基于CTU型教学模式在胸外科培训中的作用

钱邦伦 袁运长 卿蓓 陈名久 夏振坤

胸外科学从早期的传统手术到现在的微创治疗经历了巨大变化，而且在发展过程中国对规范胸外科治疗颁布的多项诊疗规范也促进胸外科发展。但随着技术进步也带来胸外科教学难度的提升[1]。目前胸外科手术中涉及单操作孔电视胸腔镜﹑跨纵隔单侧进胸双侧肺切除术﹑机器人辅助胸腔镜等先进医疗技术，难度高﹑实践操作有限制，对医学生实习课及住院医师培训充满挑战。早期关于“CTU 型”教学模式中，教师作为教学主体，学生处在被动学习地位，造成学生实践学习兴趣不足﹑综合学习能力不强，最终的课程学习效率低﹑质量差。因此，在现阶段教学实践中，通过不断进行新方法﹑新理念﹑新路径的开发，提高学生自主学习积极性成为新一轮教学改革的重要研究课题。在当前临床教学单元（clinical teaching unit，CTU）可以提高年轻医生的临床思维及独立临床决策能力[2]。该教学模式在国外已发展成熟，近年来在国内逐渐开始应用，在一些学科的临床教学中取得了一定的成效[3-5]。研究探讨该教学模式在胸外科住院医师和实习医师培训中的可行性。

1 一般资料

1.1 资料与方法

从2018 年7 月—2020 年6 月在胸外科轮转的住院医师参与人员中随机抽取25 名参与人员作为试验组，参与临床教学单元活动，其中：住培第1 年参与人员（低年资参与人员）10 名﹑第2～3 年参与人员（高年资参与人员，已经在胸外科轮转过2 月及以上）15 名，年龄25～28 岁，平均（26.21±1.11）岁，男生15 名，女生10 名。对照组为同期进行胸外科轮转的剩余住院医师培训参与人员，年龄25～28 岁，平均（26.33±1.20）岁，男生14 名，女生11 名。对照组按照常规住院医师培训计划进行。试验组和对照组参与人员的一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。

1.2 方法

在具有规范性特点的医院住院医师培训方案中，所有培训参与人员每次在胸外科轮转1 月，在上级医师指导下，每人﹑每天对5～6 例患者进行临床管理，参与所管理患者的手术，试验组参与人员在住培计划外参与CTU 型教学活动。

CTU 教学查房：（1）指导老师CTU 查房教学准备。指导老师针对胸外科学中的典型病例（气胸﹑肺结节﹑食管肿瘤﹑纵隔肿瘤），明确教学目标，记录查房教学教案，根据CTU 教学大纲内容，依次根据病因﹑病理﹑生理特点﹑治疗（前﹑中﹑后）症状﹑诊断结果﹑手术方案﹑术后临床健康评价管理与指导方案要点与编写原则等共六个工作环节内详细分析准备制定出具有较典型和教学实践意义的技术问题，结合近期该领域病例实际发生时的有关医学疑点﹑难点内容等查找掌握国内外，相关国家临床医学理论与最新临床进展，准备或书写较好临床病例与相应临床说明文材料献资料。（2）患者准备。主治医生做好沟通准备，与患者及患者家属做好教学查房沟通，取得患者及患者家属的理解和支持，共同开展系统性CTU教学查房做好准备。（3）参与人员准备。查房前需每间隔2～3 天时间，由指导代课老师负责主动提前通知发布病情或电话通知查房需准备的病例和涉及患者详细住院的科室﹑床号﹑疾病﹑教学查房开始的时间点等通知﹑CTU 教学查房参与人员的小组名单，参与人员也需通过主动的提前通知提前了解到住院期间患者病情动态进展及各种详细临床诊疗技术操作经过。指定试验组第1﹑第2﹑第3 参与人员分别进行病例汇报PPT﹑相应的查体﹑患者近期病情演变及诊疗全过程，要求试验组参与人员做好专业教材预习工作，针对患者病史﹑疾病特点等给出自己意见和建议。每周开展1 次CTU 教学查房。

1.3 评价指标

试验组和对照组分别通过考试成绩和问卷调查等形式，开展CTU 教学查房效果评价统计。总成绩≥90 分为优秀，80～89 分为良好，60～79 分为及格，＜60分为不及格。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计学进行统计分析，计数资料用n（%）表示，采用χ2检验；计量资料用（）表示，采用t检验，等级资料采用秩和检验，P＜0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 考试成绩分析

如表1 所示，试验组参与人员的考试成绩为优秀和良好的人数较高，对照组参与人员的考试成绩为优秀良好的人数较低，差异有统计学意义（Z=9.286，P=0.010）（表1）。

表1 试验组和对照组考试成绩[名（%）]

2.2 问卷调查结果

利用问卷调查的方式，向试验组参与人员发出25份调查表，回收25 份调查表。结果显示，参与人员对CTU 教学总体评价较高，认同CTU 可以提升理论与实践学习有效性，对提升参与人员的知识掌握与应用能力具有促进作用，使参与人员在临床实践中，具有独立思考﹑广泛探究﹑深度交流﹑科学表达﹑合作学习等能力，有效培养试验组人员的团队合作意识﹑提升合作学习成果，认为有必要实施。根据参与人员问卷结果可以看出，参与人员能够主动参与CTU，并认同从CTU中提升个人综合能力。

