进修医师可推选一名代表汇总大家的意见，汇报时可采用幻灯片的形式，对教师的提问逐一回答，同时结合PACS 系统内病变的影像学征象展开分组讨论，提出自己的疑惑，并给出初步的影像学诊断方向。最终由带教老师针对病例抽丝剥茧，对关键图像进行详细讲解，对进修医师汇总后的诊断思路和诊断结果做出点评，对疑惑部分给予回答，通过解决大家的问题，归纳总结需要掌握的重要知识点。

1.3 评价指标

头颈部影像诊断学习结束后，教师分别对试验组和对照组进修医师进行考核，两套试题均由上述2 名带教老师拟出，争取做到考查的内容和难度相仿。采用闭卷考试方式，总成绩100 分，其中识别正常解剖结构和分析病变影像资料各占50 分，比较两组医师对理论知识和诊断技能的掌握程度。同时采用微信平台，以问卷星的形式对两组进修医师进行匿名满意度调查，测评传统LBL 教学和基于PACS 的CBL 联合PBL 教学法是否在主观上有助于加强头颈部影像诊断理论知识的掌握，提高读片能力。

1.4 统计学分析

采用SPSS 23.0 统计学软件对理论知识﹑诊断技能的考试成绩和调查问卷的满意度进行统计学分析，符合正态分布的计量资料采用（）表示，两组进修医师试卷成绩的组间比较采用独立样本t检验；计数资料以频数方式表示，两组进修医师问卷中的满意度指标n（%）表示，采用χ2检验。考试成绩和调查问卷的组间差异P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组进修医师的考核成绩比较

试验组进修医师的头颈部影像理论基础考核成绩略高于对照组，组间差异未达到统计学意义，但有增高趋势；试验组进修医师的头颈部影像读片能力考核成绩高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）；两组进修医师的头颈部影像考核总成绩差异有统计学意义（P＜0.05），试验组进修医师的总成绩更高，提示试验组对影像理论知识和诊断技能的掌握程度好于对照组，具体统计结果如表1 所示。

表1 试验组与对照组进修医师头颈部影像考核的成绩比较（分，）

表1 试验组与对照组进修医师头颈部影像考核的成绩比较（分，）

2.2 两组进修医师对不同教学方法的评价

对照组回收有效问卷36 份，试验组回收有效问卷34 份，问卷回收率均为100%。统计结果显示，试验组进修医师对CBL 联合PBL 教学法在加强头颈部影像诊断理论基础和提高读片能力方面均给予较高的评价，全面优于对照组进修医师对传统LBL 教学方法的反馈。具体问卷结果如表2 所示。

表2 试验组与对照组进修医师对头颈部影像学不同带教方式的满意度调查[名（%）]

3 讨论

2019 年我国将“健康中国2030”战略作为国家发展基本方略的重要内容，其中精准医疗就是健康中国理念的关键组成部分。精准医疗首先依赖于精准诊断，正如原复旦大学副校长冯晓源教授提出的“精准医疗，影像先行”。医学影像学是基础医学向临床医学过渡的桥梁学科，准确的影像诊断可以为临床决策提供关键依据[8]。医学影像学覆盖面广，与解剖学﹑病理学﹑诊断学等学科密切相关，内容具有系统性﹑多样化等特点[9]，学好影像学需要掌握大量的医学专业知识。由于头颈部涉及的小组织﹑小器官众多，解剖结构精细而复杂[10]，该区疾病的影像资料相对少于头胸腹等部位，进修医师在来院前对头颈部的解剖结构和疾病谱了解较少，难以对很多疾病给予准确诊断[11]。传统的LBL 教学方法主要通过带教老师在短时间内高强度输出医学影像学知识，将理论知识的讲授与诊断技能的培养相对割裂开，不利于激发学生自主学习的潜能，在提高影像诊断能力方面存在先天的劣势[12]。同时，传统教学方式不利于教师与学生之间的沟通，教师难以了解学生对所学内容的理解和领会程度[13]。由于学生无法及时反馈存在的疑惑，也不能对教师的观点提出异议，这在一定程度上剥夺了大家分析病变特点并做出合理诊断的机会，抑制了学习医学影像学的积极性和主动性。因此需要更新理念，引进新的影像学教学模式，充分调动广大医学生﹑住培医师和进修医师的学习积极性，提升大家发现问题﹑分析问题和解决问题的能力，提高医学影像学的教学效率。

