CBL联合EBM教学模式在老年病临床教学中的应用

梁春联 权晓娟 章琳 李秀丽

当今社会，我国人口老龄化趋势逐步加剧，老年病学教育的重要性也日益凸显出来，培养高素质﹑复合型的老年医学人才已刻不容缓。老年病学既与《内科学》中相关知识有很多共同之处，又兼具许多老年人的独特表现，有些表现甚至与学生已掌握的传统内科学知识完全相悖。此时，如果再采用传统的授课方式，对于重复的知识点会让学生产生厌烦甚至抵触情绪，而对同一疾病老年人所呈现出来的独特表现又往往容易抓不住重点，甚至产生混乱，影响学生对老年病学的学习热情。且传统教学中学生常处于被动灌输的状态，参与度低，主观能动性差，分析问题﹑解决问题的能力不足，难以形成系统的临床思维模式，自学能力及创新精神更是欠缺[1]。以案例为导向的教学法（case-based learning，CBL）指教师根据教学目标及要求，选择典型病例并提出问题，指导学生展开讨论及分析，提出自己的诊疗见解及思路[2-3]，其中心思想是通过病例的剖析帮助学生掌握相关疾病的知识，该方法注重对学生临床实践应用能力的培养。循证医学（evidence-based medicine，EBM）是指：“谨慎﹑合理地应用当前所能获得的最佳研究证据，结合医师个人专业技能和经验，考虑患者的需求和愿望，制定最佳的治疗方案”[4-5]。当今社会，医学知识的发展日新月异，远超过课本的更新周期，这些均要求医生具备不断更新且完善的知识体系，同时给老年病临床教学也带来了新的挑战。EBM 的引入顺应目前医学飞速发展的趋势，在CBL 的基础上进一步强化学生主动学习的意识，引导学生临床思维模式的形成，同时也为其创新能力的培养奠定了基础。因此，研究尝试将CBL 联合EBM 的教学模式引入到老年病的临床教学中，取得了较好的教学效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年10 月—2021 年10 月，在西安交通大学第二附属医院老年病科接受住院医师规范化培训（简称“住培”）的医师50 名作为研究对象，随机分为对照组和试验组，每组25 名。对照组男9 名，女16 名；年龄22～28 岁，平均（24.68±1.63）岁。入科笔试成绩66～81 分，平均成绩（74.64±4.42）分。试验组男8 名，女17 名；年龄23～27 岁，平均（24.92±1.35）岁。入科笔试成绩63～82 分，平均成绩（74.60±5.04）分。两组住培医师的年龄﹑性别﹑入科成绩等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），结果具有可比性。

1.2 方法

对照组：采用传统的教学模式，教师利用多媒体﹑板书等形式进行课堂集中授课式教学，整个教学过程以教师对知识点的系统讲授为主，教学时长2 个学时。

试验组：采用CBL 联合EBM 的教学模式，具体步骤如下：（1）选择病例：教师根据教学大纲及目标挑选病例；病例应具有典型性﹑完整性及代表性，应具有详细的病史﹑体征﹑实验室及影像学检查等资料，应突出老年病的特征。（2）设计思考题：教师针对需要掌握的知识点，结合病例设计思考题，思考题应由浅入深﹑逐步过渡，可按以下步骤进行：回顾内科学相关知识—相应的老年病的特殊表现—诊疗的重点和难点—最新临床指南﹑研究进展等，通过问题帮助学生理清思路，引导学生老年病临床思维模式的形成。（3）学生查阅资料：课前2 周，教师将病例及思考题发送给学生，学生自主学习病例及相关问题，并查阅书籍及应用PubMed﹑知网﹑维普﹑万方等医学数据库进行网上检索与循证，总结出自己的观点与见解以及疑惑和不解之处，等待课堂讨论。（4）课堂讨论：学生每5 名1 组，分组进行课堂讨论，讨论过程中学生可以自由发言，相互补充。最后，每组推选一位代表陈述组内观点，并对病例特点进行归纳﹑总结，提出自己的诊疗方案及依据。期间教师不做过多参与，仅在学生讨论偏离主题﹑重点问题被忽略或讨论出现重大分歧进行不畅时给予启发和引导。（5）教师总结：讨论结束后，教师可利用多媒体等形式，对学生在讨论中存有争议及混淆的内容进行讲解；对病例诊治过程中的重点﹑难点问题进行分析和总结，其中可穿插介绍个人的诊疗经验及临床上多数患者的诊疗需求，同时适当拓展病例相关内容，引入前沿新进展，以保证学生对知识的“新鲜感”。总课堂教学时长（包括学生讨论和教师总结两部分）为2 个学时。

