基于卓越医生培养的基础医学课程整合PBL教学法的实践

龙儒桃 董战玲 梁平 易西南

卓越医生强调创新思维﹑职业素养和临床实践能力培养[1-2]。问以问题为导向的教学法（problem-based learning，PBL）是以案例为导向，以小组讨论为方式，学生通过分析案例，提出问题，讨论解决问题的途径和方法，并学会争辩问题。通过这个过程中，培养学生获取知识的能力和技巧（自主学习），培养团队协作精神，锻炼批判思维能力，强化学科知识融合，强化基础与临床贯通，同时提高学生的人文素养和沟通技巧[3-4]。可见，PBL 教学法对卓越医生培有不可替代的作用。20 世纪60 年代加拿大霍华德.S.巴罗斯等教授创造PBL 教学法至今，全球大约有1700 多所医学院校采用PBL 教学模式[5]。上世纪约九十年代末期PBL 在我国逐渐推广，在我国医学院校推广主要是在第一轮临床医学专业认证开展以后。然而，由于我国医学院校大多招生量大，基础和专业课时又相对不足，PBL 的开展并不普及，多数院校停留在小规模试验性开展阶段[6-10]。地方院校更是如此[11-13]。为克服这一困难，海南医学院实践基础医学课程整合PBL 模式，经三学年，两届学生的实践，证明这一模式在普及PBL 理念﹑导师团队培养﹑节约学时和教学效果方面具有明显优势。

1 以学科为基础的PBL 模式的缺陷

我国医学院校的常规体制是以教研室为基本单元，以学科课程为开课模式。因此PBL 也就建立在学科课程的基础上，象征性地开展。2018 年以前，海南医学院也是如此[14-15]。此种模式的PBL 存在着几个明显的短板：一是师资不足，分组无法达到要求，也无法贯穿课程全过程；二是课程间案例相重复或案例分配不均衡；三是教师对PBL 理解不同，PBL 形式各异，效果有限。

2 基础医学课程整合PBL 模式的创建

海南医学院自2018 年开始试行“基础医学课程整合PBL”的模式（以下简称整合课程PBL）。课程整合PBL 面向全部五年制临床医学专业本科开设，安排在第4﹑5 学期，共80 个学时。80 学时从各相关基础医学课程调取（约占基础医学总课时的5%）。12 个案例分别涵盖了各器官系统全面，将能力培养和人文教育一并融入。整合课程PBL 作为一门课程，在教务处备案，列入教学计划，并单独计算成绩。海南医学院基础医学传统教学课程设置与整合PBL 课程安排见图1。

2.1 组建整合PBL 教学团队

创建基础医学整合课程PBL 需要大量的教师参与。从各教研室抽调约30 名中青年教师组成整合课程PBL团队，由两名资深教授担任责任教授。团队大部分教师拥有临床医学背景，所有的教师都参加过校内或校外相关的PBL 课程培训，也参加过各门课程所开设的PBL教学带教。每学年开课前，对团队成员进行培训。培训内容包括卓越医生培养目标和要求﹑PBL 理念﹑教师角色和任务﹑PBL 的组织﹑案例撰写要求与技巧﹑PBL 评价原则和要点等等。

2.2 制定教学手册

为了进一步规范整合课程PBL 的带教，责任教授撰写出版整合PBL 课程手册（包括教师版和学生版）。整合课程PBL 教学手册的教师版作为教学大纲使用，内容包括：（1）PBL 医学教学的目标，总规则流程及基本步骤。（2）PBL 医学教学的特点，辅导教师的职责及需要注意的常见问题。（3）整合课程PBL 的系列教学管理措施。整合课程PBL 教学手册的学生版在开课前就发给学生，其内容包括PBL 的学习目标，PBL 的总体计划，开展PBL 的流程及基本步骤，PBL 的特点，成绩评定，学习策略，如何做个称职的小组长等内容。

2.3 编写案例，建立案例库

案例库案例在30 个以上，内容涵盖各系统及器官疾病，包括遗传疾病﹑传染病﹑器质性疾病﹑功能性疾病﹑占位性病变﹑多器官病疾病﹑地方性疾病等（表1）。案例均来自于临床病例，经过教师编写审阅后方可用于课堂带教。案例分为教师版和学生版两种类型。学生版案例只含案例内容，教师版案例除了案例内容以外，还必须包括案例来源﹑教学设计﹑学习目标﹑关键词和参考资料等。案例编写遵循以下原则：（1）典型化，目标明确。（2）系统化和多样化，即一系列案例选择来自各主要系统﹑器官，内容广泛﹑全面﹑均衡。努力做到不同年级使用不同案例（不重复使用案例）。（3）因材施教，有适当超前性，但不超越学生认知水平。（4）注重基础，关注形态与机能的关系，局部与整体的关系，因果转化关系。

表1 基础医学整合PBL 课程案例规划

2.4 集体备课，规范路径和方法，统一教学目标

整合PBL 案例涉及各个学科的知识，对教师带教的要求较高。由于带教老师均来自基础不同学科，教师必须要先学习﹑积累和丰富不同学科的知识，不断扩展知识面。因此，集体备课是非常必要和重要的。备课过程中，需详细解读案例，集体讨论，并对各位老师提出的疑问进行解读。集体备课不仅可以丰富教师专业之外知识。还对教学目标﹑带教过程和评价标准进行统一规范。