利用问卷调查的方式，向参与CTU 活动的实习医师发出20 份调查表，回收有效问卷20 份。超90%的实习医师认为：CTU 活动可以调动参与人员专科疾病探索动力，激发学习专科疾病的兴趣；超95%的实习医师认为：在CUT参与活动中，使自身对专科疾病的了解能力更深层，所有的实习医师都认为能够提高胸外科疾病的临床思维能力。

3 讨论

胸外科是外科学的重要组成，具有基础内容宽泛，专业性高﹑实践性强的特点。由于我国胸外科临床常见疾病分型﹑发病机制均有别西方国家有区别，因此，胸外科学教学任重而道远。

目前，教学模式主要有两类﹑四种：一类是以“教师”为中心的教学模式，包括以授课为基础的学习和以临床病例为基础的学习方法；另一类是以“学生”为中心的教学模式，包括：运用问题导入法学习﹑搜集教学资料法学习等。在以授课为基础的学习教学模式中，要结合应用讲义对知识点进行探究，科学开展实践教学活动；以临床病例为基础的学习教学模式中，主要通过案例分析过程，对学习内容进行剖析；以问题导入法﹑搜集资料法进行学习的教学式是以资料为主的学习；适应知识经济和网络信息时代的新型教学模式[6]。各种教学模式的优点以及存在的不足也有较多的讨论和认识[7]。为充分发挥不同教育模式的优点，克服其缺点，目前一般是多种教学模式甚至是四种教学模式的联合应用[6-7]。在胸外科教学中，主要针对问题导入法学习的教学模式与以授课为基础的学习教学模式﹑以临床病例为基础学习的教学模式进行区别对比，并将二者进行联合性应用[8]。利用问题导入学习的教学模式，有利于提升学生对本课题内容的深度探究与自主学习能力，凸显出运用问题导入法学习的教学模式优势性，促使其以更加积极﹑主动的学习态度进行专业成长，全面提升对胸外科医生学习的专业能力[9]。最近陈硕等[10]通过对比在不同水平层次的医师中，采用问题导入法学习的教学模式和LBL 教学法的考试成绩，发现在问题导入法学习的教学模式中，对七年制研究生的胸外科临床教学效果更加明显，对于提升学生专业素养更有优势。而对于住院医师因为其参与度差﹑积极性不高没有优势。因此需要一种教学方式，能够针对不同水平的医师，充分调动积极性，利用不同教学资源，来培养学生系统的临床思维能力。

表2 试验组教学效果问卷调查（n=25）

表3 实习医师教学效果问卷调查（n=20）

CTU 具体工作流程是：选定教学医院的临床科室为临床教学单元，由不同层次的医生包括实习医师﹑住院医师及高年资主治医师或主治医师以上医师组成临床小组，由医疗组长（主治及主治以上医师）选定临床典型病例，确定讨论主题，各级医师查阅资料，由实习医师报告病例，低年资住院医师给予补充，通过实习医师及低年资住院医师对具体问题进行探究讨论；主持开展查房的高年资住院医师回答问题﹑讨论互动；最终由医疗组长反馈﹑点评与指导。其概念首先由加拿大Evans 等[2]于1966 年提出，Evans 等指出，CTU 的最终目标是将患者治疗作为临床教学和研究的模板，为达到这一目标，CTU 必须在教学，临床服务及研究中平衡发展，主要表现在下面三个方面：（1）医师培训（医学生及住院医师）必须主要是一种系统的教育经历，要在培训过程不停地学习新的知识，培训人员应尽可能模拟医生执业的环境。（2）主要服务目标是直接向患者和间接地向社会提供全面医疗保健的示范性标准。（3）CTU 必须为科学探索提供一个良好的学术氛围。之后加拿大皇家内科及外科医师学会很快把CTU 模式纳入医学教育项目标准，并被大家广泛认可，成为医学生及住院医师的默认培训方式。所有的加拿大医学院都按照当地的环境，习惯及资源对CTU 模式做了适当的调整并作为培训标准，占据了加拿大医学和医学教育的中心地位[11-12]。在加拿大CTU是医学生或住院医师对患者负全部责任的首批场所之一，也是医学教育的基石，不仅对胸外科医师如此，对所有医师也是如此。在过去十年中，相关研究显示，加拿大CTU 的学习经历产生了巨大影响，对于医学生和住院医师来说，CTU 模式被认为是医学教育的里程碑事件[13-15]。

CTU 模式于2015 年被重庆医科大学附属儿童医院余更生教授引进入国内，并探讨了CTU 模式针对儿科住院医师规培中的应用方式及效果，结果发现参与CTU 模式培训医师对CTU 模式的好评率较高，且认为CUT 培训模式可以进行全面推广应用。另外，参与CTU 活动的实习医师认为：CTU 活动能激发实习医师对专科疾病的学习兴趣，使其对专科疾病进行深度探究，并了解疾病的病因﹑病程﹑诊疗等，使实习医生在CTU 活动中，不断提升独立性的临床思考能力，促进实习医生完成以学生到医师的蜕变[5]。

在研究中，笔者发现CTU 教学模式能够显著提高培训住培医师的成绩，90%以上的同学认为：有必要在胸外科教学活动中实施并推广。在CTU 教学模式应用中，对于激励其围绕专科疾病进行自主探究，提高对专业知识的掌握与应用能力，提升临床实践思维，提升交流﹑沟通﹑表达等综合能力，为其建立团队协作精神做出贡献。

综上所述，在胸外科住院医师培训及实习医师教学实践中，积极应用CUT 形式的教学查房模式进行教学指导，对于提高住院医师及实习医师自我学习能力及临床实践能力，具有积极的促进作用，值得在胸外科教学工作中应用。