MDT模式下CBL教学法在甲状腺外科医师住培教学中的应用

曹震 王亚希 菅雁兵

住院医师规范化培训（简称住培）是指在经过认定的住培基地对完成院校教育的医学生进行系统化﹑规范化的培训。住培是我国医学教育体系的重要组成部分，对培养高水平临床医生﹑提高医疗质量意义非凡[1-2]。甲状腺外科是外科住培的分支，其疾病与内分泌学﹑肿瘤学﹑核医学等专业联系紧密[3]。随着人们对健康的重视以及头颈部超声检测水平的提高，甲状腺癌的检出率也逐渐上升。合理规范的诊疗是甲状腺癌患者长期生存的根本，因此如何提高甲状腺外科医师的临床技能和理论水平是住培教学探索的重点。传统的住培教学多以专题讲解的形式进行，大部分课程并不贴合实际，导致许多年轻医师经住培后仍然缺乏全局判断及综合思辨能力。以问题为导向的教学法（problem-based learning，PBL）是一种以学生为中心，提高学科与实际问题相关性的教育方法，其在医学领域教育中表现形式为以案例为导向的教学法（case-based learning，CBL），相对于传统的授课教学模式，CBL 教学法在多方面展现出优越性，如后者可以让学生更好地参与临床实践。基于此，CBL 已成为各医学院校常用的教学模式[4-5]。多学科诊疗模式（multidisciplinary treatment，MDT）引入多学科团队，通过密切的跨学科协作为患者提供个性化和准确的诊疗方案，专业学科之间的合作也有助于提升医疗保健服务的质量[6]。多学科团队可以监控临床指南的依从性，并促进医疗资源的有效利用，在甲状腺癌综合治疗方面有很高的应用价值，同时，MDT 还可以作为一种新型医学教育模式为参与人员提供学习和发展的平台，将跨专业学习的机会整合到医学教育计划中，可以帮助未来的临床医生更好地融入多学科诊疗团队[7-8]。为提高甲状腺外科住培教学质量，研究通过在解放军总医院第一医学中心住培基地甲状腺外科开展MDT 结合CBL 的新型教学模式，旨在探讨其在甲状腺外科住院医师规范化培训教学中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年9 月—2020 年8 月进入解放军总医院第一医学中心普通外科医学部进行住院医师规范化培训的24 名住院医师，其中男医师12 名，女医师12 名。按照随机数表法，将纳入研究的住培生分为对照组和试验组各12 名，两组中男女医师各6 名。对照组采用传统教学方法，试验组采用CBL 联合MDT 教学模式。在研究对象住培前对各组人员甲状腺外科相关知识进行评估，由甲状腺外科及相关科室主治及以上医师共同编写调查问卷并发放给研究对象填写并统一计算成绩，问卷主要内容包括甲状腺疾病病理生理﹑病例分析和病历书写，以问卷得分作为研究对象住培前基础成绩。比较两组人员年龄及基础成绩，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组住培生一般情况比较

1.2 方法

1.2.1 对照组

对照组实施传统教学法，带教老师由临床经验丰富﹑理论基础扎实﹑责任心强的主治医师及以上职称的人员担任。按照《北京市住院医师规范化培训指南》，住培生在甲状腺外科轮转期间定期参加科室组织的临床基本知识和技能训练课程，带教医师采用幻灯片形式讲解甲状腺外科常见疾病的病理分型﹑临床表现﹑诊断及鉴别诊断﹑临床分期及治疗方式选择等，每周安排1 次，每次2 学时。每周组织教学查房和病例讨论以指导住培生进行操作实践。

1.2.2 试验组

试验组实施CBL 联合MDT 教学法，带教老师由甲状腺外科与对照组相同年资的医师担任。具体教学方法为：第一周由带教医师围绕甲状腺外科常见疾病向试验组住培生提供临床病例并根据病例提出病理分型﹑临床表现﹑诊断及鉴别诊断﹑临床分期及治疗方式选择等问题。试验组12 名学员4 名1 组，分为3 组，每组住培生自行查阅教科书﹑临床指南﹑专家共识，完成小组内讨论并向临床带教医师以PPT 的形式汇报讨论结果。由甲状腺外科及放射科﹑病理科﹑超声科﹑肿瘤科等相关科室组成MDT 团队。第二周MDT 团队对前述临床病例展开讨论，各科医师从本专业角度发表对病例的诊疗看法，试验组住培生需记录MDT 讨论结果和处理意见并形成文字报告，最后由带教医师对教学内容进行梳理并归纳总结，每2 周安排1 轮，每周汇报或讨论2 学时。

1.3 评价指标

在完成甲状腺外科住培教学计划后，对两组住培生进行综合评价，主要分为理论知识考核﹑临床技能考核及培训满意度调查。

1.3.1 理论知识考核

采用答卷形式并由甲状腺外科带教医师命题，内容以甲状腺外科常见疾病为主，重点考察疾病的临床表现﹑病理生理﹑鉴别诊断和治疗，参照国家住院医师规范化培训结业考试确定题目难度及题型，满分100 分。

1.3.2 临床技能考核

采用案例形式并由甲状腺外科带教医师命题，主要考核内容为标准化病人问诊查体﹑切口缝合﹑无菌换药及甲状腺外科标准化病历书写，评分由带教医师完成，满分100 分。

1.3.3 培训满意度调查

采用问卷调查的形式收集两组住培生对各自教学模式的主观评估，问卷内容包括对甲状腺外科学习兴趣的提高﹑理论知识的理解记忆﹑临床分析能力的提升以及带教医师教学的满意度，在住培结束后收集问卷并对结果汇总。

