三阶段式单病种教学查房在专科医师规范化培训中的应用

梁美玲 谭宏涛 郭庆峰 赵秀丽 孟宪志 孟庆辉 薛东波 孙备

国家卫健委《关于开展专科医师规范化培训制度试点的指导意见》（国卫科教发〔2015〕97 号）指出，建立健全构建专科医师规范化培训制度，对进一步完善我国医教协同体制﹑进一步提升医师培养体系发展水平﹑进一步提升临床治疗效果和质量均具有重要作用，对构建符合人民群众需求的医疗体系建设和实现健康中国的目标具备重大意义[1]。在《关于开展专科医师规范化培训制度试点的指导意见》的引导下，全国各大医学院校迅速投入临床医学人才培养体系的完善当中，不断深化探索意识，不断扩展医学专业培训开展方式，建立以岗位胜任力为导向的专科医师规范化培训体系，培养符合时代要求的高素质医学人才。

临床实践教学有多重开展方式，教学查房是其中的重要手段之一。通过教学查房，可以有效提高住院医师和专科医师的临床实践能力，因此在临床教学中被普遍运用[2-3]。与临床实践中“三级医师医疗查房”有别的是，教学查房以医学生和培训学员为讲解对象，侧重点在于教学目的和教学要求。基于此目的，在组织临床教学查房工作时，应根据教学大纲和培训大纲为基准，明确教学目标，让教学查房的教学特点得到充分体现，让教学查房对临床教学“提质增效”的功能得到充分发挥[2-4]。哈尔滨医科大学附属第一医院（以下简称哈医大一院）单病种教学查房模式自创立以来，在本科﹑研究生﹑住院医师教学中已经得到广泛的应用并取得了良好的教学效果。文章结合哈医大一院专科医师规范化培训试点基地教学团队的实践经验，介绍面向专科医师的三阶段式单病种教学查房（以下简称教学查房），与广大专培教师和学员们分享[4]。

1 教学查房的目的

教学查房的目的在于促进培训对象掌握本学科专业某单病种疾病的病因﹑临床表现﹑诊断及鉴别诊断﹑治疗﹑国内外研究进展；掌握患者病史采集方法﹑科学进行病患的体格检查工作﹑根据辅助检查指标进行分析诊断﹑医嘱﹑记录患者病程等临床工作基本规范与流程[2，5]；特别需要掌握病情演变分析﹑临床鉴别诊断﹑医患沟通技巧以及人文关怀理念。教学查房既能促进培训对象把专业知识转变成临床工作能力，又能提高其教学水平实现教学相长。

2 教学查房的目标

结合本学科专业某单病种的典型病例，通过以问题为引导（problem-based learning，PBL）﹑以病例为基础（case-based learning，CBL）的教学模式，结合“三基三严”进行启发式教学，进而促进专科医师把基本知识﹑基本理论转化为临床思维能力，把基本技能转化为临床诊疗实践能力[6-7]。

3 教学查房的准备

3.1 教学查房主持人（带教老师）的准备

（1）准备病例：紧密结合培训大纲和教学目标选择有意义的典型病例。典型病例特征需要具备病史典型性﹑症状与体征典型性﹑诊断解决明确以及预后稳定的本专业常见疾病或多发疾病。带教老师应事先沟通取得患者充分理解与积极配合。（2）准备教学：预先通知培训对象本次教学查房时间﹑地点﹑患者基本信息，以便学员事先熟悉病情和演变情况。（3）准备教案：有针对性的设计教学内容和教学方法，确定教学查房的重点和难点﹑课堂设计﹑课后作业以及拓展学习的参考文献等。（4）准备幻灯片：包括明确的教学目标﹑重点难点﹑英文关键词﹑辅助检查资料﹑六步法讨论要点﹑自测内容﹑新进展﹑参考书等。

3.2 培训对象（专科医师）的准备

（1）结合本次教学查房的病例复习相关的基本理论知识和基本操作技能。（2）查房前首先要充分查阅并掌握患者的各项检查结果以及相关资料，充分掌握患者病程中的各项信息，同时分析该患者在临床治疗及预后中可能存在的问题，做好相关准备工作。（3）准备血压计﹑体温表﹑叩诊锤﹑听诊器等器材[2]，（图1）。

图1 单病种教学查房的准备

4 教学查房的过程

4.1 第一阶段（时间5 min,地点示教室）

主持人向专科医师介绍此次教学查房目的﹑目标﹑重点难点和注意事项（包括医德医风﹑医学伦理学制度﹑知情同意﹑人文关怀和爱伤观念﹑医患沟通和团队合作等），激励专科医师树立生物-心理-社会医学模式和“大健康”理念﹑掌握多学科综合治疗（multi-disciplinary team，MDT）模式，不断提升专科医师的职业素养。

