住培医师结对制在实习生腔镜模拟教学中的应用

李冰震 马柏强 邢永俊 宋承骏 叶静

随着医疗技术的快速发展，对新时代外科复合型人才培养的要求提出了新的要求，腹腔镜手术已然成为继续医学教育重要的分支之一。随着医学技术的进步以及患者隐私意识的加强，在保证教学质量的前提下，如何满足实习生对于腔镜技术的学习需求是摆在临床教学工作者面前的一个重要问题。腔镜模拟训练在临床教学过程中已经证明能够提高实习生的积极性和主动性，有良好的教学效果[1]。腔镜模拟教学可以构建引人入胜的仿真手术环境及学习环境，提高学员兴趣及投入度，感受到更接近真实临床工作的心理[2]，目前非教学医院临床医学生的外科基础操作教程基本缺失或相对滞后，通过开展腔镜模拟教学，有助于临床医学生提早接触和熟悉腹腔镜，培养对腹腔镜外科的学习兴趣。为了让学生能快速且更好地掌握此项技术，培养腔镜技术微创理念，通过传统的外科基本操作教程培训是有局限的，需要运用新的教学方法才能实现[3]。文章以住培医师结对制应用于实习生腔镜模拟教学中，尝试解决该问题。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以丽水市人民医院2019 年6—12 月急诊外科实习生作为研究对象。急诊外科实习生50 名（平均每周4～5名实习生，每位实习生实习2 周），其中，男性学员34 名，女性学员16 名；年龄22～23 岁，平均（22.1±0.5）岁。随机分成研究组和对照组，每组25 名，研究组男性学员18 名，女性7 名，年龄22～23 岁，平均（21.5±0.4）岁；对照组男性学员16 名，女性9 名，年龄22～23 岁，平均（21.3±0.5）岁。对照组和研究组的学员的性别与年龄差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。腹腔镜模拟训练器（贝德思达公司）。

1.2 方法

1.2.1 教学老师及结对住培生选拔标准

选择教学老师开展临床教学工作前做好相关的临床教学计划，选择急诊外科有丰富教学资历的高级师资，所有师资均经过学校正规教学培训，具备教学基本素质。根据实习的时间长短，师资针对性制定教学计划，并考虑不同专业实习期间掌握内容的不同要求，结合实际工作情况进行合理安排并实施教学。

5 名结对住培生为同期在急诊外科住培的住培生，要求住培第二年且已取得执业医师证，同时告知外科住培学员，实习生对其教学态度能力的满意度会被纳入360 度测评和MINI-DOPS 技能测试的范围内，与科室出科评分相关，按教学时长发放教学津贴。

1.2.2 教学分组

对照组采用传统模式教学，这种教学模式下的主管医师是教学老师，入科教育时即告知实习生腔镜技能是我科必须熟悉和出科考试必考项目。由主管医师负责在每周一﹑周三﹑周五下午对学员进行腔镜教学，主要采用2 学时的PPT 及录像教学和2 学时的技能中心腹腔镜虚拟现实训练系统自由练习。

研究组采用住培医师结对制进行实习生学员的腔镜模拟教学教学，内容如下。实习生入科时，由科室教学秘书分配主管老师的同时，同时将实习生与科室已取得执业医师执照的外科住培学员进行1 对1 结对。入科教育时即告知实习生腔镜技能是我科必须熟悉和出科考试必考项目。同时告知外科住培学员，实习生对其教学态度能力的满意度会被纳入360 度测评和MINI-DOPS技能测试的范围内，与科室出科评分相关。每周一﹑周三﹑周五下午由主管医师和结对住培医师一道负责对学员进行腔镜教学指导，主要采用2 学时的PPT 及录像教学和2 学时在结对住培医师一对一讲解及示范下的技能中心腹腔镜虚拟现实训练系统练习。要求实习生及结对轮转医师术中需不断互换术者﹑助手﹑扶镜手等不同角色。

1.2.3 具体教学步骤

PPT 及录像教学：每天2 学时，每周一﹑周三﹑周五，连续2 周。师资需提前向学生介绍腔镜模拟训练教学的程序，开展腔镜的诊疗流程和相关临床设备及腔镜的基本操作技术培训，使学员能够快速掌握，以上培训由我院急诊外科高年资师资专人讲解。

腔镜虚拟训练教学：每天2 学时，每周一﹑周三﹑周五，连续2 周。对本次参与实验的实习生﹑轮转生或住院医师进行常规操作的评分，训练内容包括夹取黄豆﹑剪切图形﹑缝合打结。具体细则如下：（1）夹取黄豆。腹腔镜模拟训练将器械放到腔镜视野内后开始计时。训练时的实验者需要用一只手操作无损血管钳，夹取一粒黄豆，然后将该黄豆传递到另一只手的抓钳上。将黄豆放在两个小碟中，重复上述传递动作，要求计时﹑计数并打分，黄豆如果发生掉落则减分。（2）剪切图形。在橡胶手套上画出圆形的剪切图形，宽度约为3 mm。实习生必须一手控制分离钳固定圆形图形，另一只手持剪刀沿着圆形的剪切路线进行剪切。若剪切超出或不到边界均扣除相应分数。（3）缝合打结训练。取一缝合垫在上面指定缝合的位置以及缝合针的出入点。实习生需间断缝合一针，然后打一个标准的外科结。将线剪断后取出针，对针的触点以及打结方法和质量进行评分。利用腔镜模拟器进行腔镜模拟训练，每次2 学时，每周3 次。在完成上述模拟训练后，可进一步通过“力反馈”技术，体验抓钳夹住组织的感受。进行任何操作时都能感觉到“力反馈”，手术中还会出现流血等突发情况。无论是实习生还是结对住培医师，均能提高其腔镜手术技能。