1.3 教学评价

（1）理论考核：内容包括专业基础知识和综合应用能力两部分，各部分满分均为100 分。（2）问卷调查：以不记名形式进行调查，内容包括以下方面：激发学习兴趣﹑增强理论知识的理解和运用﹑提高文献检索能力﹑提高自学能力﹑提升综合分析能力。采用5 分制评分法，非常有效为5 分，比较有效为4 分，一般为3 分，效果欠佳为2 分，无效为1 分。问卷共发放50 份，回收50 份，问卷有效率100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计数资料用n（%）表示，采用χ2检验；计量资料用（）表示，采用t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 理论考核成绩的比较

试验组专业基础知识成绩（81.92±5.14）分，对照组为（77.12±4.96）分，差异有统计学意义（t=3.36，P＜0.05）；试验组综合应用能力得分（84.20±4.96）分，对照组为（75.88±5.03）分，差异有统计学意义（t=5.89，P＜0.05），试验组的两部分考核结果均高于对照组，尤其综合应用能力得分，试验组较对照组显著升高。

2.2 调查问卷

调查显示在激发学习兴趣﹑增强理论知识的理解和运用﹑提高文献检索能力﹑提高自学能力﹑提升综合分析能力五方面，试验组学生的评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组医师调查问卷的比较（分，）

表1 两组医师调查问卷的比较（分，）

3 讨论

老年病是内科学各个系统疾病在老年群体的特殊呈现，即与内科学知识有着许多共同之处，又有老年人生理机能状况下降状态下的独特改变。我国老年病学起步相对较晚，学生普遍对老年医学重视不够﹑缺乏兴趣。再加上目前的教学方法仍是以传统的大班授课式教学为主，教学内容枯燥且部分知识点与内科学的重复使学生的学习热情进一步下降，教学效果不佳。其次，老年病病情复杂，临床表现多样且常不典型，教学难度大，学生容易产生厌烦情绪。并且，课堂上所传授的理论知识与临床实践之间往往存在有一定的差距，学生理论联系实践能力差，不能活学活用，分析和解决实际问题能力欠缺，无法形成系统的临床思维模式[6]。因此，探索新的教学方法是老年医学教育迫在眉睫的问题。

3.1 CBL 联合EBM 教学法的优势

病例导入式教学法是把典型病例引入到教学实践中，以疾病为线索，以问题为导向，引导学生将理论与实践相结合，培养学生分析和解决临床实际问题的能力，并在解决问题的过程中理解和掌握老年病的发病机制﹑临床表现﹑诊断与鉴别诊断﹑治疗措施等知识要点。且与传统教学方法相比，CBL 可以使学生对理论知识的理解更加深刻和直观。在整个CBL 过程中，学生由被动变为主动，很大程度地调动了学生的热情和积极性，有助于其临床思维的培养﹑实践技能的提升，有效地弥补了传统教学模式的弊端[7]。目前，我国许多院校均开展了CBL 教学，并将其引入到了呼吸﹑心内等多个学科领域的教学实践中，且取得了一定成效[8-10]。此次的研究结果也显示，通过联合CBL 教学可以提高学生的专业基础知识和综合应用能力，特别是综合应用能力方面的提升尤为明显。同时调查问卷结果也显示，CBL 联合教学可以激发学生的学习兴趣﹑增强其对理论知识的理解和运用。