相对于全日制医学生，进修医师具有一定的影像基础知识和专科自学能力，由于CBL 和PBL 教学法均注重学生通过主动学习来发现问题并解决问题，更加适合对进修医师群体进行培训[14]。PBL 教学法主张以问题为导向，要求进修医师在培训前认真预习将要学习的头颈部影像学内容，并在课堂上对所学知识点进行提问，表达自己的意见。教师负责答疑解惑，通过讲解大家提出的问题达到总结影像诊断要点的目的[15]。CBL 教学法则是以典型病例为载体，进修医师在教师的引导下利用图书﹑网络等资源对病变进行全面分析，提出自己对所学头颈部病例的影像学诊断和鉴别诊断依据[16]。教师同样借助典型病例开展教学，分析进修医师诊断思路的优缺点，沟通解决大家在学习中遇到的困惑，以便促进头颈部影像诊断能力的提高[10]。CBL 与PBL 教学法的联合应用不但能巩固头颈部理论知识，更有助于提高大家的影像诊断水平，获得满意的教学效果[11，16]。正如本次研究结果所示，应用CBL 与PBL 联合教学的试验组进修医师的头颈部读片成绩明显高于对照组，而理论成绩只有一定程度的提高；同时调查问卷也提示此教学模式在提高诊断能力方面表现更为突出，进修医师的满意度更高。如前所述，这种联合教学模式通常需要分小组进行病例讨论，教师需要花费较多时间整理病例相关的影像﹑病理﹑实验室检查以及临床资料。PACS 能够在每一个电脑终端展现所讲述病例的影像学图像，并能调取相关信息，全面﹑高效地整合资源，方便教学工作的实施。在PACS 系统上开展CBL 及PBL 教学法，有利于进修医师清晰地观察头颈部典型病变的影像学图像，全面﹑准确地理解带教老师讲授的内容，加深对不同病变影像学特征的识别，从而调动大家的积极性和主动性，激发学习兴趣，建立良好的师生互动关系，教学效率随之提高。

虽然CBL 联合PBL 教学法具有诸多优势，但需要指出，这些以学生自学为主的教学模式也有一定缺陷。首先，要求带教老师具有充足的教学资源，掌握全面的医学知识，例如对于CT 平扫筛查出的甲状腺低密度结节，教师需要向进修医师介绍进一步检查的方案，包括CT 增强﹑B 超﹑核素扫描﹑MRI 扫描的优势和不足，熟悉B 超﹑核素扫描等非本专业检查方法在甲状腺结节上的分析思路和诊断要点，选择对患者个性化﹑最优化的检查策略。同时教师应具备较强的组织能力，跟大多数进修医师沟通顺畅，因此不太适合初次带教的低年资医师采用。其次，进修医师分组讨论时难以保证每组实力均衡，如果仅凭个人意愿可能会导致各组实力相差较大。教师和组长协同分组还要避免存在矛盾的进修医师分到同一组，这就需要带教老师花费更多的时间和精力；同时，组长们的影像诊断能力和组织协调能力参差不齐。组长代表全组进行汇报，如果个人能力不足将会影响整个团队的表现，如果给组员分配角色不当，组员会出现不服从安排的情况，无法达到预定的教学目标，从而降低教学效率。最后，少数进修医师可能比较懒惰，课前不认真查阅相关疾病的文献和资料，不参与病例课件的制作和修改，课堂上不进行讨论，企图滥竽充数，得过且过，也会影响CBL 和PBL 的教学效果，使提高教学质量打上折扣[17]。

总体来说，CBL 联合PBL 能够在一定程度上改善头颈部影像教学活动中进修医师参与度不高﹑课堂互动性差﹑教学效果不佳等缺点，促进个人的自主学习，鼓励大家发现问题﹑分析问题并解决问题，并有助于加强进修医师的人际沟通和团队合作能力。这些新型教学模式要求医学院校培养更优秀的影像教学团队，每位教师具备扎实的医学专业基本功和过硬的组织协调能力，从而为提高教学质量提供保障。