1.3 评估指标

在腔镜模拟训练结束后，对所有的学员进行考核，考核内容包括基础理论，夹取黄豆﹑剪切图形﹑缝合打结，均采用百分制，评分越高教学效果越好。

1.4 统计学方法

数据通过统计学软件SPSS 22.0 分析，计数资料用n（%）表示，采用χ2检验；计量资料用（）表示，采用t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组操作理论评分及满意度对比

研究结束后，结果显示，对照组夹取黄豆﹑剪切图形﹑缝合打结三项操作及基础理论评分低于研究组，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组学员及教师满意度均低于研究组，差异有统计学意义（P＜0.05），具体见表1。

表1 两组操作理论评分及满意度（分， ）

表1 两组操作理论评分及满意度（分， ）

3 讨论

外科医学是实践性很强的一门科学，需要医生拥有很强的动手能力，要求在医生培养上注重理论知识学习的同时更注重实践技能的培训。微创化﹑智能化是外科手术技术发展的两个重要方向，普通外科技术革新日新月异。加上腹部解剖结构相对复杂﹑微创操作危险性高，实习医师的外科腔镜教学培养难度日益增高。腹腔镜手术作为当前临床微创手术的主要方法，由于其创伤小，恢复快等优点，为越来越多的临床医师所接受[4]，大体标本练习是目前腔镜外科手术训练的最佳方法，但大体标本获取困难﹑且可能存在传染病的传播风险等缺点，限制了在临床的应用。另外就是传统的学徒式教学方法，上级医师在确保手术安全进行的前提下，又要带教实习生，分散了其注意力，在增加临床风险的同时也无法保证实习生腔镜教学质量，难以满足临床教学的需求。且何时开展腹腔镜教学，采用何种方式进行腹腔镜教学，目前尚无定论。徐协群等[5]比较了虚拟现实和模拟训练箱教学在腹腔教学中的应用，二者在腹腔镜基本技能培训效果均可取得良好效果，但模拟训练箱的性价优于虚拟现实组，比较适合基层医院进行腹腔镜模拟教学。本研究也采用了此种方法进行技能培训。

随着腔镜外科的发展，现行临床医学专业实习生培养计划已不能满足外科临床腔镜手术的需要，使得毕业生初到岗位很难与实际工作对接，外科住培基地生源良莠不齐，加大了住培阶段的培养难度[6]。腹腔镜手术与开放手术在很多方面均存在显著差异。使得临床医学专业实习生需要经历漫长的时间才能了解熟悉掌握腔镜相关技术，大大影响了其的培养质量[7]。目前，临床医师学习腹腔镜技术主要是通过各大临床中心举办学习班，学习班往往通过集中教学的方式进行，学员只能通过理论授课及影像资料获取腹腔镜系统相关知识，以及常见腹腔镜手术的腔镜下解剖﹑入路和操作方法。但作为一项技术依赖性很强﹑需要通过大量的练习以及实战积累才能掌握的腹腔镜外科手术技能，仅仅靠培训班学习是远远不够的。目前技能培训多使用观摩手术及模拟操作培训等方式进行教学，此类教学方法学员众多，缺少动手机会，同时缺乏规范有效的培训和评估体系，学习效果差，学习周期长，学员学习完成后也不能很好地将技术应用于临床，临床医疗风险也随之增加。而作为刚进入临床的医学生而言，想要学习或掌握腹腔镜技术难上加难[8]。故本次研究在五年制临床医学实习生急诊外科实习过程中，引入了住培医师结对制在实习生腔镜模拟教学的新方法，旨在解决原有大体标本练习法和学徒式教学法的不足；在医疗资源和医患关系紧张的大背景下，尽可能地减少教学对临床带教老师工作的干扰；充分调动实习生的学习主观能动性，为住院医师规范化培训及今后的发展打下了坚实的基础。本次研究结果显示，对照组夹取黄豆﹑剪切图形﹑缝合打结三项操作及基础理论评分低于研究组；对照组学员及教师满意度均低于研究组，达到了预期效果。

综上所述，腹腔镜的教学是临床教学的新兴学科，如何利用腔镜模拟教学提高学员的学习兴趣，提高临床培训效果，是现代临床教学中的重要课题。做好腔镜模拟教学联合理论培训，有助于提高临床医师的实践操作能力[9-10]。手术操作是一个需要精细操作的过程，抓持﹑传递﹑剪切﹑缝合是外科腔镜操作的四个基本动作，本文研究的腔镜模拟练习也包含这四个环节[11-13]。但真正手术要复杂得多，目前真正手术中的分离﹑止血﹑结扎等操作在腔镜模拟练习中还未能实现。因而，目前的腔镜模拟教学，有一定的局限性，但仍能起到辅助观察和手术教学的目的[14-15]。本次研究显示，住培医师结对制结合腔镜模拟教学技术推动了临床医学实习生腔镜外科技术的教学，提高了学员及教师的满意度，提高了学生的学习兴趣，并通过模拟教学切实体会腹腔镜手术基本操作，临床教学工作中切实可行。