1.4 统计学分析

采用SPSS 26.0 统计学软件对各结局指标进行统计分析，计量资料进行正态性检验和方差齐性检验，计算两组的平均成绩和标准差，用（）表示，采用两独立样本t 检验比较对照组和试验组的理论知识成绩及临床技能成绩；计数资料用n（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 理论知识与临床技能成绩

比较两组住培生出科时的理论知识成绩，差异有统计学意义（P＜0.05），且试验组平均成绩优于对照组，见表2。而在临床技能方面，两组住培生考核成绩差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组住培生理论知识与临床技能成绩（分，）

表2 两组住培生理论知识与临床技能成绩（分，）

2.2 问卷调查结果

在实施不同模式教学后，对两组住培生进行问卷调查，问卷内容包括该组教学模式能否提高甲状腺外科学习兴趣，能否加强理论知识的理解记忆，能否提升临床分析能力以及对带教医师教学是否满意等几个方面。调查结果分析表明试验组住培生的培训效果和教学满意度显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组住培生问卷调查结果比较[名（%）]

3 讨论

作为培养高素质医疗人才的重要环节，住院医师规范化培训是医学生毕业后从事临床工作前进行的一系列以提高临床实践能力为主要目的的系统性培训，在住培阶段的技能及理论学习为住培生未来医疗工作奠定了基础[9-10]。大部分住培生在之前的学习阶段积累了一定的理论知识，但是甲状腺外科复杂的住培情况要求医师在有限的轮转期内尽快将所学知识应用到临床实践中。传统的教学模式是以教师为中心，从病因﹑病理﹑临床表现﹑诊断﹑治疗等方面综合介绍甲状腺疾病，该教学方式虽然使住培生在短时间内对知识有宏观了解，但该培训过程中住培生属于被动接受，对知识记忆不深刻，且与实际临床问题结合不紧密，培养出的医学生沟通能力和临床思维能力有所欠缺，难以将知识融会贯通，不能满足现代医疗行业对医师的要求，教学效果一般。面对甲状腺癌发病率不断增高的现状，各住培基地甲状腺外科需要寻求更加科学高效的教学方法以提高住培生教学质量。

PBL 最初的目标是提高学生解决问题的能力，教师应尽量减少干预，使学生能够自主﹑动态地通过实际问题学习相应技能。将PBL 整合到医学教育中的一个主要目的是确保培养医学生未来职业所需的独立思考和解决临床问题的能力。CBL 教学模式与传统教学模式不同之处在于前者以学生为主体，以临床典型案例为指导，引导学生思考﹑发现并解决问题，通过小组讨论的方式对实际临床病例进行综合性的学习，可以充分调动住培生的主观能动性，促使其积极参与到整个教学过程中。国内外医学院在过去的几十年时间尝试采用CBL 方法设计新的医学课程，围绕临床病例设立学习内容，培养学员的自主学习能力[11]。有研究表明，CBL 教学法在肝胆外科和消化内科住培中均取得了理想的教学效果[12-13]，然而在甲状腺外科住培过程中，临床患者的病情是复杂多变的，因此CBL 模式不能只局限在外科手术领域，需要多个学科对围手术期治疗进行系统﹑综合的教学指导。另外，尽管CBL 是一个自主学习的过程，弱化了教师的主体地位，但这为教学提出了更高的要求，教师需要更广的专业知识储备，能够灵活调整教学策略和教学方法，以达到预期的学习成果。为了解决这个问题，联合MDT显得尤为重要，以便住培生在多学科讨论的过程中促进不同学科间知识的交流整合。

MDT 是一种以循证医学为基础的多学科临床决策方法，各学科专家针对临床病例进行讨论，为患者制定出个体化﹑规范化的综合治疗方案。在欧美等国家MDT已经成为疾病诊疗的重要方式，在我国也已经在多种癌症治疗系统中得到广泛实施。临床结果表明，MDT 的引入与结直肠癌和食管癌五年生存率的提高密切相关[14]。MDT 的合理运用在满足甲状腺外科实际需求的同时，还可以为单纯CBL 住培教学模式弥补短板，提升住培生的全科思维以帮助住培生站在更加宏观的角度学习病例。国内多个科室已经报道MDT 结合CBL 的教学模式，包括口腔科﹑胸外科﹑乳腺外科及危重症科，这种新的教学模式既能激发住培生的学习兴趣，还可以帮助其培养多学科联合治疗的观念并提高其团队协作能力[15-17]。引入MDT 的优势在于住培人员能够得到多学科治疗团队人员的反馈和指导，这要求多学科联合治疗团队中的教师应为各自领域的专家，有能力引导学生积极的学习病例相关知识。尽管多学科团队模式目前成为癌症治疗不可或缺的组成部分，且新的教学模式在目前可能展现出优效性，但MDT 联合CBL 教学模式需要投入大量材料﹑人力资源和时间以支持开展，因此合理利用有限的住培资源优化CBL 联合MDT 教学模式可能是医学教育工作者接下来需要考虑的实际问题。

综上所述，CBL 联合MDT 教学模式应用在甲状腺外科医师规范化培训中取得了良好的效果和满意度。该教学模式通过引导住培生针对临床病例积极分析解决实际问题，参与多学科讨论并经各学科专家进行全面系统地指导，能够更好地调动住培生的学习积极性，同时促进住培生的临床思维养成，值得在住培教学中应用。