2.5 课堂导学

整合PBL 课堂带教主要包括三大部分：（1）学生讨论的组织与引导。（2）课中引导及点评。（3）课后绘制案例机制图及学生总结汇报。根据案例（教师版），带教过程中教师尽量用较少的语言发挥其引导启发作用，让学生在讨论过程中发现问题，提出问题，解决问题，并将所学到的新知识重新来解释所讨论的案例，不断提高学生逻辑分析能力，语言表达能力，批判性思维能力，并增强其团队合作精神，以达到学习目标。

2.6 整合课程PBL 的教学评价

整合PBL 课程教学效果的评价主要是过程性评价。是对学生在PBL 学习过程中的学习态度进行的一种评定，要尽量做到客观与公平。参考了其他院校的评分标准，根据海南医学院学生特点进行适当调整。评价包括有课堂评价及考核评价。按总评价=课堂评价×90%+考核评价10%。课堂评价根据学生每一次讨论课表现按团队精神﹑参与态度﹑逻辑分析﹑批判性思维﹑准备情况五部分打分。机制图评价是根据每一个案例结束后小组上交机制图来打分。另外，将学生的自评分，互评分等综合汇总，综合评价学生在每一个案例的得分（表2）。

表2 基础医学整合PBL 课程案例得分项目表

2.7 总体效果

经过海南医学院2016 级，2017 级，2018 级临床医学专业试行的效果来看，经过两个学期的整合PBL 课程，十多个案例的训练，学生查阅资料的能力，发现问题﹑提出问题﹑分析问题的能力，语言表达能力﹑批判性思维能力等均有明显提高，也增强了学生的团队合作精神（表3）。教师的指导能力和技巧也逐渐提升。每学期末，PBL 教学团队成员需交一份学期总结报告，报告中好的和不足﹑建议都要体现。责任教授在此基础上，引导团队成员总结经验，不断提升案例水平﹑导学水平和教学评价的客观性。这样就建立了一个良性循环机制，同时能积累丰富的教学素材和资源。

表3 关于学习基础医学整合PBL 课程的调查问卷 [名（%）]

表3 （续）

表3 （续）

3 基础医学课程整合PBL 模式的优势

3.1 促进基础医学课程之间的融合，培养学生综合应用知识的能力

与传统的基础医学教学是以学科为中心的教学模式相比较，本校在保持原有的系统理论教学的基础上，选择在第4﹑5 学期以临床病例作为问题主线，通过各学科教师共同参与到病例教学中来，打破学科之间的界限，使学科之间相互渗透﹑融合贯通。学生通过对案例的学习，在横向思维能力，有效地整合运用已有的基础各学科知识能力得到锻炼，同时，创新思维，职业能力得到提高。

3.2 统一理念﹑统一规范﹑统一案例﹑统一目标，提高教学效果

与传统的以学科为中心的教学模式相比较，通过教师培训实现理念统一﹑教学操作统一。又通过编制整合PBL 教学手册的教师版和案例库的建设实现案例的统一﹑均衡化和教学目标的统一。通过集体备课和教师间的交流，不断总结经验，提高导学水平，最终达到教学效果的稳步提高的目的。

3.3 体现以学生为中心的教学理念，融入课程思政

学生以10～12 名组队，在导师的协助下以小组讨论的形式进行学习。在整个学习过程中，教师只做指点和导向作用，不做知识的传播。学生也不再是知识的被动接受者，小组围绕每一个PBL 病例展开主动的学习，发现并分析当中的问题，制订相应的学习目标。然后利用现代化的信息技术，从不同途径﹑不同角度获取知识。再通过讨论﹑争辩等过程，扩展思维空间，训练批判思维能力。又通过归纳总结﹑上台演讲等方式，激发学生的存在感和自信心。讨论的问题也包含社会医学﹑流行病学﹑医学史﹑伦理学﹑法学等方方面面，从而增强了学生人文素养等，提高对医者仁心和医德医风的感悟能力，增强社会责任感[16-17]。

4 存在的主要问题

4.1 实践中缺乏临床教师参与

整合课程PBL 教学团队成员主要来自基础学科各教研室，只有个别临床医生参与。案例撰写过程均由基础教师完成，虽然经过多次集体备课讨论修改和审核，但由教师缺乏足够的临床经验，特别是疾病的诊断治疗方面的知识不足，在案例撰写过程中，难免存在与临床脱节等问题。在实际教学过程中，确实出现过学生对某些细节问题质疑。

4.2 组织难度较大

由于我国的医学院校现行体制是建立在以课程为基础的教研室基础上，开展基础医学课程整合PBL，首先需要学校教务管理部门的支持，其次需要各教研室的配合。最为重要的是需要有掌握了现代教育理念﹑具有丰富的PBL 操作经验﹑具有较强的责任心和组织才能的教师担负起责任，从策划﹑具体计划的制订﹑教学各环节的组织与协调均需缜密﹑严谨，环环相扣，不出癖漏。

5 结语

综上所述，海南医学院基础医学整合课程PBL 的实践仍在进行当中，选择80 学时和10 个案例起到的作用和效果还是很有限的。但是，如果进一步扩展课时和案例，教学团队承受的工作压力就会很大。目前，还没有和临床课程整合起来开展更大规模的PBL 教学，也是因为教学的组织难度太大。因此，希望有更多的院校参与这一问题的讨论，进一步优化基础医学课程整合PBL 的设计和实施。