4.2 第二阶段（时间25～30 min,地点病房床旁）

本阶段重点是专科医师回顾汇报病史治疗﹑总结患者治疗现阶段进展和尚需解决的临床问题﹑概括重点专科体格检查﹑分析判读辅助检查资料，主持人（高级带教老师）和初级带教老师对重点和难点内容进行讲解和示教。此阶段是对学员临床操作技能和诊疗能力的重要培养和考核阶段，同时也是对医学伦理﹑医患沟通﹑团队合作﹑人文关怀等职业素养的重要培养和考核阶段。

4.3 第三阶段（时间25～35 min,地点示教室）

本阶段重点是专科医师经过归纳总结后对该单病种经典病例进行深入的病例分析和充分的讨论。为了更加充分地体现培训对象作为教学查房的主体，主持人通常以PBL 和CBL 相结合的教学法“穿针引线”，以专培学员之间自主互动式的形式展开病例讨论，主持人和带教老师尽量避免过多的干预，在必要时时候给予肯定﹑鼓励﹑引导﹑答疑等。此阶段是对学员临床思维能力和临床诊疗的“升华阶段”。在教学查房的最后总结阶段，主持人重申教学目的﹑重点难点﹑布置作业，同时介绍国内外研究进展以启发学员课后拓展学习（图2）。

图2 单病种教学查房的过程（三个阶段）

5 教学查房的基本要求

5.1 参加人员

包括教学查房主持人（级高级带教老师，应由副主任医师以上职称教师担任）1 名﹑初级带教老师（可由高年资主治医师担任）1 名﹑培训对象（专科医师医师）4～6 名﹑护理人员和观摩人员等，见图3。

图3 单病种教学查房参加人员示意图

5.2 注意事项

（1）教学查房的开展需紧密联系教学目的。（2）教学查房应以典型病例为中心进行教学中的分析讨论，带教老师可根据培训对象的情况拓展本专业有关新进展，但要注意避免成为“小讲课”，要引导学生尽可能多的参与讨论。（3）以问题为核心，结合“三基”对学生开展启发式教学，在实践教学和理论教学的结合下提升学生的临床思维能力[2，8-9]。（4）根据对单病种经典病例的分析，科学反映临床实际工作环境与要求，加深学生理解，同时，在此过程中，应格外注意理论联系实际，突出重点难点﹑条理清晰。在病床边要体现为患者解决问题，让患者乐于接受教学查房[2，8-9]。（5）积极融入双语教学，把本专业常用和重点的英文关键词传授给培训对象。（6）应充分调动专科医师主动参与查房的积极性，做好病史采集和体格检查工作，在教学查房过程中，带教老师应注意区别于见习带教和病例讨论[2，8-9]。

5.3 教学查房的周期

专科基地按培训大纲统一制定教学查房计划，基地教学主任和秘书每学期预先排定课程表，各三级学科依据亚专业每2 周开展一次教学查房，每次60 min。

5.4 教学组织管理

基地主任和教学副主任事先听取教学查房主持人准备情况简报，组织集体备课对新任带教老师给予指导[10]。教学查房与医疗查房时间错开，避免相互干扰影响质量[10]。各三级学科和亚专科科室在工作安排中应充分保证教学查房主持人﹑初级带教老师和专科医师参加教学查房，避免临时更改教学查房计划[10]。

5.5 保护性医疗制度

注意严格遵守医学伦理学准则，重视沟通技巧和谈话艺术，严格保护患者隐私，牢固树立爱伤观念。

5.6 医德医风和职业素养

要求带教老师和培训学员态度严谨﹑情绪饱满﹑仪表端庄，体现大健康和人文关怀理念﹑体现医德医风﹑体现专业素养，让学生感受到一名出色的医务工作者应有的风范[2，10]。

5.7 教学查房的环境

教学查房应选择宽敞明亮的病房进行，视患者病情决定是否允许陪护及探视家属进入。如因教学需要，还可以为患者安排单独病房用于观摩示教[2，10]。

6 教学查房的考核评价

专科基地的主任﹑副主任及教学管理人员常规对带教老师的教学质量进行综合评价，包括教学查房准备﹑教学目标要求﹑问诊查体指导示教﹑立德树人﹑病例分析讨论﹑教学方法手段﹑归纳总结和时间掌控的8 项核心指标。通过定期的考核评价提升教师的教学能力和水平，同时促进专科基地的师资教学水平实现规范化和同质化[11-13]，（表1）。

表1 三阶段式单病种教学查房考核评价表

综上所述，三阶段式单病种教学查房是以本学科专业单病种的典型病例为核心，通过，PBL联合CBL教学法，结合“三基三严”进行启发式教学，进而促进专科医师把基本知识﹑基本理论转化为临床思维能力，把基本技能转化为临床诊疗实践能力[14]。本文介绍了哈尔滨医科大学专科医师规范化培训基地创建和应用三阶段式单病种教学查房的经验体会，解读了教学查房的目的﹑目标﹑准备﹑过程﹑基本要求和考核评价[15-16]。一家之言，愿与国内兄弟单位的专家通道共同探讨交流，共同促进中国毕业后医学教育尤其是专科医师规范化培训工作的创新和发展。