目前，医学知识发展速度飞快，新的理论和技术不断涌现，而教材更新周期相对较长，常滞后于学科领域的发展。对于即将走上临床工作岗位的住培医师而言，如果仅局限于课本知识的讲授，教学内容未免太过陈旧和单调。而且，这种传统模式教导出来的学生往往缺乏自我教育和创新精神，对学科进展关注度不够，不符合我国创新型﹑应用型人才的培养需求。EBM 是传统的经验式医学模式向以临床证据为基础的精准医学模式转变的印证。我国引入EBM 理念已20 余年，目前已在多个学科领域进行了开展[11-14]。其主要内容是指通过网络书籍等获取最新﹑最佳的研究成果，并将其应用到临床实践中，使临床决策的制定更加先进化﹑合理化。EBM 作为一种新的医学模式，具有传统医学不可比拟的优势，在我国现阶段也越来越受到重视。将EBM 理念引入到医学教育中，可帮助住培医师在巩固疾病基础知识的同时，掌握获取新知识﹑新技术的手段，学会科学地思考和解决临床问题，为学生实现自我教育和创新能力的培养奠定了基础，为走上工作岗位后适应能力的提升提供了保障。

如果说CBL 注重问题的提出，那么EBM 则恰恰能提供解决问题的最佳方法和途径，两者相互结合能更有效的提高学生学以致用的本领。近年来，有教学人员尝试将两者联合应用于临床见习﹑进修以及专科医师规范化培训等教学实践中，并取得了初步成效[15-17]。考虑到老年病临床教学的特点，将CBL 和EBM 进行整合，作为一种新的模式应用于老年病临床教学实践中。在整个教学过程中，学生可以通过一个个生动的病例学习并掌握相关疾病的知识要点。以老年冠心病为例，学生在课堂讨论前需自行学习老年冠心病的诱因﹑发表机制等，并在针对病例搜索资料和思考临床问题的过程中对老年冠心病患者临床表现不典型﹑疾病进展迅速和病情变化快等特点进行不断的强化，极大地激发了学生的学习兴趣。同时，教学中教师引导学生进行思考﹑根据问题去循证和获取答案，让学生通过循证医学工具自己去分析和解决临床实际问题，有助于学生批判性思维的培养。最后，在课堂讨论过程中，学生互相交流自己的检索结果和观点，通过这种互动式﹑开放式教学，营造了一种轻松愉快﹑自由﹑合作的学习氛围，有利于学生团队协作精神的培养。总而言之，的研究结果表明，与传统教学模式相比，CBL 联合EBM 的教学效果良好，不但提高了住培医师的自学能力﹑临床思维能力和创新精神，也培养了他们检索﹑评估﹑应用医学证据的水平，有利于学生综合素质的提高和从业后的持续发展。

3.2 联合教学法应用中的关键环节及注意事项

虽然CBL 联合EBM 教学法具有一定的优势，但要想在教学实践中取得预期的效果，一些关键的注意事项必须要重视。第一，病例的选择；病例选择是CBL 教学的关键，所选病例不能过于简单，要能体现老年病的典型特征，并囊括教学大纲所要求掌握的知识点。第二，学生循证技能的培养；运用网络等信息资源进行循证是EBM 教学的核心。有些学生文献检索能力差，获取的信息宽泛﹑与主题贴合度不高；还有些学生在资料评价过程中没有一个客观的判定标准，无法识别信息的可靠性和真实性。针对这些情况，教师可提前指定参考资料及检索网站，必要时还可帮助学生提炼检索的关键词。另外，教师还可以在课前专门开设循证医学小讲座，讲解文献资料获取的手段，网络数据库的应用技巧，教授学生掌握分析和评价医学文献的原则和方法[18]。第三，学生的主动性；联合教学法要求学生具有主动学习的习惯，并有一定的自学能力。而有些学生习惯了传统的讲授式教学，主观能动性差，教师就需要做好课前的督促和引导工作。第四，教师自身的素质；联合教学法对教师自身的素质提出了更高的要求，要求教师不仅要具备扎实的理论基础﹑丰富的临床经验﹑熟练地循证技巧，还要具备较强的沟通与引导能力。这就督促教师自身要不断地学习﹑更新知识储备，紧跟学科进展的步伐。

目前，我国老年病临床教学尚处于起步探索阶段。CBL 联合EBM 教学法可以很大程度的调动学生学习的积极性，激发学生对老年医学的兴趣，在帮助学生掌握基础知识的同时灌输以科学的思维方法，授之以不断自我提升的理念和工具，适应当前医学模式改变下的教育需求，值得在老年医学教育中进一步应用。